PANCREATITIS AGUDA

JAVIERA SUÁREZ ESPINOSA

BECADA CIRUGÍA ADULTO
USACH - HFBC
TEMAS A TRATAR

 Introducción / Definición
 Etiología
 Fisiopatología
 Diagnóstico: Clínica, laboratorio e imágenes
 Clasificación
 Escalas de diagnóstico
 Tratamiento
 Complicaciones: Pancreatitis aguda grave – Complicaciones locales
 Tratamientos: Percutáneo, endoscópico, quirúrgico
 Conclusiones
INTRODUCCIÓN

 Significativa morbimortalidad a pesar de guías actuales, estudios y tratamiento.

 Es un cuadro inflamatorio del parénquima glandular del páncreas que lleva a lesión o
destrucción de la glándula.
 Mortalidad global 1-5%.
 10-20% evoluciona con necrosis. Mortalidad 20-30%.
 Patología de manejo multidisciplinario.
ETIOLOGÍA
 FISIOPATOLOGÍA

Silva-Vaz P, Abrantes AM, Castelo-Branco M,

Gouveia A, Botelho MF, Tralhão JG. Multifactorial
Scores and Biomarkers of Prognosis of Acute
Pancreatitis: Applications to Research and Practice.
Int J Mol Sci. 2020 Jan 4;21(1):338. doi:
 DIAGNÓSTICO: ATLANTA 2012

Diagnóstico de pancreatitis aguda (2 de los

siguientes)
• Clínica: Dolor abdominal
• Laboratorio: Actividad de la lipasa sérica (o amilasa) al
menos 3 veces mayor que el límite superior de lo normal
• Imagen: Hallazgos característicos de pancreatitis aguda
en tomografía computarizada o resonancia magnética

Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, Marshall J, Friedrich JO, Nathens A, Coburn N, May GR, Pearsall E, McLeod RS. Clinical practice guideline: management of acute
pancreatitis. Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40. doi: 10.1503/cjs.015015. PMID: 27007094; PMCID: PMC4814287.
 DIAGNÓSTICO

Clínica Dolor abdominal epigástrico irradiado en faja asociado a vómitos

Laboratori Lipasa 3 veces sobre el límite superior normal (S 100% 1er día y 82% 3er día)

o
Ecografía (estudio Colelitiasis-VB). Limitación en visualización pancreática
Imágenes CRM en caso de elevación enzimas hepáticas
TC: Diagnósticos diferenciales, sospecha complicaciones locales (utilidad en 48 a
72 hrs de síntomas)

Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, Marshall J, Friedrich JO, Nathens A, Coburn N, May GR, Pearsall E, McLeod RS. Clinical practice guideline: management of acute
pancreatitis. Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40. doi: 10.1503/cjs.015015. PMID: 27007094; PMCID: PMC4814287.
 CLASIFICACIÓN

Pancreatitis
Pancreatitis aguda Pancreatitis
aguda leve moderadament aguda grave
e grave
Insuficiencia
orgánica que se
Sin falla orgánica, resuelve en 48 h y/o Insuficiencia
complicaciones complicaciones orgánica persistente
locales o sistémicas locales o sistémicas > 48 h
sin falla orgánica
persistente

Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, Marshall J, Friedrich JO, Nathens A, Coburn N, May GR, Pearsall E, McLeod RS. Clinical practice guideline: management of acute
pancreatitis. Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40. doi: 10.1503/cjs.015015. PMID: 27007094; PMCID: PMC4814287.
 CLASIFICACIÓN

Inflamación aguda del

parénquima pancreático y
Pancreatitis aguda
los tejidos peripancreáticos,
edematosa intersticial
pero sin necrosis tisular
reconocible

Inflamación asociada a
necrosis del parénquima
pancreático y/o necrosis
peripancreática
Pancreatitis aguda
necrotizante

5-10% de casos

Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, Marshall J, Friedrich JO, Nathens A, Coburn N, May GR, Pearsall E, McLeod RS. Clinical practice guideline: management of acute
pancreatitis. Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40. doi: 10.1503/cjs.015015. PMID: 27007094; PMCID: PMC4814287.
 EVALUACIÓN GRAVEDAD

 PCR /mayor a 150 mg/dl o aumento en las 72 hrs predictor de peor curso clínico
 APACHE II (Ingreso y por 72 hrs). Mayor a 8 es predictor de peor curso clínico
 Signos de insuficiencia orgánica persístete en las primeras 48 hrs

Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, Marshall J, Friedrich JO, Nathens A, Coburn N, May GR, Pearsall E, McLeod RS. Clinical practice guideline: management of acute
pancreatitis. Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40. doi: 10.1503/cjs.015015. PMID: 27007094; PMCID: PMC4814287.
ESCALAS CLASIFICACIÓN
ESCALAS CLASIFICACIÓN

Sabiston. Tratado de cirugía, Capítulo 55, 1520-1555

 TRATAMIENTO

Volemizar (S Ringer Lactato)

Analgesia (Multimodal, AINE/paracetamol)

Alimentación: Precoz si es leve o enteral sobre parenteral en grave

ATB: No se recomienda ATB. En casos de necrosis >30% profilaxis por no más de 14 días.

