ESPECIALIZACIÓN EN PSICOLOGÍA
CLINICA
MÓDULO: EVALUCIÓN EN PSICOLOGIA
CLINICA
El informe
psicológico
MSC. GREGORIA VILLAGRA
Para realizar un informe psicológico se requiere
tener ciertas habilidades como:
analizar, sintetizar e integrar una serie de datos
obtenidos con las diferentes técnicas e
instrumentos como:
La entrevista
La observación
La historia biográfica
Las pruebas proyectivas
Las psicométricas.
En el informe psicológico se describe la
personalidad de tal manera que cualquiera que lo
lea, tenga una impresión cercana a la realidad, del
examinado.
Antes de redactar el informe, se debe formar un
todo coherente con los datos obtenidos, para que
se presente un cuadro comprensivo de la persona
que se evalúa.
Entre los aspectos esenciales para elaborar un informe clínico
se encuentran:
Poseer la cualificación adecuada: la elaboración de informes
psicológicos debe ser llevada a cabo por Licenciados en Psicología que
hayan recibido la formación clínica adecuada.
Respetar la dignidad, autonomía e intimidad del paciente: esta serie de
obligaciones deben tenerse presentes al decidir qué información puede
solicitarse al sujeto y qué tipo de información personal puede o debe ser
revelada en el informe.
Derecho y deber de informar: se debe ofrecer toda la información al
paciente para que sea éste quien decida qué tratamiento seguir.
Organizar los contenidos: Al tratarse de documentos científicos deben
estar estructurados de manera lógica y consecuente con sus fines.
Describir métodos e instrumentos utilizados y explicar los resultados: El
psicólogo debe transmitir y explicar de manera comprensible y con una
fundamentación normativa, empírica y teórica para minimizar las posibles
interpretaciones erróneas de los datos
Incluir tanto el proceso de evaluación, como las hipótesis y la justificación de
las conclusiones: El informe debe ser lo suficientemente explícito como para que
todo el proceso de evaluación pueda ser reproducido y valorado, así como para
que quede constancia del mismo.
Respetar el secreto profesional: El psicólogo, el paciente y las organizaciones
con las que establezcan una relación científica y profesional, deberán decidir y
pactar los límites de confidencialidad y el uso que se prevé de la información
obtenida a través de sus prácticas psicológicas.
A la hora de redactar los informes se debe atender a los siguientes criterios:
‐ Garantizar la máxima neutralidad, evitando cualquier tipo de implicación
personal que pueda provocar sesgos en los objetivos.
‐ Garantizar la máxima objetividad, utilizando adecuadas fuentes de
información
‐ Garantizar la calidad de su base metodológica dentro de la orientación
científica adoptada.
‐ Garantizar la calidad de los instrumentos de evaluación, y su correcta
utilización.
‐ Garantizar el respeto a las diferencias individuales.
‐ Garantizar una actuación profesional conforme al código deontológico
del psicólogo.
Cuidar el estilo: la redacción tendrá en cuenta las
peculiaridades de este tipo de documentos y deberá:
utilizar un lenguaje comprensible
emplear palabras y oraciones breves
evitar el empleo de jergas
utilizar un estilo preciso y claro
incluir esquemas con ideas principales
evitar etiquetas y ambigüedades estigmatizantes para
referirse al paciente.
Coherencia de ideas
Evitar errores ortográficos
EL INFORME PSICOLÓGICO INCLUYE
1- Ficha de identificación
2- Motivo de consulta
3- Descripción del paciente durante la entrevista
4- Antecedentes: genograma, historia personal, patológicos,
heredofamiliares, educacionales, hábitos, Evolución del
padecimiento y estado actual, dinámica familiar, conducta, eventos
importantes (último año)
5- Pruebas aplicadas con los resultados
6-Conclusion diagnostica (incluye diagnostico multiaxial)
7-Recomendaciones y pronóstico
EL INFORME INCLUYE
1- Ficha de identificación:
Identificacióndel evaluador: Nombre y apellido, núm.
de registro profesional
Nombre, sexo, edad (niós y adolescentes en años y
meses), fecha de nacimiento, lugar de nacimiento,
escolaridad, ocupación, estado civil, teléfono,
dirección, quién lo refiere, fuente de información, fecha
de estudio, fecha de entrega del informe. (se ajusta
según el objetivo del estudio e informe, se pueden
agregar datos)
2- Motivo de consulta:
Las razones por las que fue referido.
El cuadro sintomatológico que presenta y que requiere
atención.
Se especifica cláramente el porqué el paciente busca
ayuda psicológica o la necesidad de ser evaluado.
3-Descripción del paciente durante la entrevista:
Observaciones generales; cómo se comportó el
examinado, cooperó, se esforzó, su atención, habla,
fluidez verbal, vocabulario, si éste está de acuerdo a
su nivel académico y cultural o lo supera o está muy
por debajo de su nivel, espontaneidad, estado de
ánimo, manifestaciones de ansiedad, impresión
general; para realizar esta tarea se requiere de
entrenamiento ya que se debe utilizar la observación
directa. (Exploración inicial)
4- ANTECEDENTES
Incluye el genograma en forma descriptiva y no gráfica, para
conocer el origen del evaluado, su contexto familiar, qué lugar
ocupa dentro de la familia, historia clínica: pre, peri y postnatal,
para conocer sus antecedentes y detectar indicadores de algún
problema orgánico que esté ocasionando el cuadro clínico que
presenta o que haya una relación cercana con el motivo del
estudio, linea de vida.
5- Resultados de las pruebas:
La elección de los instrumentos psicométricos son
selecionados segun el objetivo de la evaluación, el
motivo de consulta y la hipótesis de trabajo
Entre ellas pueden ser:
[Link] y cualitativo, personalidad,
inventarios específicos para cada trastorno.
Tambien las partes sanas o recursos con que cuenta
el paciente. Este último aspecto es esencial para el
pronóstico.
-6-Resultados o conclusion diagnóstica
Es la parte final, conclusiva del Informe. (FORMULACION
DEL CASO CLINICO)
El psicólogo va a especificar y dar énfasis a las evidencias
encontradas en el análisis de los datos a partir de las
referencias adoptadas, que sostengan el resultado al que el
psicólogo llegó, sustentando así la finalidad que se propuso.
Para que la Conclusión de un Informe sea tal, debe
entonces el juicio estar en consonancia directa con los
hechos.
Se explica el problema o diagnóstico a través del
análisis funcional.
Diagnostico multiaxial: DSM V TR – CIE 10
–Poner en relación todos los problemas y quejas del
cliente. (análisis de secuencia)
– Explique por qué la persona ha llegado a desarrollar
esos problemas.
– Ofrezca predicciones respecto al comportamiento del
cliente ante ciertos estímulos determinados. Idealmente,
la formulación debe ofrecer respuestas a las preguntas:
¿por qué esta persona, en un momento determinado de
su vida, ha desarrollado la queja actual?
¿cómo se ha desarrollado el problema?
¿cuál es el valor funcional del problema en la vida del
paciente
7-Recomendaciones y pronóstico:
Estas deben ser claras, concretas, individualizadas,
tratamiento, pronóstico.
Pronóstico: la formulación debe permitir realizar una
predicción respecto a la evolución futura del problema en
caso de no seguir tratamiento y las posibilidades reales de
intervención sobre la base de la investigación empírica y de
las circunstancias personales del paciente.
Esta predicción (pronóstico) debe incluir tanto la evolución
con los factores actuales de funcionamiento como la
identificación de aquellos factores que pueden producir una
mejoría o un empeoramiento espontáneos del problema.
