Diabetes Mellitus
CIE-10: E14.9 Diabetes mellitus no especificada sin mención de complicaciones.
Definición.
La diabetes mellitus (DM), se define como un trastorno metabólico heterogéneo
caracterizado por la presencia de hiperglucemia debido al deterioro de la secreción
de insulina, la acción defectuosa de la insulina o ambas. La hiperglucemia crónica se
asocia con complicaciones micro vasculares relativamente específicas que afectan
ojos, riñones y nervios, así como con un mayor riesgo de enfermedad cardio-cerebro-
vascular, entre otros (Punthakee Z, 2018).
Introducción.
Las personas con diabetes, tienen riesgos de muerte y eventos cardiovasculares 2 a
4 veces mayores que la población general
Este grupo en específico, se encuentra en riesgo de desarrollar síndromes
geriátricos como: polifarmacia, depresión, deterioro cognoscitivo, trastornos del
sueño, incontinencia urinaria, fragilidad, síndrome de caídas, privación sensorial y
síndrome doloroso crónico; condiciones que pueden afectar las habilidades de
autocontrol, incremento del riesgo de interacciones farmacológicas, mayor riesgo de
hipoglucemia y condiciones que deterioran la evolución de la enfermedad,
situaciones que no se presentan de manera habitual en el adulto joven (Kirkman M,
2012).
Clasificación.
Clasificación internacional de este padecimiento (ADA, 2020):
1.- Diabetes tipo 1 (DM1): debido a la destrucción autoinmunitaria de las células B,
que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina.
2.- Diabetes tipo 2 (DM2): debido a una pérdida progresiva de la secreción de
insulina de células B con frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina).
3.- Diabetes mellitus gestacional (DMG): diabetes diagnosticada en el segundo o
tercer trimestre del embarazo que no era claramente una diabetes evidente antes de
la gestación.
4. -Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo: síndromes de
diabetes monogénica (como diabetes neonatal y diabetes de los jóvenes de inicio en
la madurez [MODY]), enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y
pancreatitis) y medicamentos, diabetes inducida por sustancias químicas (como el
uso de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante
de órganos).
Clasificación.
Clasificación internacional de este padecimiento (ADA, 2020):
• Prediabetes: es el término utilizado para individuos cuyos niveles de glucosa no
cumplen con los criterios para diabetes, pero son demasiado altos para ser
considerados normales (ADA, 2020). Se define como el estado de riesgo individual
para desarrollar diabetes o sus complicaciones. Se determina mediante cualquiera
de los siguientes criterios:
• Determinación de glucosa plasmática en ayunas alterada con valores entre 100-
125 mg/dL. (EASD, 2013), (ADA, 2020).
• Resultado en prueba de tolerancia a la glucosa con valores entre: 140-199 mg/dL.
• Determinación de prueba hemoglobina glucosilada (HbA1c) con valores entre
5.7%- 6.4% (para determinación en adultos si se desconoce la precisión de la
determinación de la HbA1c y no para uso en sospecha de diabetes tipo 1
(Punthakee Z, 2018).
Factores de Riesgo
• Ser mayor de 40 años.
• Tener un pariente de primer grado con diabetes tipo 2.
• Etnia afroamericana, hispana, asiática, isleña del pacífico o nativa americana.
• Antecedentes de diabetes gestacional o productos macrosómicos.
• Antecedente de síndrome de ovario poliquístico.
• Padecer sobrepeso, especialmente obesidad abdominal.
• Padecer enfermedad cardiovascular, hipertensión, dislipidemia u otras
características del síndrome metabólico.
• Uso crónico de glucocorticoides, diuréticos de tipo tiazidas y antipsicóticos
atípicos.
Para los grupos de 60 a 69 años se observó una prevalencia ligeramente mayor en
mujeres que en hombres (26.3 y 24.1%, respectivamente) que se acentuó en el
grupo de 70 a 79 años (27.4 y 21.5%, respectivamente) (ENSANUT 2012).
