HEMORRAGIA POSTPARTO Y
SITUACIONES DE EMERGENCIA EN EL
TERCER ESTADIO
Janice Anderson. M.D
Duncan Etches, M.D.
Doug Smith, M.D.
Traducido por: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
Adaptado: Dr. Miguel A. Soto Adame
CAAPS, NOGALES
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OBJETIVOS
• Enumerar las causas más importantes de
Hemorragia postparto.
• Describir los métodos para prevenir la HPP
• Describir el abordaje inicial para el
tratamiento de la HPP.
• Nemotecnia para causas especificas
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Epidemiología
• 18 % de los partos vaginales.
• 3% HPP severa
• Perdida sanguínea en cantidad suficiente para
producir una inestabilidad hemodinámica.
• Definición actualizada
(gpc 2019): > 500 ml postparto.
> 500 ml postcesarea.
• Complicaciones potencialmente serias para la madre.
• Causa frecuente de morbilidad y mortalidad materna
(25%). 3
FACTORES
DE
RIESGO 4
• Tercer estadio prolongado (>30 min
• Pre-eclampsia
ANTEPARTO • Gestación múltiple
• Antecedentes de hemorragia postparto
• Detención del descenso.
• Laceraciones: Cervical, vaginal y perineal.
• Episiotomía.
INTRAPARTO • Nuliparidad
• Parto asistido: fórceps, vacuum.
• Cesárea anterior
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PREVENCION
Hemoglobina ante parto
Episiotomía
Manejo activo del tercer estadio
Reevaluando los signos vitales y el flujo vaginal
Expectante
• Espere la separación (desprendimiento)
• Deje el cordón sin cortar.
• Alumbramiento de la placenta espontáneo.
• Oxitocina/succión después del alumbramiento de la
placenta
6
PREVENCION
13
60%
00
• 00
Aplique Oxitocina con el parto del hombro.
•
mu
5-10 u IM o IV e rt
• es del cordón.
Aplique Tracción controlada
a ñ m ate
• o
Maniobra de Brand Andrew
• Aplique Masaje Uterino rn
as
al
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Sistema Shock temprano Shock tardío
SNC Agitación Obnubilado
Cardiaco Taquicardia Falla cardiaca
Hipotensión Arritmias
ortostatica Hipotensión
Renal Oliguria Anuria
Respiratorio Taquipnea Taquipnea
Falla respiratoria
Hepatico Falla hepatica
Gastrointestinal Sangrado digestivo
Hematologico Anemia Coagulopatia
Metabolico Acidosis
Hipocalcemia
hipomagnasemia
OBJETIVOS
• Resucitación inicial y prevención de mas
hemorragia
• Diagnostico y monitorización de la hemorragia
• Rápido control de la hemorragia
• Oxigenación tisular, fluidoterapia e
hipotermia.
• Manejo de la hemorragia y de la coagulación.
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MANEJO
• FASE PRECOZ: Periodo en el que persiste el sangrado
• Control de la hemorragia
• Control de la hipotermia
• Reanimación hemodinamica estandar o permisiva
• Terapia transfusional.
• FASE TARDIA: Periodo desde que cede el sangrado
hasta que se restaura una adecuada perfusión tisular.
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LA REANIMACION AGRESIVA
INCREMENTA EL SANGRADO POR EFECTO
HIDRAULICO
• Aumento de la PA y Venosa
• Dilución del coagulo
• Dilución de los factores de coagulación
• Disminución de la viscosidad sanguínea.
• HIPOTERMINA
• COAGULOPATIA DISFUNCIONAL
• DISFUNCION PLAQUETARIA
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• Grado I: cristaloides
• Grado II: cristaloides
• Grado III: cristaloides + coloides + transfusión
• Grado IV: cristaloides + coloides + transfusion.
• Mantener Hb 7-9 gr/dl (Ht 25-30%)
• Plaquetas 75 000 (hemorragia microvascular)
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INSTITUIR
CABEZA (ABC)
EL ABC LLAME POR AYUDA
CHEQUE VIA AEREA
CHEQUE LA RESPIRACIÓN
ADMINSITRE OXIGENO
BRAZOS CHEQUE FC
CHEQUE PULSOS MANTENGA HORIZONTAL
APLIQUE 2 VIAS INTRAVENOSAS TOME TIEMPO DE LOS
TOME BH, GPO Y RH, CRUZAR 4-6 U.
