CASO
INTERESANTE
CESÁREA
Presentado por: Residentes de Primer Año - Ginecología y
Obstetricia
UDP
CASO CLÍNICO
A.) DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Z.M.R.A
Edad: 28 años
Sexo: femenino
FUR: 01/04/24
Emb de 31.2 sem por usg temprana
Q2P1001
Estado civil: acompañada.
Escolaridad: bachillerato.
Ocupación: ama de casa.
Fecha de consulta en emergencia: 02/11/24
B.) CONSULTA POR:
“El sangrado”
PRESENTE ENFERMEDAD
En el presente ingreso refiere En unidad de emergencia se
Z.M.R.A G2P1V1 consulta
historia de 7 horas de evolucion recibe 7:40 pm
a unidad de emergencia el
de sangradotranvaginal. se toma hemodinámicamente estable,
dia 02/11/24 con embarazo
usg con peso fetal estimado con pa de 100/80, fcf por
de 30.5 x fur y eg de 31.2
1757 gr. placenta previa total. doppler 105, se ausculta con
semanas por usg de las
dificultad, se rastrea por usg
18.4 semanas.
120 lpm placenta previa total. en
genitales externos se observa
sangrado moderado.
USG TRIMESTRALES
USG 05/08/24 USG 10/10/24 - USG 02/11/24
- Emb de 18. 4 - Emb de 26.2 sem - Emb de 31 sem
sem,
- FPP: 14/01/25, - FPP: 04/01/24
- FPP: 02/01/24,
- PFE: 990 gr - PFE: 1752 gr
- FCF: 142 lpm
- FCF: 160 lpm, - ILA 8.7, 4
- Placenta
anterior no - Placenta anterior, - Placenta previa
previa previa total, total
grado II
CONTROLES PRENATALES
CONTROLES PRENATALES EXAMENES DE LAB
● EN UNIDAD DE SALUD SAN ● ARH+
FELIPE. ● GLICEMIA < 20 SEM:
● INICIA A LAS 16 SEMANAS. 74MG/DL
● 5 CONTROLES EN TOTAL ● HB: 12.6 MG/DL
● TAB DURANTE EMBARAZO ● VIH: NO REACTIVO
120/90, ● VDRL: NO REACTIVO
● IMC INICIAL 35.11
❑ SIGNOS VITALES.
PA: 100/80, FC: 103, FR: 18, T: 36, STO2:98%, FCF: 115
❑ EXAMEN FÍSICO:
Consciente, alerta, orientada, glasgow: 15 puntos pulmones limpios y ventilados cardiovascular ritmo regular, no
soplos
Abdomen ocupado por útero grávido, altura uterina: 30 cm,
Actividad uterina, 2-20-10, fcf: 115 lpm por usg
Leopold: único, longitudinal, cefálico
Genitales: restos hemáticos, sangrado vaginal moderado.
Extremidades: palidez: +/++++, llenado capilar menor de 2 segundos
Se realiza rastreo ultrasonográfico fcf 120 lat/min, placenta previa total
PLAN:
DIAGNÓSTICO:
● Ingreso a uncc.
● Embarazo de 31.2 semanas
● Sv monitorizados
● Sufrimiento fetal agudo
● Exámenes de laboratorio.
● Placenta previa sangrante
● CBT x placenta previa sangrante +
● Cesárea anterior
sfa
UNIDAD NACER CON CARIÑO
● Se recibe paciente con pa 140/90 fc 90 fr 17 fcf 120, palidez ++/+
+++ utero hipertonico, genitales externos manchados de
sangre, miembros inferiores no edemas, pasa a cbt de emergencia
por placenta previa sangrante + sospecha de abrupcio de
placenta.
UNIDAD NACER CON CARIÑO
PASA A SOP, EN TRANSQUIRÚRGICO: SE REPORTA PA: 66/30 A LAS 8;39 PM SE ACTIVA CODIGO
ROJO
Exámenes de laboratorio
en código:
➢ PA: 66/30
➢ PAM: 42
➢ HB: 10.2 Gases arteriales en código
➢ FC 130
➢ HTO 27.5
➢ FR 12 vm
➢ GB 14920 ➢ PH: 7.35
➢ Pulso: 42
➢ NEU: 71.3 ➢ HCO3: 17.9
➢ T°: 36.0
➢ FIB 51 ➢ CO2: 31.9
➢ SAT: 100%
➢ TP 15.3 ➢ PO2: 95.9
➢ Color piel: Pálida
➢ TPT 40.9 ➢ FIO2: 100%
➢ Llenado capilar: 3 seg
➢ CREA 0.54 ➢ EB: 6..2
➢ Perfusión: pálida
➢ CALCIO 8.5 ➢ KIRBY: 456.7
➢ Sensorio: con ventilación
➢ MG 2.2
mecánica.