En el Instituto Mexicano del Seguro Social, las dos principales causas de defunción
entre los derechohabientes en 2015 fueron las enfermedades cardiovasculares y
circulatorias, con una tasa de 1.4 por 1,000 derechohabientes, seguida de diabetes
mellitus con una tasa de 1.0 por 1,000 derechohabientes (González León M, 2015).
Pesquisa.
Se recomienda al menos una vez al año, un monitoreo en busca del desarrollo de
diabetes tipo 2 en la persona mayor con prediabetes y/o los siguientes factores de
riesgo:
• Tener un familiar de primer grado con diabetes tipo 2.
• Raza/etnia de alto riesgo (latinos, afroamericanos, nativos norte americanos,
isleños del pacifico).
• Tener sobrepeso (especialmente obesidad abdominal).
• Antecedentes de hipertensión (presión arterial mayor a 140/90 mmHg o en
tratamiento para hipertensión).
• Antecedente de enfermedad cardiovascular.
• Antecedentes de dislipidemia.
• Tener antecedente de diabetes gestacional.
• Presenten condiciones asociadas con resistencia a la insulina (acantosis nigricans,
obesidad).
• Uso crónico de fármacos antipsicóticos atípicos, glucocorticoides y diuréticos
tiazídicos.
• Tabaquismo.
• Ser sedentario.
Pesquisa.
Se recomienda el seguimiento anual con control bioquímico de glucosa
(determinación de glucosa en ayuno, HbA1C o prueba de tolerancia a la glucosa) en
aquellos adultos mayores que aún no han desarrollado diabetes pero que presenten
las siguientes alteraciones:
• Prueba de Riesgo de Diabetes de la ADA mayor a 5 puntos
• Glucosa en ayuno alterada entre 110-125mg/dL
• Determinación de HbA1c con resultado entre 6.0-6.4%.
Diagnostico.
Se debe considerar que, en personas adultas mayores, la presencia de los síntomas
de hiperglucemia (polidipsia, polifagia, poliuria), no suelen manifestarse de la
misma forma que en el adulto joven.
Personas adultas mayores
-Asintomáticos (50%)
-Síntomas inespecíficos: fatiga, irritabilidad, anorexia, pérdida de peso
-Sintomáticos:
Personas jóvenes: Infecciones recurrentes o refractarias
Poliuria Incontinencia urinaria, nicturia
Polidipsia Cambios cognoscitivos, depresión, delirium
Polifagia Caídas y alteraciones de la marcha
Inmovilidad, lesiones por presión
Pérdida de peso Hipotensión
Sarcopenia, malnutrición
Alteraciones visuales
Síndromes dolorosos: neuropatías, vasculopatía
-Estado hiperosmolar y cetoacidosis
-Manifestación acompañante de complicaciones crónicas:
Eventos vasculares cerebrales
Angina, infarto agudo al miocardio
Enfermedad arterial periférica
Diagnostico.
Criterios bioquímicos:
Prediabetes
• Glucosa en ayuno entre 110 a Diabetes Mellitus
• Glucosa en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL (Ayuno al
125 mg/dL (Ayuno al menos de menos de 8 horas)a.
8 horas). * • Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ a 6.5%b.
• Glucosa plasmática a las 2 horas • Glucosa plasmática a las 2 horas > 200 mg/dL después de
una prueba de tolerancia oral a la glucosa.c
entre 140 y 199mg/dl. • Síntomas de hiperglucemia y glucemia > 200 mg/dL, en
• Hemoglobina glucosilada cualquier momento del día.
(HbA1c) entre 6.0% a 6.4%.c
Diagnostico.
Criterios bioquímicos:
Se debe considerar que, en el adulto mayor, la prueba de HbA1c tiene una baja
sensibilidad para el diagnóstico de diabetes. mellitus en personas consideradas de
alto riesgo.
