APENDICITIS

AGUDA
ABDOMEN
AGUDO
 • Inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que
inicia con la obstruccion de la luz apendicular, lo
que ocasiona incremento de la presión intraluminal
por acumulo de moco asociado con poca elasticidad
de la serosa.
DEFINICIO
N
 • Irrigacion: A. apendicular,
A. Ileocolica, A. Colica
Derecha, A. Mesenterica
superior.
• Vena apendicular (V.
Mesenterica superior)
• Inervacion: Nervio vago
(inervacion parasimpatica)

Es la continuacion del ciego, se

A N AT O M I A encuentra aproximadamente a
2.5 cm por debajo de la valvula
ileocecal.

Variantes anatomicas
• Retrocecal (mas comun)
74%
• Pelvica 21%

• Paracecal 2%
 Hiperplasia
Fecalito 30% Cuerpos extraños
folicular linfoide
(Adultos) 4%
60% (Niños)

ETIOLOGIA
Y Aerobia:E. Coli,
Tumores Patogenos mas
FISIOLOGI apendiculares 1% encontrados:
Anaerobia: B.
Fracilis.

A
Obstruccion de la
luz apendicular. La
perforacion ocurre
en el tercio distal a
nivel del borde
antimesentericos.
 Procedimiento quirurgico de URGENCIA
abdominal mas frecuente en el mundo.

Riesgo en la vida del 7%. Entre los 15-35 años.

Grupos extremos de edad es menos frecuente, mas

inespesificos, pero mas complicadas.

EPIDEMIOLO Tasas de perforación del 20 al 30%, entre las

24 a 72 hrs de iniciado el dolor en adultos
GIA jovenes y mujeres no embarazadas.

En extremos de la vida puede perforarse las

primeras 12 hrs de inicio del cuadro.

El 20% de los pacientes postoperados por LAPE con

SOSPECHA de apendicitis, el apéndice se encuentra
normal.
 MANIFESTACI Dolor tipo colico agudo periumbilical que migra a FID
ONES
CARDINALES
Irritación peritoneal (hipersensibilidad en FID, defensa
o rigidez de músculos abdominales, Mcburney +)
Leucositosis >11mil, neutrofilia; en ocasiones
bandemia y PRC.
FASES

DIAGNOSTI -No complicada: Catarral o Edematosa

CO
Flemonosa o Purulenta

-Complicada: Gangrenosa o necrotica

Perforada (peritonitis focal o difusa)

SIGNOS EN EXPLORACION FISICA

PSOAS: Dolor al
MCBURNEY: Dolor BLUMBERG: levantar y extender
a la palpacion y a la Sensibilidad de ROVSING: Dolor en el MPD contra una
descompresion en el rebote pasajera en CID al comprimir FII. resistencia;
CID. la pared abdominal. Absceso
retrocecal.
OBTURADOR: La
TALOPERCUSION:
flexion y rotacion
Dolor en FID en MUSSY: Dolor a la
externa del MPD en
decubito dorsal con descompresión en DUNPHY: Dolor en
decubito supino
MPD elevado y cualquier cuadrante FID con la tos.
derecho del
golpear ligeramente del abdomen
abdomen; Absceso
en el talon.
pelvico.
SUMMER: Aumento
de la tensión de los
músculos
abdominales
percibido por la
palpación superficial
de la FID.
E S C A L A D E A LV A R A D O
Dolor en CID
2
Leucos >10mil
2
Migración del dolor
<4 puntos: baja
1
Anorexia
probabilidad 1
>7 puntos: alta Nausea y vomito
probabilidad 1
9-10 puntos: casi Mcburney+ Blumerg+
certeza 1
Fiebre >38
1
Neutrofilos 75%
1
G O L D E S TÁ N D A R : TA C
USG SENSIBILIDAD 86%
RX DE TORAX:
• Fecalito 7-15%
• Posicion antialgica
• Borramiento del psoas
• Asa centinela
• Niveles hidroaereos
T R ATA M I E N T O
APENDICECTOMIA ABIERTA O LAPAROSCOPIA + PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Cefalosporinas de 2da gen: 2gr de Cefoxitina IV (induccion analgesica) +
Metronidazol 500mg
Apendicectomias complicadas: Cefalosporinas de 1ra gen: Cefazolina 1-2gr IV
+ Metronidazol 500mcg IV.
En caso de no contar con anteriores: Cefotaxima 1-2 gr cada 6-8h hrs; niños
50mg/kg/dia cada 8-12 hrs y en caso de hipersensibilidad usar amikacina 15mg/kg/dia,
dividido, en iv 100 a 200ml de sol. Lluc al 5% cada 8-12 hrs.

