UNIDAD IV
NEFROTOXICIDAD
BIBLIOGRAFIA
-Wilkins Gámiz, Amada. Toxicologia práctica para el
internista. Editorial Alfil. Noviembre 2007.
-Darío Córdoba. Toxicologia. 5° Ed. Editorial Manual
Moderno. 2006
-Goodman & Gilman. LAS BASES FARMACOLOGICAS DE
LA TERAPEUTICA (12ª EDICION), Editorial: Mcgraw-Hill
Interamericana. México, 2012.
El riñón recibe un gran aporte del
gasto cardiaco;
aproximadamente un 25% de
este es destinado a este órgano.
Este gran aporte sanguíneo va a
una extensa red capilar lo dotan
de una gran superficie endotelial
que se encuentra en contacto
con las sustancias depositadas
en la sangre; esto a nivel del
glomérulo renal.
Los procesos que lleva a cabo, son también determinantes y
explican en gran medida por que este órgano es blanco fácil
para los efectos tóxicos de ciertos fármacos;
mecanismos como la filtración glomerular, la
secreción tubular activa y la reabsorción ocasionan un
contacto prolongado con concentraciones mayores de las
diversas sustancias presentes en el torrente sanguíneo que
otros órganos de la economía.
Este daño se puede manifestar de varias formas pero, la
manifestación más clara de nefrotoxicidad es la
insuficiencia renal aguda que se define como un
incremento de la creatinina sanguínea al menos 0.5
mg/dL en 24 horas, para cuantificar el daño renal, los
clínicos deberán vigilar la concentración de nitrógeno en
urea sanguínea (BUN) y la creatinina en sangre (Cr) que
refleja, en cierta forma, el grado de función renal.
Existen diversos mecanismos por los
cuales una sustancia, puede producir
daño renal que se refleja clínicamente
por una insuficiencia renal aguda (IRA).
Varios estudios han demostrado que la
mayor parte de las lesiones causadas
por fármacos se deben a la terapia con
aminoglucósidos, antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs) y los medios
de contraste, en orden descendente de
frecuencia respectivamente.
El daño producido por estas sustancias puede ser por
toxicidad directa a las células tubulares renales o
endoteliales de los glomérulos, a alteraciones fisiológicas
que ocasionen obstrucción o isquemia prolongada del riñón,
con la consecuente disminución de la función renal que
conlleva a complicaciones muy serias para la calidad de vida
y la salud del paciente.
FARMACOS
NEFROTOXIC
OS
ANFOTERICINA B
Entre otros efectos secundarios esta la perdida de la
capacidad para concentrar la orina y la poliuria
acompañada de hipocalemia por perdida urinaria de
este ion.
Las nuevas preparaciones con lisosomas muestran un menor
riesgo de toxicidad, esta toxicidad resulta de
vasoconstricción y daño tubular directo, el mecanismo
causante de vasoconstricción todavía no es bien conocido
pero se cree que es causado por un desequilibrio en el
mecanismo de flujo iónico y otros sistemas (adrenérgico,
renina-angiotensina)
Llanos y cols., demostró que
hidratando al paciente con un
litro de solución salina fisiológica
antes de la administración del
medicamento disminuía la
incidencia de nefrotoxicidad.
Por lo general el daño renal
revierte una vez que es
descontinuado el tratamiento.
El uso prolongado de AINEs, especialmente en
combinación puede llevar a una nefritis
intersticial crónica, necrosis papilar e
insuficiencia renal crónica (IRC).
A este fenómeno es debido de 1 a 3% de todas
las IRC en EUA.
AINES Las biopsias renales han documentado que el
daño primario ocurre en la médula renal
con necrosis en parches en el asa de Henlhe y en
el intersticio medular.
También se documentó atrofia tubular y
fibrosis intersticial, así como escasas células
inflamatorias mononucleares
La alteración de la circulación medular producida por la
inhibición de las prostaglandinas produce isquemia
medular que progresa lentamente hasta causar daños
irreversibles, sobre todo en la médula y en la punta de
la papila renal.
La glomerulopatía inducida por AINEs, es causada por
los leucotrienos secretados por los leucocitos que
abundan en el intersticio renal.
Característicamente los pacientes con está afección son
mujeres en la edad media que toman grandes dosis de AINEs
combinados (consumo de 2 a 3 kg por año) de forma
prolongada.
