República Bolivariana de Venezuela.

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria.

Postgrado de Medicina Interna ULA-HCSC.
San Cristobal-Estado Táchira.

Profilaxis perioperatoria de tromboembolismo

venoso y manejo de anticoagulación en el
Ana Gualdron.
paciente preoperatorio. Carlos Bastardo.
Residentes de primer año de Medicina Interna.

Noviembre, 2024 1
 Introducción.

• El tromboembolismo pulmonar y la trombosis venosa profunda son

complicación postoperatorias graves y potencialmente mortales.
• La incidencia anual de TEV de cirugía en los EEUU oscila entre 70000 y
600000.
• La profilaxis en pacientes postoperatorios es segura y efectiva.
• La profilaxis primaria de TEV es un practica infrautilizada.
• Los factores de riesgo modificables deben tratarse antes de la cirugia.
• La estrategia de profilaxis del TEV debe evaluarse en varias etapas.

2
 Evaluacion de riesgo de trombosis.

• Resulta difícil tener en cuenta los factores de riesgo individuales y nivel

de riesgo que contribuye cada factor.
• Puntuacion de Caprini es el modelo de predicción de TEV mas utilizado y
mas validado.
• La escala se aplica a cirugía general, abdominal, pélvica, plástica, vascular
y bariatrica.

3
4
Evaluacion de riesgo de trombosis.

INTERPRETACION EN CIRUGIA PLASTICA.

3-4 0,6%
5-6 1.6%
7-8 2,7%
>8 11,3%

5
 Evaluacion de riesgo de sangrado.

• No existe una herramienta para calcular el riesgo de sangrado.

• Se debe tomar en cuenta el tipo de cirugía y factores propios del
paciente.
• Sangrado mayor=reducción de valores de Hb mayor a 2 gr o que requiere
transfusión (mayor a 2 unidades de sangre completa o concentrado
globular).

6
Evaluacion de riesgo de sangrado.

7
Evaluacion de riesgo de sangrado.

8
 Evaluacion de riesgo de sangrado.
CATEGORIAS DE RIESGO DE SANGRADO
RIESGO BAJO(Menor de 2%) RIESGO ALTO(mayor de 3%)
Cirugia general. Cirugia cardiaca.
Cirugia abdominal y pélvica. Trauma que compromete cerebro o
columna.
Cirugia bariatrica. Paciente donde el sangrado pueda
traer consecuencias
graves(neurocirugía, cirugía
plástica/reconstructiva).
Cirugia vascular.
Cirugia torácica no complicada.

9
 Factores relacionados a cirugias especificas

• Cirugía abdominal.
Sexo masculino.
Hb preoperatoria menor de 13 gr/dl.
Neoplasia.
Cirugía completa.
• Cirugía de trauma.
Lesiones graves en la cabeza.
Lesiones de hígado o del bazo tratadas de forma conservadora.
Fractura de columna vertebral con hematoma epidural.
Fractura de pelvis.

10
 Factores relacionados a cirugias especificas

• Resección hepática.
Numero de segmentos.
Resección concomitante de órganos extrahepáticos.
Cáncer hepático primario.
Bajo nivel de Hb y de plaquetas preoperatorio.
• Cirugía ortopédica.
Difícil control del sangrado quirúrgico.
Disección quirúrgica intensa.
Malignidad primaria o metastasica.
• Cirugía torácica.
Neumectomia o resección extendida.

11
 Factores relacionados a cirugias especificas

• Cirugía cardiaca.
Uso de aspirina.
Uso de antiplaquetarios (clopidrogel) 3 días antes de la cirugía.
IMC mayor a 25 kg/m2
Cirugía no electiva.
5 o mas injertos.
Insuficiencia renal
Cirugía diferente al bypass
Revascularización cardiaca de larga duración.
• Pancreatoduodenectomia.
Sepsis, fuga pancreática, sangrado centinela.

12
 Modalidades de prevención de EVET.
• Medias de compresión graduada. • Medias de compresión neumática
intermitente.

Mínimo 14-15 mmHg. El ciclo intermitente inflado-desinflado

Remover diariamente con fines higiénicos. simula la acción de bomba muscular en los
muslos.
Detener uso si hay ampollas o Aumenta tanto el volumen como la
decoloración de la piel. velocidad de flujo, eliminando el estasis.

13
 Modalidades de prevención de EVET.
• Tromboprofilaxis farmacológica.

14
 Selección de modalidad de prevención de TEV

• Muy bajo riesgo(< 0,5% en ausencia de tromboprofilaxis).

Cirugía general o abdominal y pélvica(Caprini 0 puntos).
Cirugía plástica reconstructiva (Caprini 0-2 puntos).

Recomendación: Deambulación temprana y frecuente.

Si se presentan complicaciones que prolonguen la cirugía o requieran

hospitalización asociar métodos mecánicos.

15
 Selección de modalidad de prevención de TEV

• bajo riesgo(< 1,5% en ausencia de tromboprofilaxis).