En condiciones clínicas que alteren el valor entre Hb1Ac y la glucemia tales como
hemorragias o transfusiones recientes, hemodiálisis, terapia con eritropoyetina,
hemoglobinopatías, entre otras, solo se deben utilizar los criterios de glucosa
plasmática para el diagnóstico de diabetes.
Si las pruebas son normales (HbA1c o Glucosa plasmática de ayuno), es razonable
repetirlas en intervalos mínimos de 3 años.
En personas adultas mayores con prediabetes, se deben repetir las pruebas
realizadas anualmente.
Diagnostico.
Al momento del diagnóstico se recomienda:
Realizar microalbuminuria y relación albúmina/creatinina.
Determinación de la tasa de filtrado glomerular (TFG) para detección temprana de
nefropatía diabética.
Revisión de neuropatía con monofilamento y al menos uno de los siguientes:
valoración de percepción de vibración con diapasón de 128 Hz, evaluar si detecta de
forma correcta temperatura y prueba “pica y toca”.
Medición de presión arterial y prueba para hipotensión ortostática.
Valoración del fondo de ojo mediante cámara no midriática o por oftalmología para
detección oportuna de retinopatía.
Examinación de piel (ej. acantosis nigricans, lipodistrofia).
Valoración de riesgo cardiovascular.
Solicitar electrocardiograma y radiografía de tórax
Realizar prueba de índice tobillo-brazo para detección temprana de enfermedad
arterial periférica.
Solicitar, perfil de lípidos completo, pruebas de funcionamiento hepático, electrolitos
séricos, niveles de vitamina B12. (Ver anexo 3.2, cuadro 4).
Diagnostico.
Se recomienda realizar la determinación de la TFG al menos una vez al año por
medio de la ecuación CKD-EPI. No se recomienda utilizar la depuración de creatinina
de 24 horas. (Ver anexo 3.2, cuadro 5 y 6).
Diagnostico.
La siguiente clasificación es la que se recomienda utilizar:
G1 Normal o alto >90 mL/min/1.73m2
G2 Levemente disminuido 60-89 mL/min/1.73m2
G3a Descenso leve moderado 45-59 mL/min/1.73m2
G3b Descenso moderado grave 30-44 mL/min/1.73m2
G4 Descenso grave 15-29 mL/min/1.73m2
G5 Fallo renal <15mL/min/1.73m2
Diagnostico.
Metas del control.
Grupo 1: Persona adulta mayor con buen estado de salud.
Sin comorbilidad o con baja carga de comorbilidad.
Adecuada función cognoscitiva.
Capacidad funcional conservada. (sin fragilidad)
Se debe aspirar a metas de control glucémico estrictas con:
HbA1c menor a 7.5%.
Glucosa de ayuno entre 90-130 mg/dL.
Glucosa precena entre 90-150 mg/dL.
Presión arterial menor de 140/90mmHg
Metas del control.
Grupo 2: Persona adulta mayor con estado de salud regular.
Aquellos con 3 o más enfermedades crónicas.
Trastorno neurocognoscitivo mayor o demencia leve.
Dependencia para dos o más actividades instrumentadas de la vida diaria
Con síndrome de fragilidad.
Riesgo de hipoglucemia y de caídas.
Se recomienda un control glucémico con metas más laxas: ñ HbA1c menor a 8.0%.
Glucosa de ayuno entre 90-150 mg/dL.
Glucosa precena entre 100-180 mg/dL. ñ Presión arterial menor de 140/90mmHg.
Uso de estatinas si se tolera y no hay contraindicación. ñ Vigilancia de hipoglucemia.
Metas del control.
Grupo 3: Persona adulta mayor con pobre estado de salud.
Aquéllos con enfermedad terminal.
Trastorno neurocognoscitivo mayor o demencia en etapa moderada a grave.
Dependencia en dos o más actividades básicas de la vida diaria.