Analgesia de Elección: Paracetamol 1gr cada 6-8hrs; niños 10-30mg/kg

• Ketorolaco 30mg cada 6 hrs por 4 días máximo; niños 0.75mg/kg cada 6hrs por 2 días.
 Infección de herida qx-
Dehiciencia

Perforación intestinal
COMPLICACION
ES

Absceso residual
ADULTO MAYOR
• EPIDEMIOLOGIA: Se presenta del 3-10% en adultos mayores. La perforacion puede ocurrir
antes.
• CLINICA: Poco confiable, cuadro subagudo >3 dias, atipico,+/- fiebre/leucositosis. Distencion
abdominal, disminucion de la peristalsis, METEORISMO, masa en FID, deterioro confusional
agudo
• DIAGNOSTICO : BH, EGO, ES, CREA, RX SIMPLE DE ABDOMEN DE PIE Y DECUDITO Y
RX DE TORAX.
• ELECCION TAC, GOLD STÁNDAR : TAC
• TRATAMIENTO:
• CRONICODEGENERATIVOS: ABIERTA.
• SIN CRONICODEGENRATIVOS: CERRADA
• PROFILAXIS ANTIBIOTICA
• DIFERENCIAL: Enf. Biliares, obstruccion intestinal, tumores vasculares.
PEDIATRICOS

EPIDEMIOLOGIA: Mas frecuente entre los 6-10 años

con frecuencia de 4/1000 en relación H: 2 / M: 1
Tasa de perforación 69-100% (<5 años)

CLINICA: Dolor abdominal incapacitante, nausea y

vomito, fiebre <38.5, anorexia.
Lactante: Diarrea escasa o semilíquida.

DIAGNOSTICO: Leucositosis >11mil, Neutrofilia

>75% y PCR >8mcg/dl. BH, EGO
ELECCION USG (S:91%, E:97%), GOLD STANDAR:
TAC
TRATAMIENTO: >5 AÑOS: APENDICECTOMIA
LAPARO. <5 AÑOS: ABIERTA
Profilaxis antibiotica
EMBARAZADAS
• EPIDEMIOLOGIA: Padecimiento qx no obstétrico mas común durante el
embarazo.
• Mayor incidencia en el 2do trimestre. Incidencia 1/6600-1500 (0.05-0.07%)
• En el 3er trimestre tiene mal pronostico con perdida fetal 3-5% con apendice
perforada aumenta al 20%.
• CLINICA: Dolor en CID (Apéndice y ciego se desplaza 3.4 cm por arriba de lo
normal), taquicardia, fiebre, nauseas y vomito, hiporexia, leucocitos >16mil (alto
vpp+), neutrofilia, bandemia y PCR >55mg/dl.
• DIAGNOSTICO: Eleccion: USG S: 68%.
• Eleccion en >20sdg: RM S: 93% E:100%; en caso de duda disgnostica.
• Tac como ultimo recuso >20sdg.
• TRATAMIENTO: <28SDG QX LAPARO CERRADA, >28SDG QX: LAPARO ABIERTA
• DIFERENCIAL. Ectopico roto, salpingitis, APP.
ABDOMEN AGUDO
 • Dolor abdominal <48hrs o hasta 6 dias de evolucion con
repercusion del estado general y acompañado de peritonismo.

Peritonismo: Rigidez abdominal

Aumento de la sensibilidad con o sin rebote.

DEFINICIO Resistencia abdominal involuntaria

N
• Cuando los hallazgos clinicos no muestran un Dx definitivo y el
px continua con abdomen agudo, esta indicada un LAPE. 95%
efectividad dx.
 CONTRAINDICACIONES DE
L A PA R O T O M I A E X P L O R AT O R I A

