Endocarditi

s
infecciosa
 La endocarditis infecciosa (EI) se define
como la infección que asienta sobre el
endocardio, ya sea valvular, sobre cuerdas

Definición tendinosas, músculos papilares, endocardio

mural o sobre cables de marcapasos o
desfibriladores. La lesión característica es la
vegetación.
 • La mitad de los casos de EI suceden en sujetos
con cardiopatías predisponentes, las más
habituales son la presencia de válvulas
protésicas, dispositivos intracardiacos, lesiones
residuales de endocarditis previas o cardiopatías
Epidemiología •
congénitas cianosantes no reparadas.
Otras circunstancias predisponentes son las
lesiones valvulares degenerativas seniles.
• En nuestro medio, más de un tercio de los casos
son relacionados con los cuidados sanitarios
(catéteres intravasculares, herida quirúrgica,
alimentación parenteral, hemodiálisis…).
 • La causa más frecuente es S. aureus, y la
segunda causa los estreptococos del grupo

Etiología viridans. Staphylococcus spp. y Streptococcus

spp. se reparten cerca del 80% de los casos de
endocarditis infecciosa (MIR). Hasta en un 2% la
endocarditis puede ser polimicrobiana.
 • S. aureus es la causa más frecuente de EI sobre
válvula nativa y también sobre las válvulas
protésicas, con alto potencial embolígeno y
destructivo. Es la causa más frecuente de
1. Staphylococcus spp endocarditis en UDVP. También es la causa más
frecuente en las endocarditis nosocomiales y
relacionadas con cuidados sanitarios, siendo un
porcentaje importante de estos casos causados
por cepas resistentes a la meticilina.
 • Los esteptococos de la cavidad oral, incluidos la
inmensa mayoría de ellos dentro del grupo
viridans, son la segunda causa de endocarditis.
Los estreptococos del grupo viridans son la
2. Streptococcus spp causa más frecuente de endocarditis subaguda.
Mención especial merece S. gallolyticus
(previamente denominado S. bovis), cuya
presencia en sangre obliga a la realización de
una colonoscopia ya que la bacteriemia por S.
gallolyticus se asocia hasta en un 60% de los
casos a la existencia de lesiones colónicas, ya
sea cáncer de colon, adenomas o divertículos.
 • Los enterococos suponen la tercera causa de
endocarditis. La mayoría son por E. faecalis
(90%). Podrían ser la primera causa de
3.Enterococcus spp endocarditis en pacientes con válvulas aórticas
percutáneas (TAVI) con implante por vía
transfemoral (precisamente por usar dicha vía de
acceso).
 • Las endocarditis con hemocultivo negativo puede
estar causada por varias circustancias: •
Consumo previo de antibióticos, especialmente
en endocarditis estreptocócicas (causa más
4. Endocarditis con frecuente). • Microorganismos incapaces de
crecer en hemocultivos habituales: Coxiella
hemocultivos burnetii, Legionella, Bartonella quintana,
Bartonella henselae, T. whipplei, Brucella,
negativo Mycoplasma y Aspergillus. • Microorganismos de
crecimiento lento o “exigentes” (ante la sospecha
de endocarditis los cultivos se deben mantener al
menos 2 semanas). A este grupo pertenecen los
integrantes del grupo HACEK
 • Son bacilos gram negativos difíciles de cultivar, que habitan en la
cavidad oral y pueden causar infección localizada pero también
infecciones sistémicas severas, especialmente endocarditis. Las
endocarditis por HACEK se caracterizan por alta frecuencia de
complicaciones embólicas. El grupo está formado por:
 Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H.
5. Grupo HACEK paraphrophilus). Son la principal causa de endocarditis por
HACEK.
 Actinobacillus actinomycetemcomitans.
 Cardiobacterium hominis.
 Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras humanas.
 Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en niños.
 Manifestaciones clínicas
Clásicamente se clasifican en: endocarditis agudas y
subagudas.
Los microorganismos más agresivos, como S. aureus,
SÍNTOMAS
suelen presentarse con clínica aguda dada la tendencia a GENERALES
la destrucción valvular y generación de vegetaciones,
SÍNTOMAS
manifestándose con insuficiencia cardiaca y fenómenos CARDIACOS
embólicos.
AFECTACIÓN
En cambio, los microorganismos menos agresivos como SISTÉMICA
los estreptococos del grupo viridans o el grupo HACEK
producen una clínica más subaguda siendo más
habituales la aparición de fenómenos inmunes.
 diagnóstico
Criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa
 diagnóstico
Los hemocultivos permiten la identificación del microorganismo en un 90% de los casos
de EI cuando se extraen tres sets diferentes.

