Encelomielitis
Klgo. Fabiola Otarola Torres
La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD)
es una enfermedad inflamatorio-
desmielinizante del sistema nervioso central
(SNC), mediada inmunológicamente, que
usualmente sigue a una infección o vacunación.
Servicio de Neurología Pediátrica. Hospital Luis Calvo Mackenna.
Santiago de Chile, Chile. REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S75-S82
Afecta principalmente a la sustancia blanca
subcortical del tronco cerebral y de la médula
espinal.
Se presenta más frecuentemente en niños y
adultos jóvenes, y se estima que constituye
un tercio de todos los casos diagnosticados
como encefalitis en Estados Unidos.
Clínicamente, se expresa por un cuadro
neurológico polisintomático de curso
típicamente monofásico.
El primer episodio de EMAD difícilmente se
diferencia de la esclerosis múltiple (EM),
especialmente en los adolescentes, edad en la
cual es más frecuente la EM
Sólo la evolución del cuadro ayuda a dilucidar
el diagnóstico. Si se observan recidivas, el
diagnóstico de EMAD es aún más difícil de
sustentar.
La mortalidad en niños, que alcanzaba el 25%
hace tres décadas, ahora es inferior al 10%
Por eso es fundamental establecer los
elementos clave que permitan diferenciar
ambas entidades con la mayor certeza
posible, por la disímil evolución de ambas
enfermedades.
El pronóstico de EMAD es generalmente
favorable, y la mejoría se produce tras
tratamiento esteroidal, e incluso
espontáneamente en más del 75% de los
casos.
EPIDEMIOLOGÍA
Aunque infrecuente, la EMAD constituye la
causa más común de afección de sustancia
blanca en el niño.
La incidencia es tres veces mayor en edad
prepuberal. Leake et al., establecieron una
incidencia de l 0,4/100.000 por año,
cuadruplicada en los últimos años de su
estudio (1998-2000) debido, probablemente,
al uso más extendido de la resonancia
magnética (RM)
La proporción hombre : mujer es de 1,3:1, y
es más frecuente en la raza blanca que en la
raza negra (6:1).
Se presenta generalmente en invierno o en
primavera.
ETIOPATOGENIA
Cerca del 75% de los niños con EMAD tiene
antecedente de cuadro febril previo, pero el
porcentaje de confirmación del agente
(generalmente viral) asociado a EMAD es
bajo, y usualmente no supera el 17-24%.
Existe un riesgo diferente de presentar
EMAD según el tipo de virus asociado a la
enfermedad.
El virus del sarampión es el principal agente
relacionado y responsable de los casos más
graves, con mortalidad del 30% en la época
de preinmunización
La probabilidad de presentar EMAD es de
1:1.000 para el virus del sarampión.
En cambio, es mucho más baja después de
una infección por virus de la varicela y de la
rubéola: 1:10.000 y 1:20.000,
respectivamente
Otros virus asociados a EMAD son herpes
simple I y II, gripe, Epstein-Barr, herpes
humano tipo 6, citomegalovirus, parotiditis,
Coxsackie B y hepatitis A.
Entre los agentes no virales o bacterianos
asociados a EMAD están Borrelia,
Mycoplasma pneumoniae, estreptococo β-
hemolítico y Campylobacter gastrointestinal
Se han descrito múltiples casos asociados a
inmunizaciones.
De hecho, los primeros casos descritos se
relacionaron con la vacuna antirrábica
(Semple). En la actualidad, la EMAD se asocia
principalmente con las vacunas
antisarampión (1-2/1.000.000), gripe,
parotiditis y pertussis. Hay una descripción
aislada de EMAD asociada a la vacuna de la
polio.
La patogenia de la EMAD, según estudios
realizados en modelos animales, ha mostrado
ser mixta.
Se suman mecanismos inflamatorios y
respuesta autoinmunitaria secundaria que
contribuyen a la destrucción de la mielina, lo
que determina la desmielinización del SNC en
la EMAD.
Se ha postulado que un antígeno común
compartido por el agente infeccioso y un
epítope de la mielina desencadena la
respuesta autoinmunitaria.
Este fenómeno se denomina comúnmente
‘mimetismo molecular’.
En la generación de la cascada
autoinmunitaria, que culmina con la
destrucción de la mielina del SNC, participan
linfocitos T del tipo CD4+ y CD8+,que
producen respuesta autoinmunitaria a
antígenos de la mielina,como la proteína
básica de la mielina (PBM), la
proteínaproteolipídica y la glicoproteína de la
mielina del oligodendrocito.