El daño crónico origina riñones hipotróficos en 65% de los
casos y de 25 a 40% de los pacientes poseen necrosis
papilar demostrable en la pielografía intravenosa
MEDIOS DE CONTRASTE
La disminución discreta y transitoria en la tasa de filtración
glomerular se observa en todos los pacientes a los que se les
administra medios de contraste, entre estos la incidencia de
IRA causada por medios de contraste es casi nula, pero los
pacientes con deterioro de la función renal (nivel basal de Cr
de 1.5 mg/dL), hipovolémicos, con enfermedad cardiaca
congestiva, nefropatía diabética (4 a 5 mg/dL de creatinina),
ancianos y aquellos a los que se les administra fuertes dosis
de medio de contraste.
• El mecanismo de patogenia esta relacionado con vasoconstricción por
alteración con la producción de oxido nítrico, endotelinas y prostaglandinas,
así como la formación de metabolitos reactivos del oxígeno.
• Existe una buena recuperación de la función renal, aunque 30% tiene cierto
grado de daño residual.
• En el estudio realizado por Levy y cols., se demostró que la mortalidad
aumenta en 27% en pacientes que desarrollan nefropatía por medio de
contraste.
El tratamiento consiste en
- Administración en pacientes con factores de riesgo un medio de
contraste no-iónico y de baja osmolaridad.
- Adecuada hidratación antes de la administración del medio de
contraste
- Las dosis bajas de dopamina en dosis “renales” 2.5 Ng/kg/minuto una
hora antes del estudio y por 12 horas después de concluido este.
- La administración de acetilcisteína 600 mg en 2 dosis,12 horas antes
de llevar a cabo el procedimiento.
DROGAS INMUNOSUPRESORAS
Los inhibidores de la calcineurina ciclosporina (CsA) y
tacrolimus (FK506) utilizados en pacientes trasplantados así
como los que padecen enfermedades autoinmunes,
muestran una limitación de la eficacia dependiente de la
dosis que puede repercutir en la supervivencia del injerto, ya
sean, por dosis insuficiente que no cause una
inmunosupresión adecuada o por efectos tóxicos del
medicamento sobre el riñón nativo o injertado.
• Se ha estudiado profundamente las acciones nefrotóxicas
de los inmunosupresores, declarando a la ciclosporina más
nefrotóxica que el tacrolimus, la disfunción renal es común
en los pacientes tratados con ciclosporina (CsA).
La CsA causa una nefropatía aguda (14.3% aún en dosis
bajas) originada por reducción del flujo renal y
vasoconstricción de la arteriola aferente con la consecuente
disminución de la tasa de filtración glomerular, la
nefrotoxicidad crónica está caracterizada por una fibrosis
intersticial irreversible que conduce a una enfermedad renal
terminal.
Es importante distinguir los efectos nefrotóxicos de la CsA de
los causados por el rechazo del huésped al injerto, la
toxicidad por CsA se caracteriza por lesiones de la arteriola
aferente con depósitos de proteínas focales o circulares en la
túnica media.
Se deben aplicar medidas que garanticen un
adecuado aporte sanguíneo al riñón:
Dopamina a dosis renales.
TRATAMIENT Mantener una buena hidratación.
O
Evitar fármacos que impidan la regulación de
la circulación sanguínea renal.
Los diuréticos deben ser administrados
cuidadosamente, valorando la relación riesgo-
beneficio
• Se debe de suspender de inmediato el
fármaco causante del daño renal y buscar
una alternativa terapéutica.
TRATAMIENT
O • Prevención de la nefrotoxicidad
administrando de forma adecuada y racional,
medicamentos nefrotóxicos, una vez
conocidos sus mecanismos patogénicos y sus
manifestaciones clínicas.
PREGUNTAS?
PREGUNTAS DE FIJACION
1. Entre otros efectos secundarios esta la perdida de la
capacidad para concentrar la orina y la poliuria
acompañada de hipocalemia por perdida urinaria
de este ion, se debe a:
a. AINES
b. Anfotericina B
c. Amiodarona
2. Obstrucción intratubular por medicamento genera:
a. IRA pre renal
b. NTA
c. IRA pos renal
3. Los AINES producen
a. Obstrucción
b. Nefritis intersticial crónica
c. vasodilatacion