INICIE RESUCITACION HIDRICA 2 LT ACONTECIEMIENTOS
CRISTALOIDES
FARMACOS: OXITOCICOS
CONSIDERE CIRUGIA
*Identificar La Causa e
Intensidad Hemorragia
*Restaurar Y Mantener *Evaluar La Respuesta
Perfusion Tisular, *Evitar La Progresion Del Daño
UTERO
*Corregir Edo. Acido MASAJE UTERINO
Base, CORDINE: 1; ayudante cabeza, Ayudante: 2,3
*T. Coagulacion brazos
VEJIGA LLENA O PALPABLE: evacuar con cateter
SI PERSISTE LA ATONIA: aplique compresión
bimanual
REVISE OTRAS CAUSAS (4Ts)
CIRUGIA OPORTUNA SI EL SANGRADO PERSISTE
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DIAGNOSTICO
1. Preparación
2. Reconocimiento
3. Respuesta rápida
4. Examen metódico de la causa
4Ts Causa especifica Frecuencia
relativa
Ton Atonia uterina 70%
o Laceraciones cervicales, vaginales, perineales;
Trauma hematomas pélvicos, inversión uterina, rotura 20%
uterina
Tejido Retención de tejido, placenta 10%
invasiva
Trombin Coagulopatias 1%
a
17
TONO
18
TONO: ATONIA UTERINA
• Causa más común de la HPP.
• Paso inicial = Masaje uterino bimanual y compresión.
Agentes oxitócicos
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TRAUMA
• Inversión uterina
• Rotura uterina
• Laceraciones vaginales o cervicales
• Hematomas
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INVERSION UTERINA
• Raro, pero importante reconocerlo
rápidamente.
• Sospecharlo si hay una pérdida
desproporcionada de sangre.
• Reponer el útero inmediatamente
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INVERSION UTERINA 0.05%
Rara.
Amenaza la vida.
Riesgo de hemorragia y sock
Implantación fundica
Atonía uterina
Debilidad congénita del útero.
Diagnostico clínico:
Masa azul grisácea que protruye.
Puede aun la placenta estar
retenida.
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Restitucion uterina
• Uso de SO4MG,
terbutalina o
Anestesia
Reflejo vagal:
• Bradicardia.
• Hipotensión.
• Atropina 0.5 mg IV y
soluciones.
• Uso de oxitocicos.
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RUPTURA UTERINA 0.6-0.7%
• Asociada a cirugía uterina previa.
• Sospechar si:
– Cambio repentino en el trazado de la frecuencia
cardíaca fetal.
– Sangrado vaginal
– Dolor abdominal
– Taquicardia materna
– Signos de shock fuera de proporción por pérdida
visible de sangre.
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Trauma al nacimiento
• Laceraciones cervicales o vaginales
• Hematomas vaginales
• Sangrado de cantidad variable.
• Hemostasia adecuada.
• Reparación de la laceración o desgarro.
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TEJIDO
• Retención de placenta
– No se produce alumbramiento dentro de los 30´.
– 3 % de los partos
27
Maniobr
a de
Brandt
28
Extracción
Manual
Usar tocoliticos
y anestesicos
Identificar Plano
de division
entre placenta
y utero.
Este alerta por
acretismo
29
Extracción Manual
Asegurar: 2 cateter EV,
soluciones, anestesia,
equipo quirurgico
Exploración digital del útero
Remoción de membranas y
fragmentos placentarios
retenidos.
Histerectomia de urgencia
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TEJIDO
Factores de riesgo para placenta invasiva
• Cesárea previa
• Ant. P. Previa Acretismo placentario
• Ant. Dilatación y curetaje • Acreta
• Edad materna avanzada • Incretra
• Multiparidad • Percreta
• Ant. Retenció n placenta previa
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Trombina
• Causas raras de CID
• No responde a medidas descritas
anteriormente.
