NEUMONÍA

ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
Epidemiología de NAC
 Factores de riesgo de
neumonía
 Edad: avanzada (x2 > 60 años, x3 > 70 años, x 4,5
en > 75 años)
 Morbilidad crónica: respiratoria (x2,4-3.2),
cardada (1,4-3,2) , DM, nefropatía crónica,
hepatopatía , epilepsia, demencia, disfagia, VIH,
cáncer
 Historia de neumonía previa (x2,3-6,3 veces) u
hospitalización previa (5 a.)
 Tabaquismo activo >20 cig/día
 Alcoholismo activo (se mantiene el 1º año tras
abandonar el consumo)
 Malnutrición
 Inmunosupresión
 Terapia inhalada: corticoides, oxigenoterapia (¿?)
 Tratamientos con corticoides orales
 Antecedente de infección viral previa
Mortalidad en NAC
Neumonía grave
NAC: Interrogantes en la
clínica
Diagnóstico sindrómico de
neumonía

Infiltrado pulmonar
radiológico de reciente
aparición, en ausencia
de otra causa que lo
justifique
Patrón de referencia
 Variables clínicas que orientan hacia el
diagnóstico clínico de neumonía en
presencia de TOS
Variables clínicas S E VPP VPN LR+
Fiebre + escalofríos 51% 66% 44% 72% 1,5
Fiebre + escalofríos + expectoración 40% 81% 52% 72% 2,1
Fiebre + FR ≥ 30 24% 92% 63% 69% 3,2
Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea 7% 99% 89% 66% 14,
7
FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C 32% 88% 58% 71% 2,6
FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ matidez 4% 99% 80% 66% 7,5
FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes 20% 96% 72% 69% 4,9
FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + SaO2 < 90% 8% 99% 89% 66% 14,
6
Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C 55% 95% 24,
+ FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + 9
Signos vitales normales 14% 56% 14% 55% 0,3
Alteración en auscultación
Signos vitales + AP normales 2% 81% 5% 61% 0,1
(crepitantes, hipofonesis, matidez o
Odinofagia + Rinorrea 9% 74% 15% 61% 0,3
sibilancias)
Odinofagia + Rinorrea+ AP normales 1% 88% 4% 63% 0,1
Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007;135:143-52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007;135:
517-528; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol. 2006 Sep;3(9):703-6: Metlay JP, Fine MJ.
 Biomarcadores en la valoración diagnóstica
y pronóstica de la neumonía adquirida en la
comunidad
Prueba Puntos de corte Significado clínico Valores/limitaciones
• 0,25-0,5 ng/ml: infección
bacteriana • Diferencia infección bacteriana
• Mortalidad a los 30 días
0,5 ng/ml: gravedad clínica aguda de otros procesos
• Predicción de bacteriemia
• ≥ 1 ng/ml: : etiología infecciosos virales y no infecciosos
• Relación con situación y
bacteriana de la Infección • Muy específica de RIS
PCT evolución clínica a S/SS
respiratoria baja (S=83%; • Accesibilidad
• Correlación demostrada con
E=72%) • Precoz
EPG y utilidad en
• 2 ng/ml: posibilidad • Menor valor predictivo si
combinación
bacteriemia tratamiento antibiótico previo
10 ng/ml: evolución a SS

• Relación con RIS

• < 20 mg/L: Bronquitis • Gravedad del proceso • Poca especificidad en relación con
PCR • 20 – 100 mg/L: duda • Mortalidad a 30 días infección bacteriana
• > 100 mg/L: Neumonía • Predicción de bacteriemia • Accesibilidad desde SU
• Poco precoz

EPG: escalas pronósticas de gravedad; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; RIS: respuesta
inflamatoria sistémica; S: sepsis; SG: sepsis grave; SS: shock séptico;