➢ NA 133
➢ K 3.6.
● Se transfunden: 2 unidades de glóbulos rojos, 2 unidades de plaquetas
● Causa de código rojo: placenta previa total sangrante abrupcio de placenta 100%
HEMODINAMICA A LOS 20 MINUTOS
HEMODINÁMICA A LOS 60 MINUTOS
➢ PA: 99/57
➢ PAM: 71 ➢ PA 113/65
➢ FC: 102 ➢ PAM 81
➢ FR:12 VM ➢ FC 86
➢ T: 36.5 ➢ FR 12
➢ Piel: palidez +++/++++ ➢ SAT 100
➢ Llenado capilar: 2 seg ➢ Piel: ++/++++
➢ sat o2: 100% ➢ Llenado capilar: menor 2 min
➢ sensorio: bajo vm. ➢ Sat 100%
➢ Clasificación de choque: severo ➢ Sensorio: bajo ventilación mecánica.
➢ Uterotónico: oxitocina inicial 40 ui ➢ Choque resuelto: si
➢ Carbetocina 8: 56 pm
➢ Acido tranexamico 1 gr
PLAQUETAS 2 UNIDADES // CRIOPRECIPITADO 6 UNIDADES // PFC 2 UNIDADES
EXÁMENES POST CÓDIGO
03/11/24 4:43 AM
➢ BD 0.3
➢ HB 7.8 ➢ BI 0.90
➢ HTO 21.1 ➢ CREA 0.82
➢ GB 19790 ➢ GLU 114
➢ NEU 87.5 ➢ MG 1.9
➢ PLAQ 140,000 ➢ NU 7
➢ FIB 164 ➢ NA 133
➢ TPT 25.4 ➢ TGO 20
➢ TP 11.1 ➢ TGO 25
➢ AU 4.6 ➢ K4.5
➢ ALB 2.3 ➢ LDH 217
➢ BT 1.2 ➢ CA 8.2
➢ CLORO 99
REPORTE OPERATORIO DE
● CESAREA
En transquirúrgico se evidencia adherencia firme de músculo a pared anterior de útero y vejiga
adherida a segmento inferior de útero.
● Se realiza histerectomía con dificultad sobre cuerpo de útero tipo kerr por encima de segmento
inferior.
● Extracción de rn: flacido, no respira, no llora y se entrega a neonatólogo.
● Se evidencia abruptio del 100%, abundantes coágulos en cavidad de 200 cc.
● Se realiza histerorrafia en dos planos.
● Se realiza sutura hemostática donde se encuentra adherencia firme de músculo en cara anterior de
utero
● Se observan múltiples focos de endometriosis no sangrantes en asas intestinales.
● Al finalizar, prueba de azul de metileno negativa + colocación de parche hemostático en ambas
goteras parietocólicas + dreno penrose dirigido a cavidad.
● Se finaliza cirugía con pa de 100/60.
● PSE: 1500 ml.
RECUPERACIÓN
En recuperación es evaluada por obstetricia crítica quien sugiere
recuperación en UNCC.
10 horas post quirúrgica se descubre HOP evidenciando salida de
sangre rojo rutilante a través de ésta, salida de secreción
serosanguinolenta a través de dreno por lo que dan plan de
exploración de HOP
HALLAZGOS DE LPE
FECHA Y HORA
● Salida de secreción sanguinolenta de herida operatoria
● Tejido celular subcutáneo sangrante en capas
● Se retiran puntos de aponeurosis evidenciando hemoperitoneo de 300 cc
● Hallazgos: útero flácido, para 24 sem, desvitalizado, histerorrafia conservada // en cavidad 300 cc de coágulos
// miometrio de pared uterina anterior y posterior infiltradas sangrantes //, anexos edematizados y leve color
violáceo // múltiples adherencias pélvicas sangrantes // endometriosis severa con múltiples focos sangrantes //
apéndice aplastada por focos de endometriosis, edematizada por lo cual se interconsulta con cirugía general
en transquirúrgico.