Diversos estudios han implicado también a los
linfocitos B en la respuesta inmunitaria en EMAD
a través de anticuerpos antigangliósidos (GM1).
La histología de la EMAD muestra áreas de
inflamación y desmielinización perivenosas, con
infiltración de monocitos, neutrófilos y
macrófagos, cargados de lípidos.
En estadio tardío se observan hiperplasia
astrocítica y gliosis
Manifestaciones Clinicas
Existen varios hechos de la historia clínica y del
examen neurológico que orientan al diagnóstico de
EMAD.
En primer lugar, el antecedente de infección o
vacunación de 2 a 30 días antes de la aparición de
los signos clínicos, que justifica la denominación de
EMAD como enfermedad post o parainfecciosa .
Sin embargo, un porcentaje significativo de casos
(10-15%) no tiene antecedente de infección previa .
Los signos iniciales son sistémicos:
Fiebre
Cefalea
Mialgias
Nauseas y vómitos,
Afectación del estado general
A continuación, se observan signos y
síntomas neurológicos muy diversos,
generalmente polisintomáticos o multifocales,
que involucran a las vías motoras (piramidal,
extrapiramidal, cerebelosa) y sensitivas, y a
las funciones del tronco cerebral.
Destacan:
Ataxia
Parestesias,
Hemi o cuadriparesia, espasticidad, afasia,
disartria,
Disfagia, oftalmoparesia, signos meníngeos,
crisis convulsivas,
neuritis óptica
Casos más graves, estupor, coma y trastornos
respiratorios.
El fallo del control esfinteriano y la detección
de nivel sensitivo aparecen cuando hay
afectación medular (mielitis).
La afectación periférica (radiculoneuritis) es
rara y debe diferenciarse del síndrome de
Guillain-Barré (SGB) por la presencia
concomitante de sintomatología de afectación
del SNC
Tenembaum et al, en la serie pediátrica más
grande publicada hasta la fecha (84
pacientes), describen un promedio de edad de
5 años, con predominio masculino, y destacan
como signos predominantes la hemiparesia
(76%), la afectación de las vías largas (85%) y
los cambios del estado mental (69%).
En nuestra casuística de 42 niños,
diagnosticados en el período 1994-2005 en el
Hospital Luis Calvo Mackenna y en la Clínica
Alemana de Santiago, observamos
predominio masculino de 1,3:1 (M/F =
24/18), y edades entre 1 y 14 años, con una
media de 6,9 años.
El 70% de los niños tuvo un cuadro febril
previo, pero sólo en el 29% se logró
determinar el agente infeccioso asociado:
varicela, Mycoplasma, virus herpes simple,
enterovirus .
La sintomatología clínica predominante fue motora:
Síndrome piramidal (82%),
Cuadriparesia hipotónica (68%),
Afección de pares craneales (64%)
Ataxia (38%).
La afectación de la conciencia fue un signo
neurológico inicial en el 50% de los niños y
persistió en el 13% (casos más graves). El 10% (4
niños) requirió ventilación mecánica durante 1-5
días.
Neuroimágenes
Entre todos los estudios que ayudan al diagnóstico
de EMAD, el más importante es la neuroimagen.
La tomografía axial computarizada (TAC) cerebral
permite determinar la presencia de lesiones
hipodensas en parénquima cerebral y cerebeloso,
particularmente cuando las lesiones son grandes.
Sin embargo, si las lesiones son más pequeñas o
se ubican en el tronco cerebral y en la médula
espinal, lo cual es bastante frecuente, la TAC
fracasa en la detección de las zonas afectadas
Por eso, el examen de elección para ubicar
áreas de desmielinización del SNC es la RM
cerebral.
Hallazgos de laboratorio y electrofisiológicos
Los estudios de laboratorio en EMAD muestran
frecuentemente elevación de marcadores
inflamatorios (leucocitosis, aumento de velocidad
de sedimentación de eritrocitos) y linfopenia.
El estudio de LCR puede ser normal, o mostrar
alteraciones inespecíficas en el 20-80% de los
casos (elevación de proteínas y/o linforragia).
Uno de los hallazgos que mejor discrimina entre
EMAD y EM es la presencia de síntesis intratecal
de bandas oligoclonales de IgG, que no se
observan en el suero.
Finalmente, los estudios electrofisiológicos
ayudan al diagnóstico de EMAD. La velocidad
de conducción nerviosa puede determinar un
compromiso del sistema nervioso periférico,
ocasionalmente presente en EMAD pero no
en EM
DIAGNÓSTICO
No hay marcadores que permitan confirmar
el diagnóstico de EMAD.
