ASIGNATURA:

ENF.501 Internado

E
Rotatório Clínico

PROC E S O D
I Ó N D E
ATENC
ENFER M E R Í A
TCE INTERNO DE ENFERMERÍA
UAJMS:
Univ. ROSENDO CRUZ B.
DEFINICI
ON
DEFINICIÓN :
El TCE es todo trauma craneal que se produce a
causa de una fuerza externa, dejando como
resultado una alteración a nivel anatómico y/o
funcional (motora, sensorial y/o cognitiva) del
encéfalo y sus envolturas, en forma precoz o
tardía, permanente o transitoria, pudiendo
generar una serie de complicaciones
Desde el compromiso de conciencia,
hemorragia, PIC, muerte
 CLASIFICACION

Escala de coma de Glasgow

● Leve: puntaje de 13-15

● Moderado: puntaje de 12 - 9.
● Grave: puntaje < 8
 ETIOLOGÍA
Golpe

Impacto explosivo a la cabeza

Lesión penetrante en la cabeza

Caídas, lesiones deportivas, laborales, accidentes de transito, agresiones

físicas
 SIGNOS Y
SINTOMAS
Perdida del conocimiento
Confusión
Disminución del nivel de consciencia
Convulsiones
Cefalea
Nauseas vómitos
Alteración pupilar
Depresión respiratoria
Trastornos del sueño
 ESTUDIOS
COMPLEMENT Además de realizar el examen físico con alteración en
el cuero cabelludo, se realiza valoración con la escala

ARIOS
de Glasgow, control pupilar, así mismo se realizan
rayos x , tomografía computarizada, resonancia
magnética,
asi mismo es necesario valorar mediante análisis de
sangre
Pruebas como, hemograma, urea, creatinina, grupo y
factor, Coagulograma, glicemia, recuento de plaquetas,
gasometría arterial, ionograma.
pruebas de coagulación,HB, Protrombina, Recuento de
plaquetas, VIH, hepatitis.
 TRATAMIENTO
Reposo

Paciente bajo sedoanalgesia

Intubar al paciente

Anticoagulantes: vitamina K ,
ácido tranexámico

Anticonvulsivos: fenitoina

Cirugía: craniectomía
descompresiva
 COMPLICACIONES
Trastorno sensorial Y motor

Aumento de la PIC

Epilepsia ,

Isquemia cerebral

Coma, muerte
PRESENTACION
DEL CASO
TCE
DATOS GENERALES ANTECEDENTES PERSONALES
HABITOS:
NOMBRE Y APELLIDO: AKCR DIETA: Variada
SEXO: F RITMO DIURÉTICO: 2 a 3 veces al dia
FECHA DE NACIMIENTO: 23-11-2008 RITMO CATÁRTICO: 1 ves por día
EDAD: 15 años INMUNOLÓGICO: vacuna contra el covid-19
PROCEDENCIA: Entre Rios - Tarija
RESIDENCIA: Entre Rios ANTECEDENTES PERSONALES
DIRECCIÓN: C/ San Francisco PATOLÓGICOS: no refiere.
OCUPACIÓN: estudiante
GRADO DE INTRUCCIÓN: primaria • MOTIVO DE LA CONSULTA: paciente de sexo
concluida femenino ingresa por el servicio de emergencias, referida
FUENTE DE INFORMACIÓN: madre del hospital de Entre Rios, con un cuadro clínico de +/- 5
FECHA DE INTERNACIÓN: 23-07- horas de evolución, por caída de caballo, con perdida de
24 conocimiento de 45 min aproximadamente, presentado
vómitos, somnolencia, glasgow 13/15, fractura de cráneo,
presumiendo hemorragia interna, es valorada por el
especialista de turno donde evidencia hemorragia en
lóbulo parietal derecho en tomografía de control, motivo
por el cual decide su internación en UTI.
• ENFERMEDAD ACTUAL:
• Paciente ingresa en camilla, en compañía del personal de
salud, somnolienta, en mal estado general, con collarín
cervical, pupilas isocoricas, D:3.5 I:3.5, Glasgow 11/15,
con apoyo de oxígeno por mascarilla simple.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
EXAMEN FISICO
Paciente en mal estado general, con piel y mucosas hidratadas, letárgica, con
Glasgow 11/15,
SIGNOS VITALES:
FC: 70 x’ FR: 16 x’ PA: 104/63 mmhg Tº:36°C SatO2: 88%