Inestabilid
ad Estado de Coagulopa
Sepsis
hemodina choque tia grave
mica

Obstruccio Hernia
n ASA IV irreductibl Tumor
intestinal e
PAT O L O G I A S D E
LA VIA BILIAR
DEFINICIONES
• COLICO BILIAR: Dolor opresivo postingesta de colecistoquineticos (aguacate, mantequilla,
huevo, leche, carne de cerdo, quesos, mariscos, chocolate) localizado en hipocondrio
derecho-epigastrio continua y progresivo. DX:USG TX:DICLO
• COLELITIASIS: Presencia de calculos (litos) en la vesicula biliar.Principal factor de riesgo
para desarrollar colecistitis. LITOS MIXTOS
• COLECISTITIS: Inflamacion de la vesicula biliar ocasionada por calculos (litos) 90% y con
menor frecuencia por barro (lodo). DX:TOKIO TX:COLE+DICLO+ ANT
• COLEDOCOLITIASIS: Presencia de litos dentro del coledoco, prodecentes de la vesicula
biliar. DX: CHARCOT, USG. DXYTX DE ELECCION: CPRE.
• COLANGITIS: Infeccion de la via biliar sec. a coledocolitiasis, estenosis benigna postqx, E.
coli. B. fragilis, triada de charcot, pentada de reynolds. DX: CPRE TX: CPRE-ANT
• ILEO BILIAR: Obstruccion mecanica intestinal por un calculo grande impactado en ileon
terminal. Por una fistula bilioenterica. Frec en Fem 65-75 años. DX: RX, TX ELECCION:
ENTEROLITOTOMIALA
COLELITIASIS
• Los litos se clasifican por su composicion:
• -MIXTOS: Mas frecuntes: (colesterol 80%)
• PIGMENTARIOS 20%(marrones o negros)
(comun en asiaticos).
Negros: Bilis, carbonato, fosfato, calcio. Se
presentan en trastornos hemoliticos, cirrosis y
edad avanzada.
Marrones: bilirrubinato calcico, ac. Palmitico.
Presencia de Bacterias; E. coli o hemilton como
Ascaris lumbricoides y Opisthorchis sinesis.
• Farmacos: Penicilinas, eritromicina,
nitrofuranteina, anticonceptivos orales con
estrogenos, fenotiazinas. ETIOLOGIA
 10-20% de la poblacion desarrollan
calculos biliares.

30% presentara colecistitis aguda

(principal factor de riesgo )

EPIDEMIOLO Asintomatica en el 80%.

GIA

Principal motivo de consulta en el

servicio de urgencias y de cirugia
electiva (colecistectomia) mas
frecuente en el servicio de CG en
Mexico.
 FEMELE Mujer 2:1

FERTILE Fertil

FAT Obesidad morbida

FORTY 40 años (20% a esta edad, 30% en

>70años).
FA C T O R E S Trastornos hemoliticos
DE RIESGO
Farmacos, enfermedades de ileon

Dislipidemias, AOCS (estrogenos), TRH

Enfermedas hepaticas y metabolicas.

CLINICA

Colecistitis no GPC: El dx se realiza

complicada: con 1 signo o sintoma (NO es habitual)
1.Dolor o resistencia en sistemico + 1 signo o Si hay Ictericia pen
hipocondrio derecho que dura
>24 hrs (Colico biliar)
sintoma local + en: Coledocolitiasis
2.Murphy + estudio de imagen Mirizzi.
3.Nauseas o vomitos positivo.
4.Masa localizada en CSD

Perforacion+ Peritonitis
Colecistitis aguda generalizada se sospecha
complicada: 1. Vesicula cuando:
palpable 2. 1. Irritacion Peritoneal
Fiebre >39 difusa 2.
3. Inestabilidad Taquicardia
hemodinamica 3. Acidosis metabolica
4. Choque
 ELECCION: ULTRASONIDO S:98%. (ELECCION) 2. GAMMAGRAFIA BILIAR S:97% (Signo de RIM)
• Engrosamiento de pared >5mm
• Liquido perivesicular
• Murphy ultrasonografico +
• Alargamiento vesicular >8x4 cm
• Lito encarcerado
• Imagen en doble riel
• Sombra acustica

DIAGNOSTI • Ecos intramurales.

CO GPC: Cuando el USG o clinica no fue concluyente se realiza TAC o Gammagrafia biliar S:97%
(signo de RIM: Aumento de la radioactividad alrededor de la fosa vesicular).

PRUEBAS DE LAB:
1. BH CON LEUCOSITOSIS
2. PCR elevada
3. PFH, BUN, CRE, TIEMPOS
4. AMILASA SERICA (OBSTRUCCION)
(En presencia de fiebre se solicita hemocultivo y cultivo).
 GI: LEVE (PX saludable sin disfunsion
organica, cambios inflamatorios en la
vesicula biliar, la colecistectomia se
puede realizar de forma segura con bajo
riesgo operatorio.)
G2: MODERADA (Colecistitis aguda
acompañada de leucos >18mil, masa
CRITERIOS palpable en CSD, duracion >72hrs,
marcada inflamacion local).
DE TOKIO
G3: GRAVE (Disfunsion
cardiovascular(hipotension con dopa
>5ug), neurologica,
respiratoria,renal(crea>2.0,oliguria),
hepatica (tp-inr >1.5),
hematologica(plaquetopenia
 T R ATA M I E N T O
Para la disolucion de los litos en px con alto riesgo qx o que se rehusan a la cx, se recomienda el tx de eleccion con ac.
Biliares orales: Ac. Ursodesoxicolico  Coadyuvante cuando se indica litotricia, Ac. Quenodeoxicolico 1 a 2 años.