Sin embargo, existen elementos clínicos y
paraclínicos que apoyan sólidamente el
diagnóstico, y que se pueden resumir en
cuatro puntos clave (claves diagnósticas):
Antecedente de cuadro infeccioso o vacunación
2-30 días antes de inicio del cuadro neurológico
en un niño previamente sano .
Sintomatología neurológica multifocal o
polisintomática, que afecta simultáneamente a
varias vías (piramidal, extrapiramidal,
cerebelosa, sensitiva periférica) y a varias áreas
de sustancia gris: corteza cerebral (tálamos,
ganglios basales y núcleos del tronco cerebral).
Lesiones desmielinizantes multifocales en la
sustancia blanca subcortical, núcleos basales,
tronco cerebral y/o médula espinal,
detectadas en la RM.
Ausencia de bandas oligoclonales de IgG en
el LCR .
Además, el curso monofásico del cuadro es
muy importante para ratificar el diagnóstico
de EMAD, pero esto requiere un seguimiento
prolongado para confirmarlo, lo que enfatiza
que el diagnóstico definitivo es retrospectivo
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de EMAD es amplio, pero
los cuadros que deben plantearse en primer lugar
son la encefalitis y la EM.
Otros cuadros a considerar son: vasculitis del SNC,
leucoencefalopatía multifocal progresiva,
neurosarcoidosis, panencefalitis esclerosante
subaguda, leucodistrofias, encefalopatía
mitocondrial, leucoencefalopatías secundarias a
quimioterapia o radioterapia, y mielinólisis osmótica
Una vez descartada la etiología infecciosa, es
primordial tratar de definir los elementos
clínicos y paraclínicos que permiten apoyar el
diagnóstico de EMAD, diferenciándola de la
EM
TRATAMIENTO
Todas las series publicadas de EMAD
describen buena respuesta terapéutica a los
corticoides en dosis altas .
Sin embargo, no hay estudios controlados que
permitan asegurar el papel decisivo de los
corticoides en la mejoría de los pacientes .
Además, hay varias comunicaciones de
remisión espontánea en casos de EMAD
La gran mayoría de los autores coincide en
que el tratamiento de elección es la
metilprednisolona en dosis de 20-30
mg/kg/día (y de 1 g/día en los niños de más de
30 kg) durante 3 a 5 días, seguido de un
período de 1 a 6 semanas de tratamiento con
prednisona oral.
En los casos más graves o de diagnóstico
tardío, se acepta prolongar el tratamiento
endovenoso hasta completar dos semanas
Generalmente, la mejoría se evidencia a las
24-48 horas del inicio de la terapia esteroidal.
Actualmente, la metilprednisolona es el
tratamiento de elección, y la inmunoglobulina
es la terapia de segunda línea cuando los
corticoides no responden o están
contraindicados.
PRONÓSTICO
La EMAD generalmente tiene buen
pronóstico en el niño. Esto es algo señalado
en todas las series clínicas, con un porcentaje
bajo, aunque significativo, de secuelas.
La EMAD presenta curso monofásico en la
mayoría de los casos, pero existen pacientes
con una o más recidivas, lo que permite
distinguir formas bifásicas y multifásicas
Característicamente, las recidivas en la
EMAD ocurren antes de los seis meses,
afectan a los mismos territorios que en el
primer episodio y no se repiten.
Sin embargo, hay numerosas
comunicaciones que describen recidivas en
diferentes áreas del SNC y que ocurren uno,
dos e incluso varios años después del primer
episodio
Respecto a los factores que pueden
determinar mayor riesgo de recidivas,
destacan no tratar a los niños con aparente
buena evolución o no administrar corticoides
orales de cuatro a seis semanas después del
tratamiento intravenoso .
Estudio registró que el 9,5% de una serie infantil de
EMAD evolucionó a esclerosis múltiple.
Otro estudio reciente mostró un 29% de evolución
a EM en un período de tres años, pero los autores
definieron las recidivas como confirmación o
sinónimo de esclerosis múltiple.
Las recidivas tempranas, de cuatro a ocho semanas
después del primer episodio, se consideran
recaídas del mismo evento, y apoyan sólidamente el
diagnóstico de EMAD en detrimento de EM.
Las secuelas se producen en alrededor del 20% de
los casos, pero el porcentaje de discapacidad
grave (cuatro o más según la escala de Kurtzke)
es bajo.
En general, las secuelas son motoras, pero hay un
estudio reciente que describe alteraciones
emocionales- conductuales y cognitivas
significativas .
La mortalidad actual es muy baja, y en las últimas
series casi no se registra
