EVENTOS ADVERSOS
Definiciones, modelo y reporte
EVENTO ADVERSO O INCIDENTE?
INCIDENTE
Es un evento que sucede en
la atención clínica de un
paciente y que no le genera
daño, pero que en su Fallas en la dotación
ocurrencia se incorporan que no afecte al paciente
fallas en los procesos de
atención.
Barandas
Abajo
EVENTO ADVERSO O INCIDENTE?
EVENTO ADVERSO
DAÑO del paciente, producido
de manera INVOLUNTARIA por
el personal asistencial, y
atribuible a la ATENCIÓN EN
SALUD.
Procedimiento
Paciente se Pte. equivocado
cae con
lesión Infecciones
intrahospitalarias
EVENTO ADVERSO O INCIDENTE?
EVENTO ADVERSO PREVIO
INTRAINSTITUCIONAL
Situación que lleva al paciente a
reingresar o consultar a causa de la
presentación de una situación que
ocurrió en una atención previa intra o
extra institucional
Ejemplo: Usuario a quien se le realizo un
procedimiento quirúrgico y reingresa al
servicio de urgencias, por fiebre, eritema
y salida de material purulento por la
herida quirúrgica.
EVENTO ADVERSO O INCIDENTE?
EVENTO ADVERSO PREVIO
EXTRAINSTITUCIONAL
Situación que conlleva a que el paciente
reingrese, consulte o se genere una
nueva atención en la clínica Medilaser a
causa de un evento adverso que ocurrió
durante una atención previa en otra IPS.
Ejemplo: Usuario quien sufre caída y
consulta a la clínica por que presenta
dolor y deformidad en extremidad.
EVENTO ADVERSO O INCIDENTE?
EVENTO ADVERSO CENTINELA
Evento relacionado con la muerte de un
paciente o la perdida permanente o
importante de una función de carácter
imprevisto y sin relación con la evolución
natural de la enfermedad
Ejemplo:Resultado de muerte al administrar a
un paciente medicación por vía incorrecta.
Resultado de muerte materna o perinatal.
MODELO DE GESTION DE
EVENTO ADVERSO SEGURIDAD DEL PACIENTE
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE EVENTO ADVERSO NO
PREVENIBLE
Resultado no deseado, no
intencional, que se habría evitado Resultado no deseado, no
mediante el cumplimiento de los intencional, que se presenta a
estándares del cuidado asistencial pesar del cumplimiento de los
disponibles en un momento estándares del cuidado asistencial.
determinado.
MODELO DE GESTION DE
FALLA DE ATENCION EN SALUD SEGURIDAD DEL PACIENTE
Deficiencia para realizar una
acción prevista según lo
programado o la utilización de un
plan incorrecto, lo cual se puede
manifestar mediante la ejecución
de procesos incorrectos (falla de
acción) o mediante la no ejecución
de los procesos correctos (fallas
por omisión).
IDENTIFICACION O REPORTE DE
INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
QUE SE DEBE REPORTAR
• Indicio de atención
insegura.
• Incidente
• Evento Adverso CUANDO REPORTAR
• Evento Centinela
Inmediatamente ocurra el incidente o
evento
IDENTIFICACION O REPORTE DE
INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
QUIEN DEBE
REPORTAR
Todos los funcionarios
asistenciales o
administrativos incluyendo
personal docente y en
práctica, que evidencien un
indicio de evento adverso,
incidente o un evento
IDENTIFICACION O REPORTE DE
INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
A DONDE DEBE
REPORTAR
Extensi
-Línea 1144 ó n.
1144
-CorreoOutlook:
[email protected]
- Ticket – Helpdesk
- Indigo vie
QUE DATOS SE DEBEN
RERORTAR
• Fecha de reporte.
• Que sucedió.
• Donde sucedió
• Cuando sucedió
• Nombre del Paciente.
• Identificación, edad, sexo, diagnostico, del
paciente.
• Condición final del paciente.
• Información adicional sobre el producto
( Sangre, Dispositivos, Medicamentos)
• Se incluyen los eventos de fármaco vigilancia,
tecnovigilancia y reactivovigilancia.
• Se puede adjuntar información adicional en PDF,
Word o imágenes si lo desea el reportante
EVENTO ADVERSO O INCIDENTE? V
EJEMPLOS
REACCIÓN ADVERSA
POR MEDICAMENTOS
PROCEDIMIENTOS
EN SITIO
EQUIVOCADO CAIDA DE
PACIENTE
EVENTO ADVERSO O INCIDENTE?
Ejemplos
DEMORA EN LA
REALIZACIÓN DE TERAPIA
RESPIRATORIA O FÍSICA
Cualquier situación que se considere cumple con la
definición de evento o incidente
ANALISIS DE
CASOSPROTOCOLO
DE LONDRES
Protocolo de Londres busca reducir y prevenir los
accidentes y eventos adversos para mejorar el trabajo del
personal sanitario y ofrecer mejor asistencia a los
pacientes.
ANALISIS DE CASOS
deben seguir los siguientes pasos:
1. Identificación y decisión a investigar.
2. Selección del equipo investigador con experiencia.
3. Obtención y organización de toda la información: analizar las
circunstancias e identificar los factores que contribuyeron o
predispusieron a dicha acción insegura mediante la revisión de
documentos, entrevistas, visitas al lugar…
4. Cronología del incidente para comprender mejor el evento
adverso.
5. Identificación de la acción o acciones inseguras (por ejemplo,
no haber monitorizado, haber tomado una decisión incorrecta
o no haber pedido ayuda), aquellos problemas que hayan
podido surgir en la atención y derivar en un evento adverso.
6. Analizar los factores contributivos, es decir, el contexto
institucional general y las circunstancias en las que se
cometieron los errores:
7. Elaborar una serie de recomendaciones y un plan de acción.
PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS
PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS?
1. Garantizar la Correcta Identificación del Paciente en Todos los Procesos Asistenciales
2. Identificación correcta del paciente y muestras de laboratorio
3. Detectar, Prevenir y Reducir el Riesgo de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud
4. Mejorar la Seguridad en la Utilización de Medicamentos
5. Reducir Caídas
6. Mejorar la Seguridad en los Procedimientos Quirúrgicos
7. Prevenir Complicaciones Anestésicas
8. Prevención de Escaras o Ulceras por Presión (UPP)
9.Implementar Acciones Seguras en los Procedimientos de Transfusión Sanguínea
10.Mejorar la Seguridad en la Obtención de Ayudas Diagnósticas
11.Prevención de la Malnutrición o Desnutrición
12.Protocolo de Prevención de Pérdida o Fuga de Pacientes
13.Garantizar la atención segura del Binomio madre –hijo
14. Atención segura a pacientes cardiovasculares
15. Atención segura del paciente en cuidado critico
16. Atención en urgencias a la población pediátrica
17. Evaluar pruebas diagnósticas para el alta Hospitalaria
18. Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad metal
Gracias