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CRÁNEO: fracturado, se palpa hematoma frontoparietal derecho
OJOS: pupilas 3.5 / 3.5, presenta exotropia, reactivas
OÍDOS: pabellón auricular normoinsetado, conductos auriculares externos
permeable,
NARÍZ: simétrica, fosas nasales permeables,
BOCA: mediana, simétrica, mucosa hidratada
CUELLO: cilíndrico, movil, con presencia de collarín cervical, no se evidencia
lesiones
TORAX ANTERIOR: simétrico, ruidos cardiacos normales, con mecánica
ventilatoria alterada
TORAX POSTERIOR: , expansibilidad reducida
ABDOMEN: blando, plano, no doloroso a la palpación
REGIÓN INGUINOGENITAL: genitales de características femeninas, sin
particularidad
EXTREMIDADES SUPERIORES, INFERIORES: conservadas, simétricas.
NEUROLÓGICO: Glasgow 11/15
 REQUERIMIENTOS UNIVERSALES DE
AUTOCUIDADO
AIRE: B: LIQUIDOS: C) ALIMENTACIÓN. D)
Paciente con vías paciente con paciente se encuentra ELIMINACIÓN
aéreas permeables, piel y mucosas NPO por el cuadro Paciente con sonda
con mecánica hidratadas, con clínico que cursa, vesical permeable,
ventilatoria alterada, PHP y posterior a la diuresis positiva, catarsis
Sat O2 88%, ingresa medicación Por intervención quirúrgica normal
con O2 por CVC a GR, y se coloca SNG y recibe
posteriormente se la con control dieta licuada 200 ml
intuba y acopla a estricto..
ARM.
 G) INTERACCIÓN SOCIAL
E)ACTIVIDAD Y F) HIGIENE Paciente bajo sedoanalgesia.
REPOSO DE PROTECCIÓN DE H) RIESGO PARA LA VIDA,
paciente se mantiene bajo LA PIEL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR
sedoanalgesia, bajo piel y mucosas hidratadas, HUMANO
monitorización debido al cuadro clínico Paciente con dx TCE, con hematoma intracraneal
multiparamétrica paciente requiere cuidados derecho, con alteraciones neurológica, con riesgo
continúa de signos por el personal de de complicación en el funcionamiento y bienestar
vitales. enfermería. humano

REQUERIMIENTO DE AUTOCUIDADO
SEGÚN LAS ETAPAS DE DESARROLLO.

Madre refiere que su hija llevo un desarrollo

adecuado para la edad.
EXAMENES DE LABORATORIO
Hemograma
Hematocrito 38% 38 – 40%
Hemoglobina 12.1 g/dl 11.5 – 13.4 g/dl
Leucocitos 14.360 5.0 – 15.0 x10 mm³
Urea 0.26 0.20 – 0.40 g/l
Creatinina 9 8 -14 mg/lt
Grupo y factor ORh +
Coagulograma 8 min 5-15 seg
Glucemia 1.42 0.70 – 1.00 Gr/Lt
Recuento de plaquetas: 201.000 150 – 350 x10³
Tiempo de Protrombina 13 seg 11 – 14 seg

Gasometría arterial
pH 7.38 7.35 – 7.40
PCO2 31.8 35 – 40
pO2 81.9
Ionograma
Sodio 150 135 – 145 mmol/l
Potasio 3.4 3.5 – 5.3 mmol/l
Calcio 0.80 1.15 – 1.29 mmol/l
Cloro 114 95 -110 mmol/l
VIH, Hepatitis B, C, : negativo
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIÓN DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN
DE ENFERMERÍA