Han demostrado su capacidad de pronosticar la mortalidad y también ofrecen la posibilidad

de predecir bacteriemia, la progresión a SG-SS, el fracaso del tratamiento e incluso sugerir
una orientación etiológica
Jiménez J, González J. Rev Clin Esp, 2013; 213: 99-107
Valor de la radiología en las
neumonías
 Establecer el diagnóstico de neumonía
 Determinar la existencia de enfermedades
pulmonares asociadas u otros posibles
diagnósticos
 Valorar severidad (localización, extensión) y
presencia de complicaciones (afectación
multilobular, derrame pleural o cavitación
pulmonar)
 Establece la situación basal y evolución
 Orienta hacia determinados patógenos, pero no
permite establecer un diagnóstico etiológico, al no
existir un patrón radiológico exclusivo para cada
microorganismo.
Graffelman AW. Br J Gen Pract 2008; 58:93-7
NAC: Interrogantes en la
clínica
Diagnóstico etiológico de la
neumonía

Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis

2003;22:579-83
 Valor diagnóstico de los métodos
utilizados en la identificación de la
etiología de la neumonia
Valor (%)
Agente Método diagnóstico
S E
Tinción Gram esputo 36-57 82-97
Streptococcus Cultivo esputo 36-100 100
neumoniae Antígeno Urinario 50-80 90
Hemocultivos 10-25 100
Legionella Antígeno Urinario (serotipo 1) 80 97
pneumoniae Reacción en cadena de la polimerasa 57 97-100
H. influenzae Tinción Gram y cultivo esputo 43 99
A. aureus Tinción Gram y cultivo esputo ND ND
Bacilos Gram(-) Tinción Gram y cultivo esputo ND ND
Serología Fc (IgG), [seroconverión] 75-80 80-90
Mycoplasma
Serología ELISA (IgM) 75-95 95
pneumoniae
PCR 44-100 >95
Cultivo 10-80 >95
Chlamydia
Serología MIF (IgG), [seroconverión] 40-95 80
pneumoniae
Reacción en cadena de la polimerasa 30-95 95
 Etiología de la neumonía
adquirida en la comunidad
Patógenos Patógenos no
comunes habituales
 Haemophilus influenzae (3-
 Strep. pneumoniae
10%)
(20-60%)
 Moraxella catarrhalis
 Atípicos (20-45%):
 Mycoplasma
 Atípico: Legionella pneumophila
pneumoniae (14-20%) (3-13%)
 Chlamydia pneumoniae  S. Aureus (5-10%)
(8-25%)  Enterobacterias Gram[-]
 Coxiella burnetti (11%)
 Chlamydia psittacci  Flora saprofita bucal (5-10%)
 Virus respiratorios (15-  M. tuberculosis
25%)  Gérmenes oportunistas
Etiología de neumonía adquirida en la
comunidad
Enfermedades respiratorias crónicas.

Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5
Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5
AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:681- 689.
AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:681- 689.
 Etiología de neumonía

Tabaquismo Alcohol

Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9. Almirall j. Chest. 1999;116:375-37 Arcavi LArch Intern
Med. 2004;164:2206-2216. Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9; De Roux. Chest 2006;
129: 1219-12
Etiología de la neumonía en la
infección VIH

Med Clin (Barc). 2005; 125:548-55; Eur Respir J. 2012;39:730-45

NAC: Interrogantes en la
clínica
Valoración de la gravedad de la
neumonía adquirida en la
comunidad
Valorar situaciones que comprometan o no garanticen la
seguridad del tratamiento domiciliario (clínicos y
sociosanitarios):
Signos clínicos y condiciones de gravedad o inestabilidad
hemodinámica o NAC grave
Descompensación de enfermedades crónicas subyaentes