Manejo en unidad monitorizada: Apache >8, PCR >150 o disfuncion orgánica (PAFI <300, PAS
<90, uso de DVA, Hemoconcentración grave, entre otros)

Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, Marshall J, Friedrich JO, Nathens A, Coburn N, May GR, Pearsall E, McLeod RS. Clinical practice guideline: management of acute
pancreatitis. Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40. doi: 10.1503/cjs.015015. PMID: 27007094; PMCID: PMC4814287.
Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, Marshall J, Friedrich JO, Nathens A, Coburn N, May GR, Pearsall E, McLeod RS. Clinical practice guideline: management of acute
pancreatitis. Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40. doi: 10.1503/cjs.015015. PMID: 27007094; PMCID: PMC4814287.
 COLELITIASIS

 Considerar ERCP precoz (24 a 48 hrs). Considerar drenaje transhepático percutáneo como
alternativa.
 Colecistectomía en casos leves, retrasar en casos graves

Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, Marshall J, Friedrich JO, Nathens A, Coburn N, May GR, Pearsall E, McLeod RS. Clinical practice guideline: management of acute
pancreatitis. Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40. doi: 10.1503/cjs.015015. PMID: 27007094; PMCID: PMC4814287.
 COMPLICACIONES

 Insuficiencia orgánica y complicaciones sistémicas de la pancreatitis aguda

 Respiratorio: Pa O 2 /FiO 2 ≤ 300
 Cardiovascular: presión arterial sistólica < 90 mm Hg (sin apoyo inotrópico), que no
responde a los líquidos o pH < 7,3
 Renal: creatinina sérica ≥ 170 μmol/L

Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, Marshall J, Friedrich JO, Nathens A, Coburn N, May GR, Pearsall E, McLeod RS. Clinical practice guideline: management of acute
pancreatitis. Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40. doi: 10.1503/cjs.015015. PMID: 27007094; PMCID: PMC4814287.
 PANCREATITIS AGUDA GRAVE

 Asociación altaa
morbilidad y
mortalidad por
desarrollo de necrosis
pancreática, infección
posterior y FOM
 Mortalidad desde el
10 al 85%
 Desarrollo de
enfoques
mínimamente
invasivos.

Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications. World J Gastroenterol. 2014 Oct 14;20(38):13879-92. doi: 10.3748/wjg.v20.i38.13879. PMID:
25320523; PMCID: PMC4194569.
 COMPLICACIONES LOCALES

 Estudio imagen en caso de sospecha (Leucocitosis, fiebre, intolerancia oral, cambio de

estado HD)
 Colecciones peri pancreáticas evitar PAFF por riesgo infección
 Sospecha de necrosis infectada (colecciones necróticas agudas o necrosis pancreática
amurallada)
 Necrosis estéril: No quirúrgico
 ATB empírico, buena penetración de imipenem y ertapenem, moxifloxacino : Necrosis
infectada, o gas intra colección
 Necrosis amurallada: Drenaje guiado por imágenes o resolución quirúrgica. Mortalidad de
hasta 100% asociado a falla orgánica no tratada quirúrgicamente. Tto qx mortalidad 10 a
30%. Realizar después de 3er o 4ta semana para demarcar el tejido viable vs necrosis.

Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, Marshall J, Friedrich JO, Nathens A, Coburn N, May GR, Pearsall E, McLeod RS. Clinical practice guideline: management of acute
pancreatitis. Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40. doi: 10.1503/cjs.015015. PMID: 27007094; PMCID: PMC4814287.
American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis. Baron, Todd H. et al. Gastroenterology, Volume 158, Issue 1, 67 - 75.e1
 COMPLICACIONES LOCALES: PANCREATITIS EDEMATOSA
INTERSTICIAL

<4 semanas
Colecciones agudas
de líquido
peripancreático
(APFC)
Manejo conservador

Foster BR, Jensen KK, Bakis G, Shaaban AM, Coakley FV. Revised Atlanta Classification for Acute Pancreatitis: A Pictorial Essay. Radiographics. 2016 May-Jun;36(3):675-87.
doi: 10.1148/rg.2016150097. Erratum in: Radiographics. 2019 May-Jun;39(3):912. PMID: 27163588.
 COMPLICACIONES LOCALES: PANCREATITIS EDEMATOSA
INTERSTICIAL
>4 semanas