Cirugía general o abdominal y pélvica(Caprini 1-2 puntos).
Cirugía plástica reconstructiva (Caprini 3-4 puntos).
Apendicectomia.
Colescistectomia laparoscópica.
Toracoscopia.
Ablación venosa.
Fusión espinal.
Recomendación: profilaxis mecánica.

Cambiar a profilaxis farmacológica si: neoplasia activa o historia de ETEV

recurrente
16
 Selección de modalidad de prevención de TEV

• Alto riesgo de EVET.

Pacientes que van a cirugía mayor se sugiere profilaxis mecánica o farmacológica.
Si el riesgo de sangrado es alto se prefiere medidas mecánicas.
Compresión mecánica intermitente VS medias de compresión graduada.
Tiempo habitual de tromboprofilaxis 7-14 días.
Se sugiere administración temprana de tromboprofilaxis.

17
 Selección de modalidad de prevención de TEV

• Alto riesgo de trombosis con bajo riesgo de sangrado.

Tromboprofilaxis farmacológica.

Indicación primaria: heparinas de bajo peso molecular o fondaparinux.

Si TFG <30-20 ml/min/1,73m2: heparina no fraccionada.

• Pacientes con riesgo muy alto(Caprini >8 puntos).

Heparina no fraccionada cada 8 horas o heparina bajo peso molecular cada 12
horas + medidas mecánicas.

18
 Selección de modalidad de prevención de TEV

• Alto riesgo de trombosis con alto riesgo de sangrado.

Si se emplean métodos mecánicos, se consideran contraindicaciones para
tromboprofilaxis farmacológica.
Sangrado activo
Hemorragia intracraneal
Diatesis hemorrágica.
Pacientes con alto riesgo de sangrado o en aquellos donde el sangrado tendrá
consecuencias catastróficas.

19
 Recomendación según el tipo de cirugía.

• Cirugía ortopédica.
Artroplastia de cadera o rodilla: ACOD o HBPM.
Fractura de cadera: HBPM por 35 días.

• Pacientes con cáncer.

Sociedad américa de hematología recomienda.
Si riesgo de sangrado es alto: tromboprofilaxis mecánica.
Si riesgo de trombosis es alto: HBPM y fondoparinux sobre HNF.
No se recomienda anti Vitamina K o ACOD.
Si el procedimiento es abdominal o pélvico se sugiere tromboprofilaxis extendida
hasta 4 semanas.

20
 Recomendación según el tipo de cirugía.

• Procedimientos neuroquirurgicos mayores.

En vista de los altos riesgo de sangrado y los eventos catastróficos asociados a los
mismos la recomendación en este grupo de pacientes es tromboprofilaxis
mecánica.

Fibrinopeptido A Factor VIII. Injuria endotelial

Tromboplastina
Fibrinógeno.
cerebral.

En aquellos casos con prolongada inmovilidad posterior a la cirugía o aquellos

con menor riesgo de sangrado mayor o restricciones de la movilidad podría
usarse tromboprofilaxis farmacológica con HBPM sobre HNF.

21
 Recomendación según el tipo de cirugía.

• Cirugía urológica.
Resección transuretral de próstata, prostatectomia radical, no se recomienda
tromboprofilaxis farmacológica, se usara si hay presencia de otros factores de
riesgo.
• Cirugia cardiaca o vascular mayor.
Se suelen usar de rutina dosis elevadas de HNF.
En general el beneficio neto no favorece la profilaxis farmacológica sobre la
mecánica.
En caso de ser necesario se puede utilizar tanto HBPM como HNF.

22
 Recomendación según el tipo de cirugía.

• Cirugía en el paciente obeso y cirugía bariátrica.

La obesidad se asocia con un aumento en el EVET.
Pacientes con obesidad que van a cirugía bariatrica la recomendación es:
tromboprofilaxis farmacológica o mecánica.

Se prefiere usar HBPM, la dosis va depender del IMC.

Si el IMC <40 kg/m2: enoxaparina 40 mg VSC OD.
Si el IMC >40 kg/m2: enoxaparina 40 mg VSC cada 12 horas.

Se mantendrá durante la hospitalización en pacientes de bajo riesgo, en

alto riesgo se puede prolongar 10 a 15 días.

23
 Recomendación según el tipo de cirugía.

• Trauma mayor.
Bajo o moderado riesgo de sangrado: tromboprofilaxis farmacológica con HBPM
o HNF.
Si riesgo elevado de sangrado: tromboprofilaxis mecánica. Una vez el sangrado
se ha estabilizado y no persiste el riesgo alto de sangrado considerar
tromboprofilaxis farmacológica.

• Cirugía ginecológica.
En caso de cirugía mayor ginecológica se recomienda, tromboprofilaxis
farmacológica.

24
 Recomendación según el tipo de cirugía.

• Cirugía durante el embarazo y el puerperio.

Cirugía no obstétrica: tromboprofilaxis con HBPM posterior a cirugía durante el
embarazo o el puerperio, si implica reposo en cama.
Cesárea segmentaria: Se recomienda tromboprofilaxis después de la cesárea en
todos lo casos excepto en casos de cesáreas electivas en pacientes de bajo
riesgo.
 En pacientes de alto riesgo debería ser al menos 6 semanas y al menos 7 días en algunos
casos.