PRO LITOTRICIA--> Px con litiasis unica, no calcificada con D: 20-30mm. CONTRASPancreatitis, alt. Coaugulacion, quistes o
anaeurismas. No aprobados por la FDA.
• AINES: Diclofenaco 75mg IM(evita el progreso de la colecistitis aguda)

QX: Colecistectomia Laparoscopica.

• En px con falla renal se ajusta antibiotico de acuerdo guias de Sanford.
• G1: 1 ANT. ORAL

• G2: 2 ANT. IV

• G3: 2 ANT. IV

CEFALOSPORINAS +METRONIDAZOL

G3 SE PREFIERE VANCOMICINA

QUINOLONAS SI HAY ALERGIAS A B LACTAMICOS.

T R ATA M I E N T O Q U I R U R G I C O

COLECISTITIS G1 Y G2 SIN INFLAMACION GRAVE > COLECISTECTOMIA

TEMPRANA LAPAROSCOPICA (1RA ELECCION)

G2 CON INFLAMACION GRAVE: DRENAJE PERCUTANEO O QX,

POSTERIOR COLECISTECTOMIA UNA VEZ DISMINUIDA LA INFLACION.

G3 MANEJO DE LA FALLA ORGANICA, DRENAJE DE LA VESICULA,

COLECISTECTOMIA AL MEJORAR CONDICIONES DEL PX.

TEMPRANA: 1-7 DIAS POST AL EP. AGUDO

TARDIA: 2-3 DIAS POST AL EP. AGUDO
CRITERIOS DE REFERENCIA
• ENVIAR A 2DO NIVEL EN SOSPECHA DE COLECISTITIS
• CITA EN 1 SEM POST A LA CX
• RECUPERACION POSTQX DE 14 A 21 DIAS.
COLEDOCOLITIASIS

CLINICA:
EPIDEMIOLOGIA: Asintomaticos
DEFINICION:
10% de los 80%, colico biliar,
Presencia de
pacientes con ICTERICIA
calculos en el
colelitiasis la obstructiva,
coledoco.
padecen. pancreatitis,
colangitis.
TRATAMIENTO:
DIAGNOSTICO:
CPRE con Si falla CPRE> Cx
USG, Colangio,
esfinterotomia definitiva.
RM, CPRE, PFH.
endoscopica
 COLANGITIS

1 2 3 4
DEFINICION CLINICA: COLANGITIS AGUDA TRATAMIENTO:
INFECCION DE LA VIA TRIADA DE CHARCOT  SUPURATIVA  PENTADA ANTIBIOTICOS Y CPRE
BILIAR SEC. A FIEBRE INTERMITENTE, DE REYNOLDS: TRIADA (SI FALLA CX
COLEDOCOLITIASIS, ICTERICIA, DOLOR EN DE CHARCOT+ CHOQUE DESCOMPRESIVA UX)
ESTENOSIS POSTQX, HIPOCONDRIO Y ALTERACIONES
TUMORES (E COLI) DERECHO. NEUROLOGICAS
BACTEROIDES
PRINCIPAL ANAEROBIO
ASOCIADO.
 ENFERMEDAD
D I V E RT I C U L A R
DEFINICION
• DIVERTICULOSIS: Presencia de diverticulos en el colon, sin
clinica.
• D. COMPLICADA: Acompañada de un absceso, fistula,
obstruccion o perforacion libre intrabdominal.
• ENFERMEDAD DIVERTICULA: Signos y sintomas asociados
• DIVERTICULITIS: Presencia de inflamacion e infeccion.
ETIOLOGIA
• MULTIFACTORIAL
• Diverticulos combinacion de aumento de la presion intraluminal
en el colon y debilidad de la pared musculartabicados hernia
de mucosa y submucosa en los puntos debiles de la pared.
• Diverticulosissecuestro de un coprolito intradiverticularedema
y erosion parietal, con aumento de la presion intradiverticular,
disminucion del flujo snaguineo parietal y aumento bacteriano
microperforacion + complicaciones.
EPIDEMIOLOGIA
• El peso de las heces del norteamericano promedio es menor de
100g al dia, y el campesio africano superior a 400g al dia, y esta
en relacion inversamente proporcional con el tiempo de transito,
77 y 35 hrs, respectivamente.
• Entre 10 y 25% de los px con diverticulosis presentaran
diverticulitis a las edad promedio de 62 años.