Complicaciones radiológicas o sospecha de NAC aspirativa

Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables

Estratificación del riesgo con reglas de

predicción de mortalidad: PSI/PORT ó CURB-6

Juicio clínico para Individualizar la aplicación de

la clase de riesgo en cada caso
Criterios de hospitalización de
las neumonías
Otras condiciones que
comprometan la seguridad del
tratamiento domiciliario
Neumonía adquirida en la
comunidad
Criterios de hospitalización
Criterios de hospitalización de
las neumonías
Neumonía adquirida en la
comunidad
Índices de gravedad o escalas de
pronóstico
en NAC
Escala PSI (Pneumonia Severity
Index)
Clase I:
I < 50 años sin enfermedades
coexistentes y examen físico normal Examen físico
Alteración del estado mental +20
Clasificación: CLASES Frecuencia respiratoria 30 rpm +20
TAS < 90 mm Hg +20
II-V
Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10
Factores demográficos Frecuencia cardíaca 125 lpm +10
Edad en varones nº años
Edad en mujeres nº años - 10 Hallazgos analíticos y radiológicos
Residentes en instituciones +10 pH arterial <7,35 +30
BUN 30 mg/dl +20
Enfermedades coexistentes Na <130 mmol/l +20
Neoplasia +30 Glucosa 250 mg/dl +10
Enfermedad hepática +20 Hematocrito <30% +10
ICC +10 Saturación de oxígeno <90% +10
Enfermedad cerebrovascular +10 Derrame pleural +10
Enfermedad renal +10
 Evaluación del riesgo de muerte en
neumonia.
Escala PSI (Pneumonia Severity
Index) según escala PSI
Actuación
Clase Puntuaci Mortalidad Lugar del
ón Esperada tratamiento
(%)
Clase 0,1-0,4 Tratamiento
I Extrahospitalario
Clase  70 0,6-0,9
II puntos
Clase 71-90 0,9-2,8 Completar
III evaluación en
hospital
Clase
Fine 91-130
MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa8,2-12,5 Ingreso
BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al.
A prediction
IV rule to identify low-risk patients with community-acquired. N
Hospitalario
Evaluación del riesgo de muerte en
neumonía Escala CURB-65/ CRB-65
C UR CR Factores clínicos Punt Riesgo Manejo clínico
B B os de
(1 punto por cada Muerte
65 65 item)
(30
C C Confusión mental. días)
U - BUN≥ 20 mg/dl 0 0,7% Bajo riesgo.
1 2,7- Considerar
R R F. Respiratoria 3,2% tratamiento en el
≥30 rpm domiclio
B B Low Blood 2 6,8-13% Valoración en
Pressure: hospital Corta
hospitalizaciòn o
PAS <90 mmHg ó Tto. estrechamente
PAD < 60 mmHg supervisado
3 14-17% Neumonía severa
65 65 Edad  65 años
4 27-41% Ingresar y
5 57% considerar UCI
Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Thorax.
2001;56(4):296-301 Ochoa O, et al. Aten Primaria. 2013;45:208-15McNally M,et [Link] J
 Paciente con
NAC
¿Existe alguna condición que Secuencia de
comprometa el cuidado en el valoración de la
domicilio? severidad en NAC
Signos de gravedad hemodinamica,
respiratoria
Descompensación grave de otra
11 enfermedad crónica
ºº Problemas psiquiátricos o sociales
importantes
N
Etilismo o incapacidad para la ingesta por
N
vía oral. O
O
22 ¿Existe puntuación elevada en las Valoració
escalas de valoración del riego?
Valoració
ºº PSI ≥ III ó Si nn
CRB-65 ≥ 2 hospitala
hospitala
N
N
ria
ria
O
O
33 ¿Existe otros criterios de ingreso a
juicio del médico responsable?
ºº Existe algún otro factor de riesgo o
patologías no contempladas anteriormente
que influyan en el pronóstico
¿El paciente desea ingreso?
¿Mala
N respuesta al
N
O
O tratamiento
Tratamiento correcto a las
en domicilio 48-72 horas ?
Criterios adicionales y factores de riesgo
que condicionan el ingreso de los pacientes
NAC: Interrogantes en la
clínica
Aspectos generales del
tratamiento antibiótico de las
neumonias
Necesidad de cubrir específicamente
patógenos atípicos en neumonías no
graves
Effectiveness of lactam antibiotics compared with
antibiotics active against atypical pathogens in non-
severe community acquired pneumonia: meta-analysis
 Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los
antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos
frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC
 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos,
prospectivos
 Conclusión:
1. Betalactámicos son los antibióticos de primera
elección para tratar NAC incluso las producidas por
patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae).
2. Los antibióticos activos frente a patógenos
atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella

(Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489):456-460)

Factores de riesgo de cepas de
neumoco resistentes de
neumococo a ß-lactámicos
Factores de riesgo de neumococo
resistente a macrólidos
NAC. Espectro de los
principales ATB
Patógenos típicos
S. Pneumoniae Neumococo Patógen
Patóge Bacilos Anaerob
Anaerobi
sensible Resistente a os
nos ios
os
PNC/Macrl PNC/Macról atípicos
típicos entérico
H. influenzae s GRAM
M. catarrharis [-]
Amoxicilina () +/- Excepto
Clavulánico Legionella