En terapia sustitutiva renal o enfermedad renal crónica estadio 5.
Se recomienda un control glucémico menos estricto con metas:
HbA1c menor a 8.5%.
Glucosa de ayuno entre 100-180mg/dL.
Glucosa precena entre 110-200 mg/dL.
Presión arterial menor de 150/90mmHg. ñ Considerar beneficio de estatinas. ñ Evitar
hipoglucemia
Metas del control.
En etapas finales de la vida, se recomienda evitar hiperglucemia o hipoglucemia
sintomáticas. La medición de HbA1C no está recomendada.
Tratamiento no
En pacientes mayores de 65 años con diabetes que son ambulatorios, se recomienda
farmacológico.
la modificación del estilo de vida como tratamiento de primera línea de la
hiperglucemia.
Se recomienda la dieta mediterránea al tener el enfoque dietético más efectivo y
eficaz para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Se recomienda realizar la siguiente distribución de nutrientes en pacientes con
diabetes mellitus 2:
Carbohidratos: 39 a 57% de energía total.
Proteínas: 1.0-2.0 g/kg/día.
Grasa: 27 a 40% de energía total.
Fibra: 25-35 g/día.
Sodio: <2.3 gr/día
Tratamiento farmacológico.
Metformina es el fármaco de primera línea que se recomienda para el tratamiento de
diabetes mellitus 2 a cualquier edad en monoterapia o combinado con cualquier
antidiabético.
Se indicará una dosis inicial baja con aumento gradual (425- 500mg/día).
En caso de contraindicación para uso de metformina en la persona mayor se
recomienda iniciar manejo con un IDPP-4.
Tratamiento farmacológico.
Se debe iniciar la terapia dual con las siguientes consideraciones:
La base de la terapia dual es metformina.
Monoterapia por 3 meses con manejo integral que no alcancen la meta de HbA1c.
Diagnóstico reciente de DM2 con HbA1c con 1.5% por arriba de la meta objetivo por
grupo de riesgo
La combinación de fármacos deberá individualizarse de acuerdo a factores de riesgo,
edad y comorbilidad.
Tratamiento farmacológico.
En adultos mayores ambulatorios, si la HbA1C se encuentra mayor a 9% se
recomienda iniciar con tratamiento dual con insulina para disminuir la mortalidad,
posteriormente puede ajustarse otro tratamiento oral distinto a la insulina para
mantener una HbA1c entre 7.0 y 9.0% de acuerdo a las características de cada
paciente.
Tratamiento farmacológico.
Si no se alcanza el objetivo de A1C después de aproximadamente 3 meses, la
metformina se puede combinar con cualquiera de las seis opciones de tratamiento
preferidas:
Sulfonilurea (SU).
Tiazolidinediona (TZD).
Inhibidor de DPP-4 (iDPP4).
Inhibidor de SGLT2 (iSGLT2.
Agonista de receptor GLP-1 (GLP-1 ar)
Insulina basal.
Tratamiento farmacológico.
En personas adultas mayores con riesgo de hipoglucemia se recomienda evitar los
siguientes medicamentos:
Sulfonilureas. (Gliburida, Glipizida, Glimepirida, Clorpropamida, Tolazamida,
Acetohexamida, Gliclazida, Gliquidona)
Insulinas prepandiales.
Esquemas complejos con múltiples fármacos
En pacientes con DM2 que requieren terapia dual y tienen alto riesgo de
hipoglucemia se recomienda metformina + alguno de los siguientes fármacos:
iDDP-4.
iSGLT2.
TZD.
Tratamiento farmacológico.
Los iDPP-4 se recomiendan en la persona mayor con diabetes e insuficiencia renal
crónica con y sin tratamiento sustitutivo. Se deben ajustar de acuerdo a la TFG.
Sitagliptina, vildagliptina alogliptina y saxagliptina deberán ajustarse la dosis a un
50% cuando la TFG sea 30- 45 mL/min/1.73m2 y al 25% de la dosis cuando la TFG sea
<30mL/min/1.73m2
Linagliptina no requiere ajuste por deterioro de la TFG.