Pared no epitelizada

Pseudoquistes
<10% de casos
pancreáticos

Mayoría manejo
conservador

Qx: Sintomático,
crecimiento o
sospecha infección

Foster BR, Jensen KK, Bakis G, Shaaban AM, Coakley FV. Revised Atlanta Classification for Acute Pancreatitis: A Pictorial Essay. Radiographics. 2016 May-Jun;36(3):675-87.
doi: 10.1148/rg.2016150097. Erratum in: Radiographics. 2019 May-Jun;39(3):912. PMID: 27163588.
 COMPLICACIONES LOCALES: PANCREATITIS AGUDA
NECROTIZANTE

Colecciones
necróticas agudas <4 semanas
(ANC)

Necrosis
pancreática >4 semanas
amurallada (WON)

Foster BR, Jensen KK, Bakis G, Shaaban AM, Coakley FV. Revised Atlanta Classification for Acute Pancreatitis: A Pictorial Essay. Radiographics. 2016 May-Jun;36(3):675-87.
doi: 10.1148/rg.2016150097. Erratum in: Radiographics. 2019 May-Jun;39(3):912. PMID: 27163588.
Foster BR, Jensen KK, Bakis G, Shaaban AM, Coakley FV. Revised Atlanta Classification for Acute Pancreatitis: A Pictorial Essay. Radiographics. 2016 May-Jun;36(3):675-87.
doi: 10.1148/rg.2016150097. Erratum in: Radiographics. 2019 May-Jun;39(3):912. PMID: 27163588.
Foster BR, Jensen KK, Bakis G, Shaaban AM, Coakley FV. Revised Atlanta Classification for Acute Pancreatitis: A Pictorial Essay. Radiographics. 2016 May-Jun;36(3):675-87.
doi: 10.1148/rg.2016150097. Erratum in: Radiographics. 2019 May-Jun;39(3):912. PMID: 27163588.
1.American Gastroenterological Association Clinical Practice Update:
Management of Pancreatic Necrosis. Baron, Todd H. et al. Gastroenterology,
Volume 158, Issue 1, 67 - 75.e1
Yasuda, I. y Takahashi, K. (2021), Manejo endoscópico de la necrosis pancreática amurallada. Endoscopia Digestiva, 33: 335-341. https://doi.org/10.1111/den.13699
 TRATAMIENTO PERCUTÁNEO

 Modalidad de tratamiento único o

combinado
 Utilizado en caso de no ser posible o no
estar disponible drenaje endoscópico
 Uso de catéter de 8 a 24 fr
 Útil como puerta de entrada para otros
métodos mínimamente invasivos
 Desventaja: Fístulas pancreatocutáneas
(>30%)

Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications. World J Gastroenterol. 2014 Oct 14;20(38):13879-92. doi: 10.3748/wjg.v20.i38.13879. PMID:
25320523; PMCID: PMC4194569.
 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
 Permite desbridamiento
y lavado mecánico.
 Vía transgástrica o
transduodenal (cabeza
de páncreas)
 Uso de stent plásticos y
metálicos
 Ventajas: Evita fistulas
 Limitaciones: Múltiples
procedimientos bajo
sedación o anestesia

-Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications. World J Gastroenterol. 2014 Oct 14;20(38):13879-92. doi: 10.3748/wjg.v20.i38.13879. PMID:
25320523; PMCID: PMC4194569.
-Easler JJ. The role of endoscopic therapy in the minimally invasive management of pancreatic necrosis. Korean J Intern Med. 2021 Jan;36(1):32-44. doi:
 PROCEDIMIENTOS MÍNIMAMENTE INVASIVOS

 VARD: Desbridamiento
retroperitoneal video asistido
 Incisión subcostal de 5 cms con
catéter percutáneo para
desbridamiento superficial y
luego con video
 Endoscopio: Laparoscopio,
nefroscopio
 Vía acceso. Retroperitoneal,
transeperitoneal

Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications. World J Gastroenterol. 2014 Oct 14;20(38):13879-92. doi: 10.3748/wjg.v20.i38.13879. PMID:
25320523; PMCID: PMC4194569.
 NECROSECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

 Resolución tardía > temprana

 Demarcación necrosis

Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications. World J Gastroenterol. 2014 Oct 14;20(38):13879-92. doi: 10.3748/wjg.v20.i38.13879. PMID:
25320523; PMCID: PMC4194569.
 NECROSECTOMÍA QUIRÚRGICA

 Falla de intervenciones mínimamente invasivas (sepsis no

controlada).
 Colección no accesible por vía percutánea/endoscópica.
 Colección multifocal y extensa sintomática.
 Colección persistente luego de intervención percutánea o
endoscópica.
 Síndrome compartimental abdominal

Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications. World J Gastroenterol. 2014 Oct 14;20(38):13879-92. doi: 10.3748/wjg.v20.i38.13879. PMID:
25320523; PMCID: PMC4194569.
CONCLUSIONES

 Patología con disminución de morbimortalidad según manejo

 Pilares de tratamiento generales para estadios
 Importancia de estudio a tiempo correcto
 Manejo quirúrgico de complicaciones con prioridad mínimamente invasivo