Cefalosporinas 3ª Excepto
Generación Legionella

Macrólidos

Telitromicina

Quinolonas respiratorias
 Tratamiento empírico de neumonía
adquirida en comunidad no grave
No precisa ingreso hospitalario
Características Patógenos 1ª Elección Alternativa
• < 65 años Neumococo, • Amoxicilina 1 • Cefpodoxima 200-
• Sin morbilidad Atípicos (M. g/8 h, VO (7-10 400 mg/12 h VO (7-
importante Pneumoniae, Ch. días) 10 días)
• Sin riesgo Pneumoniae), • Telitromicina 800
aumentado de Raros: mg/24h VO (7-10
infección por H. [Link] y dias)
influenzae (EPOC o otros GRAM [-] • Moxifloxacino 400
fumadores) mg/24h VO (7-10
• Sin FR de días)
neumococo • Levofloxacinoo 500
resistente o de otros VO mg/24h (7-10
gérmenes GRAM(-) días)
menos habituales
• 65 años Aumenta: • Amoxicilina- • Cefpodoxima
• Riesgo aumentado [Link] y Clavulánico 200/12 h VO (7-10
de infección por otros gérmenes 875/125 mg/8h ó días)
[Link] (EPOC o menos habituales 2000/125 • Telitromicina 800
fumadores) (enterobacilos mg/12h, VO (7-10 VO (7-10 días)
• Importante GRAM [-], días) • Moxifloxacino 400
multimorbilidad Legionella). mg/24h VO (7-10
• Institucionalizados Disminuyen días)
• Factores de riesgo atípicos • Levofloxacinoo 500
Tratamiento de neumonías en pacientes
hospitalizados (no UCI)
ELECCIÓN ALTERNATIVA
Vía ORAL (tolerancia): Vía ORAL (tolerancia): :
•Moxifloxacino 400 mg/24 h (7-10 •Amoxicilina-Clavulnicop 875-125
días) mg/8 h ó 2000/125 mg/12h (7-10
ó días )
•Levofloxacino 500 mg/24 h (7-10 + /-
días) •Claritromicina 500 mg/12 h (7-10
días) ó Azitromicina 500 mg/24 h,
5-7 días
Alta sospecha/evidencia
Legionella
Vía IV: terapia secuencial Vía IV: terapia secuencial
1ª Elección: Betalactámicos •Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1-2
•Amoxicilina/Ac, clavulánico1gIV g/8 h, Ceftriaxona 1-2 g/24 h) ó
/8h ó •Amoxicilina-clavulánico (1.000-
•Cefotaxima 1g IV/8h ó 2.000/200 mg IV/8 h) ó
•Ceftriaxona 1gIV/12-24 h •Ampicilina IV (1-2g/4-6h)
3 días parenterales y pasar a la vía +
oral •Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6h ó
2ª elección: Quinolonas Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias),
Dosis y vías de administración de antibióticos en la
neumonía
Fármaco Vía Dosis
Amikacina Intravenosa 15 mg/kg/24 h
Amoxicilina/ácido Oral 875/125 mg/8 h ó 2.000/135 mg/12 h
clavulánico Intravenosa 1.000-2.000/200 mg/8h
Azitromicina Oral 500 mg/24 h
Cefepima Intravenosa 2 g/12 h
Cefotaxima Intravenosa 1-2 g/8 h
Ceftriazona Intravenosa 2 g/24 h
Oral 500-750 mg/12 h
Ciprofloxacino
Intravenosa 400 mg/8-12 h
Claritromicina Oral 500 mg/12 h
Clindamicina Oral 300 mg/12 h
Clindamicina Intravenosa 600 mg/8 h
Ertapenem Intravenosa 1 g/24 h
Imipenem Intravenosa 1 g/8 h
Oral 750 mg/24 h
Levofloxacino
Intravenosa 500 mg/ 12-24 h
Meropenem Intravenosa 1 g/8 h
Moxifloxacino Oral 400 mg/24 h
Piperacilina-
Intravenosa 4-0,5 g/6-8 h
tazobactam