Tratamiento farmacológico.
En pacientes con DM2 que requieren terapia dual, sin obesidad, ni insuficiencia
cardiaca, con TFG mayor a 60 mL/min/1.73m2 y riesgo de hipoglucemia mínimo, se
recomienda metformina + alguno de los siguientes fármacos:
iDDP-4.
Sulfonilureas (evitar las de acción prolongada).
Tiazolidinedionas (TZD).
Insulina basal.
Se debe suspender la sulfonilurea al iniciar la insulina.
Tratamiento farmacológico.
Se recomienda utilizar un iSGLT2 en las personas adultas mayores como terapia de
primera o segunda línea en:
Presencia de enfermedad cardiovascular establecida (infarto, angina de pecho,
enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebro-vascular).
Enfermedad renal crónica (albuminuria >300 mg/gr y TFG menor a 90 y mayor a
45ml/min/1.73m2.
Personas con alto riesgo elevado de hipoglucemia.
Tratamiento farmacológico.
Los iSGLT2 no se recomiendan para el tratamiento de la persona mayor con diabetes
con fragilidad, por tener más riesgo a depleción de volumen, insuficiencia renal
aguda, fracturas y otros resultados adversos.
El uso de inhibidores alfa-glucosidasa (Acarbosa) no se recomienda, debido a su
poca eficacia y generalmente son poco aceptados por los efectos secundarios
gastrointestinales. Su utilidad se limita a personas quienes a pesar de
recomendaciones siguen una dieta elevada en carbohidratos.
Tratamiento farmacológico.
Se sugiere evitar el uso de tiazolidinedionas en personas adultas mayores con: ñ
Insuficiencia hepática y/o renal. ñ Obesidad. ñ Insuficiencia cardíaca clase funcional
III NYHA. ñ Antecedentes de osteopenia, osteoporosis o fracturas.
Rosiglitazona
Pioglitazona
Troglita
citaglitazona
Tratamiento farmacológico.
Para el empleo y aplicación de insulinas como tratamiento hipoglicemiante en
adultos mayores se recomienda que el paciente y/o cuidador cumplan con las
siguientes características:
Mantenimiento de la autonomía en las actividades de la vida diaria.
Capacidad visual adecuada.
Adecuado desempeño cognoscitivo y motor.
Tratamiento farmacológico.
Si el adulto mayor y/o cuidador cumplen con las características, se debe considerar
en uso de insulinas cuando: ñ Exista una HbA1c ≥9%.
En pacientes con síntomas catabólicos de hiperglicemia, pérdida de peso, cetonuria
y glucosa en ayuno mayor a 260 mg/dl o glucosa aleatoria mayor a 300 mg/dl.
Cuando se llegue a dosis máximas de hipoglucemiantes orales (generalmente
metformina, sulfonilureas o terapia triple).
De acuerdo al perfil de paciente y metas establecidas exista un control subóptimo
por más de 6 meses (Glucemia en ayuno o HbA1c).
El uso de hipoglucemiantes orales sea complicado, exista contraindicación o poca
tolerancia.
En el trascurso de un procedimiento quirúrgico u hospitalización.
Tratamiento farmacológico.
En los casos que no se pueda utilizar insulina glargina, se recomienda utilizar el
régimen de la insulina inicial como sigue:
Insulina NPH subcutánea una o dos veces al día según sea necesario, iniciar con 10
UI al día o calcular a 0.2 UI/ kg
De la dosis total, se puede utilizar 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche (preferido) o,
1/2 dosis cada 12 horas (opcional).
Considere comenzar tanto con NPH como con insulina de acción corta, especialmente
si la HbA1c de la persona es 10% o mayor, ya sea administrada por separado o como
una preparación de insulina premezclada (bifásica).
Gracia
s