Deterioro de la Evaluar el nivel  Realizar Monitorización Paciente presenta

conciencia r/c de conciencia y multiparamétrica deterioro de la
trauma craneal m/p complicaciones continua de signos conciencia, se
Glasgow 11/15, durante el turno vitales encuentra
somnolencia  Controlar escala de letárgica, con
Glasgow glasgow de 9/15
 Controlar las pupilas
c/hora
 Elevar cabecera a 30°
 Verificar permeabilidad
de la vía periférica
 Administrar medicación
por indicación médica a
goteo indicado.
 Movilizar al paciente
cuidadosamente
Patrón respiratorio Evitar el riesgo  Monitorizar continuamente Se logra prevenir
ineficaz r/c lesión de hipoxia los signos vitales el riesgo de
 Administrar oxígeno por
neurológica m/p cerebral durante hipoxia cerebral,
mascarilla
satO2 88% , el turno  Efectivizar la colocación de paciente con sat
catéter venoso central 02 94%
 Iniciar sedoanalgésia por
BIC a goteo regulado
 Preparar material para
intubación endotraqueal y
acoplar a ARM
 Programar FIO2
 Proteger y mantener vía
aérea permeable
 Aspirar secreciones.
 Efectivizar la realización de
laboratorio
PLAN DE CUIDADOS PRE- QUIRÚRGICO
Alteración de la presión Prevenir  Controlar la infusión de liquido Se prepara a la
intracraneana r/c la complicaciones por la estrictamente paciente para cirugia
formación hematoma presión intracraneal y  Verificar permeabilidad del de emergencia
intracraneal m/p el estado de salud CVC (craniectomia
protuberancia en región actual durante el turno  Administrar anticonvulsivos descompresiva)
frontoparietal derecho por indicación media
 Valorar signos de PIC
 Preparar a la paciente para
quirófano
 Retirar todos los objetos de la
paciente
 Realizar cateterismo vesical
según procedimiento
 Vendar miembro inferiores
 Administrar profilaxis
antibiótica antes de pasar a
quirófano
 Preparar ARM y tubo de O2
para el transporte
 Pasar a quirófano
 POST - OPERATORIO.
Alteración de la Prevenir  Recepcionar al paciente Paciente retorna de
perfusión tisular r/c el complicaciones de quirófano quirófano bajos
procedimiento postquirúrgicas  Conectar a ARM efectos de sedación
quirúrgico durante el turno  Controlar monitorización con PAM 60 mmhg
multiparamétrica de se inicia
signos vitales vasoactivos,
 Administrar vasoactivos paciente con PAM
por indicación médica dentro de los
 Controlar goteo de parámetros
soluciones e infusión por normales.
BIC
 Controlar tamaño de las
pupilas
 Vigilar sangrado del sitio
quirúrgico
 Valorar la consistencia y
características del
drenaje
Riesgo de infección r/c Prevenir el riesgo  Controlar signos vitales por Se logra prevenir de
procedimientos invasivos de infección durante monitor multiparamétrico, T° infecciones, paciente
y el ambiente con el turno  Realizar el lavado de manos con herida limpia, sin
hacinamiento de antes y después de cada enrojecimiento, sin
pacientes. procedimiento. ardor, con drenaje con
escaso líquido
 Utilizar medidas de
hemático.
bioseguridad
 Manipular la herida con guantes
estériles
 Mantener la herida cubierta con
apósitos y vendaje limpio y
seco
 Efectivizar la curación de la
herida
 Valorar la herida en cada
curación que se le realiza
 Controlar características del
drenaje
 Mantener catéter venoso
central limpio, seco realizando
curaciones diarias
 Administrar medicamentos por
indicación médica cumpliendo
Alteración en la movilidad Mantener al  Realizar aseo bucal por turno Se logra mantener en
física r/c sedonalgesia paciente en un buen un buen aspecto
 Realizar aseo corporal diario
m/p paciente inconsciente aspecto general general, paciente con
durante el turno  Realizar cambio de pañal evolución
cuando requiera favorable
 Realizar cambio de ropa de
cama, manteniendo
termorregulación
 Colocar SNG y administrar
dieta liquida por la misma
 Valorar tolerancia gástrica
 Administrar medicamentos
por prescripción médica
 Realizar cambios posturales
cada 3 horas
 Controlar diuresis por turno
 Realizar balance hídrico
Riesgo de deterioro de la Prevenir el riesgo de  Realizar cambios posturales Se logra prevenir
integridad cutánea r/c deterioro de la integridad cada 3 horas alteraciones en la piel por
movilización deficiente m/p cutánea por ulceras por UPP, paciente no
reposo absoluto presión durante el turno  Colocar sobre la cama un presenta deterioro
colchón terapéutico cutáneo , con evolución
favorable.
 Realizar aseo corporal diario

 Mantener hidratación adecuada

de la piel

 Aplicar pomadas, aceites, para

humectar la piel

 Mantener ropa de cama limpia,

seca, sin arrugas, sin pliegues

 Colocar una base de apoyo para

los pies

 Vigilar la presencia de signos

síntomas de la UPP

 Mantener un ambiente
adecuado.
 GRACIAS
POR SU
ATENCIÓ
CR É D IT O S: e s te mod e
ntação foi
lo N
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