● Se realiza histerectomía abdominal total
● PES: 1000 ml
● SV finales: TA: 80/45 por lo que se inicia adrenalina a 5 mcg y se coloca 1 gr de acido tranexamico
● Se da traslado a UCIA para monitoreo y cuidados post quirúrgicos
Se incorpora cirugía general dando diagnóstico de apendicitis aguda edematizada. se realiza
apendicectomía
UCIA (HORAS POST LPE )
P1. HOS (PSE TOTALES DE 2500ML)
P2. HTA-c
P3. Politransfusion ( en total 5 UGRE + 2 UPFC + 6 CRIO+ 4 plaquetas )
P4. ENDOMETRIOSIS SEVERA
P5. APENDICITIS AGUDA RESUELTA
paciente consciente, alerta, orientada, conocida por notas previas.
al momento se reevalúa previo traslado.
se ha reportado hemograma control 6.5, no hay evidencia clínica de sangrado ni por insonación.
no ha requerido avas, no o2 suplementario
TA 134/87 FC 102X’ FR 14X’ SATO2 99%
Normocraneo, pupilas isocóricas reactivas, mucosas húmedas, cuello sin adenopatías, tórax simétrico, bec, pulmones ventilados, cvrr
abdomen byd, no distension, no sensibilidad dolorosa, hop cubierta con apósito limpio, no salida de secreción, ge fem, no sangrado,
ext n/n, no edema, rot pyn.
Plan:
traslado a cx obstétrica
dieta, sv, antibioticos, analgesicos. continuar resto de medidas
exámenes post transfusión
Ingreso a cirugia obstetrica
P1. HOS (PSE TOTALES DE 2500ML)
P2. HTA-c
P3. Politransfusion ( en total 5 UGRE + 2 UPFC + 6 CRIO+ 4 plaquetas )
P4. ENDOMETRIOSIS SEVERA
P5. APENDICITIS AGUDA RESUELTA
1er dia pos LPE.
Se recibe en cx obstetrica hemodinamicamente estable, afebril, transfundiendo la 6ta UGRE por hemoglobina reportada
en UCI de 6.5 mg/dl.
PA 120/70 FC85X’ FR 17X’ SAT 98% T 36.9
Consciente, alerta, cuello se observa CVC cubierto por apocito limpio y seco, ambos campos pulmonares ventilados,
CVRR, abdomen blando y depresible, se observa dreno dirigido a cavidad, drenando mas o menos 15cc de liquido
sanguinolento, herida operatoria cubierta por aposito limpio,genitales externos STU + BC colectando 400 cc de orina
clara, extremidades no edema.
HB 6.5 Hto 18 GB 17850 NEUT 85% PLAQUETAS 103,000
Plan:
sv cada 6 h
vigilar CF
cuidados de HOP
cuidados de Dreno.
RA
CIRUGIA OBSTETRICA
8° Dia Post Cbt Por Placenta Previa Sangrante + Ca (02.11.24 20:30 Hrs)
7° Dia Post Lpe Por Hemoperitoneo + Apendicitis Aguda (03.11.24 11:00)
**Traslado De Uci 04/11/24**
P1. Hos (Pse Totales De 2500ml)
P2. Hta Crónica
P3. Politransfusión ( En Total 9 Ugre + 2 Upfc + 6 Crio+ 4 Plaquetas)
P4. Endometriosis Severa
Al Momento Estable Eupneica Y Afebril Al Tacto Ha Tolerado Vía Oral , Ha Deambulado Y Miccionado Y Verificado Catarsis Sin Complicaciones. No Se
Reportan Anormalidades En Turno Nocturno Con Doble Antihipertensivo.
Pa 130/80 Fc 100 Fr 17 Sat 97%
Activa Alerta Orientada, Normocraneo, Ojos Pirla, Cae Y Fn Permeable Y Mucosa Oral Hidratada
Tórax Simétrico Con Adecuada Expansión Costal, Murmullo Vesicular Presente Cvrr
Abdomen Blando Y Depresible Se Palpa Útero Contraído Para 18 Sem , Hop Con Apósito Limpio Y Seco, Dreno En Fosa Iliaca Derecha Con Apósito
Manchado En Un 90% Con Líquido Serosanguinolento No Signos De Rebote.(Gasto Del Dreno)
Genitales externos con sangrado tv escaso
Extremidades Normotónicas Y Normotróficas.