• Mayoría de pacientes con CID son
identificadas previas al parto.
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Factores
• Purpura trombocitopenca idiopática
• Purpura trombotica trombocitopenica
• Enfermedad de Von Willebrand
• Hemofilia
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Condiciones Obstétricas
• Pre eclampsia severa.
• Abrupto placentario.
• Muerte fetal intrauterina.
• Embolia de líquido amniótico.
• Sepsis.
• Hemorragia severa.
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SOSPECHAR DE DEFECTOS DE LA
COAGULACION AL NO EXISTIR
RESPUESTA A TRATAMIENTOS
ESTABLECIDOS
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Manejo
• Mantener niveles de fibrinógeno > 100 mg/dl
(PFC incrementa fibrinógeno 10 mg/dl/unidad)
• Mantener recuento plaquetario > 50 000/ml
(1 paquete plaquetario incrementa 5000/unidad)
• Mantener Ht cerca 30%. (1 unidad= 3% Ht)
• Reducir TP y TTP
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LABORATORIO
• Plaquetas
• Tiempo de protrombina
• Tiempo parcial de tromboplastina
• Fibrinógeno
• Dímero D ( producto de degradación de la
fibrina)
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Manejo activo del 3er estadio del TP
*Aplicación de oxitocina al expulsar hombro anterior
60%
*Aplicación de tracción controlada del cordón
*Aplicación de masaje uterino posterior a expulsión de feto y placenta H
E
Perdida sanguinea >500 ml
HEMORRAGIA POSTPARTO M
O
Sangrado
importante
R
↓ Presión Arterial
↑ FC
R
A
RESUCITACIÓN
Masaje uterino bimanual.
2 grandes vias endovenosas
Explore tracto genital inferior
Inspeccione la placenta G
Oxigeno con mascarilla Observe formación del coagulo
Oxitocina 20 UI en 1000 ml SF
500 ml en 10 min. Monitoreo de FC, TA, uresis
Considere exploración uterina
CBC, gpo y Rh, pruebas cruzadas, tiempos de
I
Equipo listo coagulación.
A
4 T
TRAUMA
Sangrado del TROMBINA
TEJIDO
TONO
Utero flacido
tracto genital Placenta
No formación
de coagulo
O
Inversion retenida
uterina B
S
Carboprost 0.25 mg IM Sutura de laceraciones Remosión manual Reemplaze
Misoprostol 1000 mcg PR Drenaje de hematoma > 3 cm Curetaje factores de coagulacion T
Metilergonovina 0.2 mg im Reposición de inversion uterina Metrotexate Plasma fresco congelado
Factor VIIa
Transfusión de plaquetas
E
Perdida sanguinea > 1000-1500
T
ml
Hemorragia masiva
R
I
Transfundir PG, plaquetas, factores de coagulación
Soporte TA con vasopresores
C
UCIA-anestesia-hematologia, cirugia
Empaquetamiento uterino, taponamiento
A
Embolización vascular, ligadura, sutura compresiva
histerectomia
Perdida sanguinea
>500 ml
HEMORRAGIA
POSTPARTO
Sangrado
Masaje uterino bimanual. importante Explore tracto genital inferior
Oxitocina 20 UI en 1000 ml SF ↓ TA, ↑ FC Inspeccione la placenta
Observe formación del coagulo
500 ml en 10 min.
Considere exploración uterina
CBC, gpo y Rh, pruebas cruzadas,
tiempos de coagulación.
RESUCITACIÓN
2 grandes vias endovenosas
Oxigeno con mascarilla
Monitoreo de FC, TA, uresis
Equipo listo
4 T
¿Cuánto Tiempo Tenemos?
Se estima que si no se da tratamiento se producen
muertes en promedio en...
Causada por hemorragia pos MINUTOS
parto
12 horas
Causada por hemorragia pre
parto 2 días
Causada por parto Obstruido 6 días
Causada por infección
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RESUMEN DE LA HPP
• Impredecible – Esté preparado
• La Atonía uterina es la causa principal
• Recuerde: 4 Ts:
– Tono, Trauma, Tejido, Trombina.
• Considere el manejo activo en el tercer
estadio.
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