En paciente que usan métodos anticonceptivos que incluyen estrógenos o

terapia de remplazo hormonal, suspenderla 4 semanas antes de un cirugía
electiva.
25
 Recomendación según el tipo de cirugía.

• Cirugía ambulatoria/ “Fast Track”.(alta que se el mismo dia o menos de

24 horas del procedimiento).
Paciente de bajo riesgo: medidas generales mas deambulación temprana.
Bajo riesgo con factores adicionales: deambulación temprana e hidratación
optima, se debe evaluar HBPM o medidas mecánicas.
Procedimiento de Alto riesgo sin factores de riesgo adicionales: medidas
generales, evaluar HBPM o compresión mecánica si hay alto riesgo de sangrado.
Procedimiento de Alto riesgo con factores de riesgo adicionales: además de las
mediadas generales, tromboprofilaxis con HBPM o medidas mecánicas si hay
riesgo de sangrado.

26
Manejo de la anticoagulación en el paciente preoperatorio.

RIESGO RIESGO
TROMBOEMBOLICO

VS
HEMORRAGICO.

1. Fibrilación auricular. 1. Tipo de intervención.

2. Prótesis cardiacas. 2. Comorbilidad del paciente.
3. EVET. 3. Fármacos anticoagulantes.

27
Manejo de la anticoagulación en el paciente preoperatorio.

RIESGO TROMBOTICO.

28
Manejo de la anticoagulación en el paciente preoperatorio.

RIESGO HEMORRAGICO.

29
Manejo de la anticoagulación en el paciente preoperatorio.

PAUTAS DE SUSPENSIÓN.
1. ANTIVITAMINA K

30
 Manejo de la anticoagulación en el paciente preoperatorio.

PAUTAS DE SUSPENSIÓN.
1. ANTIVITAMINA K.

Riesgo de
sangrado del
procedimiento. Día -6 Día -5 Día -4 Día -3 Día -2 Día -1 Día 0 Día 1 Día 2 Día 3 Día 4
Warfarina y riesgo
trombotico
bajo/moderado

Warfarina y riesgo
trombotico alto

31
Manejo de la anticoagulación en el paciente preoperatorio.

PAUTAS DE SUSPENSIÓN.
1. ANTI VITAMINA K, REVERSION PARA CIRUGIA DE URGENCIA.
• Si el INR es menor de 2,0 no es necesaria ninguna intervención.
• Si el INR es mayor a 2,0-3,0 la reversión esta justificada, se recomienda la administración de
concentrado de complejo protrombinico.
 Además los pacientes deben recibir 2,5-5 mg vitamina k vía oral o endovenoso.

32
Manejo de la anticoagulación en el paciente preoperatorio.

PAUTAS DE SUSPENSIÓN.
2. INHIBIDOR DE TROMBINA.

33
Manejo de la anticoagulación en el paciente preoperatorio.

PAUTAS DE SUSPENSIÓN.
3. INHIBIDORES DEL FACTOR Xa.

34
Manejo de la anticoagulación en el paciente preoperatorio.

PAUTAS DE SUSPENSIÓN.
En caso de cirugía urgente/emergente para los ACOD.
• Diferir cirugía al menos 24 horas si la situación clínica del paciente lo permite(¿hemorragia?,
¿inestabilidad?, ¿riesgo vital?).
• Si no es posible diferir cirugía, valorar uso de antídotos específicos.

Idarucizumab. Anderxanet alfa.

• Antagoniza acción del dabigatrán. • Antagoniza acción de inhibidores del
• Administración en infusión IV (2 viales 2,5 factor Xa.
gr separados 15 min). • Administración de un bolo IV de 400-800
• Autorizado por FDA en 2015. mg en 15-30 min, seguido de perfusión de
480-960 mg en 2 horas.
• Autorizado por FDA en 2018.

35
 Manejo de la anticoagulación en el paciente preoperatorio.

Día -6 Día -5 Día -4 Día -3 Día -2 Día -1 Día 0 Día 1 Día 2 Día 3 Día 4

Apixabán.
Edoxabán.
Rivaroxabán.

Apixabán.
Edoxabán/CrCl 30 ml/min
Rivaroxabán.

Dabigatrán
CrCl>50 ml/min

Dabigatrán
CrCl<50 ml/min

36
Manejo de la anticoagulación en el paciente preoperatorio.

REINTRODUCCION DE ANTICOAGULACION ORAL.

• Como normal general, tanto los AVK como los ACOD deberán reintroducirse a
las 24 horas de la intervención quirúrgica.
• En aquellos procedimientos con alto riesgo hemorrágico el inicio de la
anticoagulación oral deberá demorarse entre 48-72 horas.
• El uso de terapia puente post operatoria se reserva para pacientes con alto
riesgo trombotico.

37
Manejo de la anticoagulación en el paciente preoperatorio.

38
 Consideraciones especiales: Neuroeje.

Plaquetas funcionales > 50.000 plaquetas/ml.

INR ≤ 1,5.
TPTa ≤45 segundos.
TP ≥50%.
Tiempo de seguridad en punción o retirada de catéter.

39