Exámenes:
Hemograma 08/11/24
Hb 10.6 Hto 29.3 Gb 11.78 N 56.4% Plaq 238,00 Urocultivo 05/11/24: Negativo Plan : Hemograma Control 4 Am + Qca
Hemocultivo 03/11/24: Negativo Hematinicos
Cultivo Punta Cvc 06/11/24: Negativo Analgesicos
Deambulacion
Antihipertensivo Oral
10/11/24: Atb
Hb 10.4, Hto 29.4, Gb 12.000, Neu 61.1, Plaq 302000
Análisis de caso
● En casos de placenta previa total sangrante se realiza cesárea baja transversa como
indicación absoluta por indicación ovular, sin embargo por edad gestacional paciente no
es intervenida en hospital mas cercano
● Las cesáreas de urgencia para estabilización hemodinámica de paciente son prioridad.
● Transcesarea se evidencia abruptio de placenta, por gravedad del cuadro y signos
vitales se activa código rojo que se da manejo a nivel de lineamientos institucionales el
cual resuelve y se dan cuidados de paciente critico.
● Como segunda reintervención, por sangrado de hop, se pasa a LPE a paciente
para .encontrar origen de sangrado.
● Histerectomía periparto por hemorragia post parto cumple como criterio para realizar en
paciente presentada en caso clínico
Cesárea Baja
Transversa
Ttécnica Quirúrgica
CAPAS DE PARED
ABDOMINAL
Anatomía de grey para estudiantes 3ra
TECNICA QUIRURGICA.
Técnica de intervención: Decúbito supino, e
inclinada ligeramente hacia la izquierda,
en un ángulo de 10-15 grados.
Técnica quirúrgica.
CELIOTOMIA : incisión
cutánea transversa se
realiza a unos 2-3 cm
sobre la sínfisis del pubis
y debe medir unos 12-
15 cm de longitud.
Cabero Roura L, Rodriguez EC. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la
Reproducción
- Tomo 2. Editorial Medica Panamericana; 2003
CELIOTOMI
A.
.
Lineamientos técnicos para realización de
TEJ IDO CELULAR
S UBCUTANEO
Lineamientos técnicos para realización de
APONEUROSI
S.
Lineamientos técnicos para realización de
CAPA MUSCULAR
Peritoneo. Pinzas Murphy
punto anatomico de reparo
cintillas umbilicales y
remanente de alantoides,
se abre en sentido craneal
y posteriormente caudal.
Lineamientos técnicos para realización de
INCISIÓN UTERINA
kroning
kroning kerr Corporal o clásica.
Reservada para casos de Menor Incrementa el riesgo
extracción fetal es hemorragia. hemorragico infeccioso y
dificultosa y amerite Mejor de ruptura uterina en
prolongación de la cicatrización gestaciones posteriores.
incisión hacia parte Menor riesgo de infecciones. Indicada en:
superior Menor riesgo de ruptura Embarazo pretermino
uterina menor a 28 semanas.
en embarazos Miomas cervicales o
posteriores. Desventaja: segmentarios de gran
mayor riesgo de lesión a volumen.
vasos uterinos al Adherencias importantes
prolongar angulos de del segmento uterino
incision inferior
Ca invasivo de cervix.
Lineamientos técnicos para realización de
Lineamientos técnicos para realización de
Lineamientos técnicos para realización de
Lineamientos técnicos para realización de
Lineamientos técnicos para realización de
Lineamientos técnicos para realización de
Histerorrafia cierre en 2 planos
continuos, 1ro hemostático, 2do
invaginante con sutura crómico 1-
0.
Peritoneo vesicouterino con crómico
2-0
Puntos Lambert,
Puntos Cuchin,
Lineamientos técnicos para realización de
Se cierra con puntos separados
verticales de
colchonero con seda 2-0 y 3-0.
Lineamientos técnicos para realización de
PLACENTA PREVIA
Implantacion anormal de la placenta que cubre el orificio
cervical interno (oci)
FACTORES DE RIESGO: cesarea previa ,
multiparidad, aborto previo, placenta
previa.
PATOGENIA:
Implantación de placenta en el segmento uterino inferior
lesion endometrial
fibromatosis uterina
legrado
CLINICA:La manifestación característica de
placenta previa es una hemorragia indolora en el DIAGNÓSTICO: USG
tercer trimestre.
MANEJO
GRACIAS