La bacteriemia es constante, lo que implica que que no es necesario esperar al pico de

fiebre y que un único cultivo positivo debe valorarse con cautela. En aquellos casos en
que se presente una EI con hemocultivos negativos será fundamental el estudio mediante
serología, cultivos específicos y PCR frente a Coxiella burnetii, Legionella, Bartonella
quintana, Bartonella henselae, T. whipplei, Brucella, Mycoplasma y Aspergillus.

En el caso de que se realice cirugía valvular, se debe realizar cultivo y PCR (gold
standard) del material valvular.
 diagnóstico
PRUEBAS DE IMAGEN

La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la primera prueba a realizar, no obstante tiene

una baja sensibilidad, que no llega al 60% . En caso de alta sospecha de EI, siempre
debe realizarse una ecocardiografía transesofágica (ETE), cuya sensibilidad y
especificidad superan el 95%.

En relación con la neuroimagen, la realización de RM sistemática detecta anormalidades

hasta en un 60-80%, de tal forma que se ha incluido como nuevo criterio menor de Duke.
 TRATAMIENTO
Tratamiento antibiótico

Los antibióticos usados han de ser bactericidas, a

dosis altas y por vía i.v para la mejor penetración en
las vegetaciones.
La duración del tratamiento debe ser prolongado, entre
4-6 semanas, recomendándose 6 semanas en válvula
protésica.

El tratamiento empírico debe de cubrir los

microorganismos más probables, así por ejemplo una
pauta posible para endocarditis sobre válvula nativa
podría ser: cloxacilina + ampicilina + gentamicina, y
sobre válvula protésica: vancomicina + rifampicina + El tratamiento empírico se utiliza en pacientes graves,
gentamicina. tras haber extraído hemocultivos. En pacientes
alérgicos a betalactámicos se pueden sustituir por
vancomicina o daptomicina.
Las principales pautas de tratamiento antibiótico
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de insuficiencia cardiaca, infección no

controlada prevención de embolismos.

Una de las principales dificultades en el manejo de los pacientes es el de cuándo intervenir

quirúrgicamente a pacientes con alto riesgo embolígeno (verrugas muy grandes, móviles en cavidades
izquierdas).
Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la endocarditis
 Profilaxis
Hoy en día, sólo se indica la profilaxis en relación con procedimientos odontológicos de riesgo
(que involucren la encía o la región periapical del diente, o que perforen la mucosa oral),
en pacientes de alto riesgo:

• Válvulas protésicas o material protésico de reparación valvular.

• Endocarditis infecciosa previa.
• Cardiopatías congénitas de alto riesgo:

- Cardiopatías cianóticas no corregidas, con correcciones paliativas (shunts, conductos), o

corregidas con defectos residuales.
- Cardiopatías corregidas con material protésico, durante los 6 meses posteriores a la
corrección.
- Cardiopatías corregidas con material protésico, si existen defectos residuales.
 Pronóstico
La mortalidad global de la EI se sitúa en torno a un 15-20% durante la fase aguda de
ingreso hospitalario, y un 40% a los cinco años. Sin embargo, no todas conllevan un
idéntico pronóstico: las endocarditis derechas y las estreptocócicas no complicadas tienen
una mortalidad menor al 10%, mientras que las endocarditis por S. aureus tienen una
mortalidad cercana al 40%.

Los factores asociados a mortalidad son:

• Edad avanzada.
• S. aureus.
• Insuficiencia cardiaca.
• Embolismos cerebrales/complicaciones SNC.
• Insuficiencia renal.
• EI relacionada con cuidados sanitarios.