MEDICINA INTERNA I

DR. NELSON BOBADILLA

SISTEMA NERVIOSO
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA NERVIOSO
MOTILIDAD
 El examen de la motilidad comprende la exploración del trofismo,
del tono muscular y de la motilidad activa voluntaria (fuerza
muscular) e involuntaria (reflejos y actividad automática asociada).
TROFISMO MUSCULAR
 La reducción del tamaño muscular, hipotrofia muscular o amiotrofia se evalúa a través de
la inspección de las masas musculares, su forma y relieves, así como su distribución y
signos asociados que puedan coexistir.

 Se puede tener una evaluación global del tamaño o trofismo de las masas musculares a
través de la medición del diámetro de los miembros con una cinta métrica, en particular
haciendo una evaluación comparativa con un nivel simétrico del otro miembro o bien
subjetivamente, tomando a mano llena la masa muscular en cuestión.

 Las amiotrofias de origen neurogénico producidas por lesiones de las motoneuronas

periféricas de la vía piramidal suelen ser asimétricas, distales, asociadas con una marcada
reducción de la fuerza, hipotonía o atonía, arreflexia osteotendinosa, ausencia de
alteraciones sensitivas y presencia de fasciculaciones.

 Éstas son contracciones musculares parcelares de fascículos musculares aislados,

involuntarias, visibles debajo de los tegumentos como movimientos vermiculares de la
 Se observan en patologías de la neurona motora periférica y, en ocasiones, en condiciones normales.

 En las amiotrofias producidas por lesiones de los nervios periféricos, incluyendo los nervios espinales, las
alteraciones anteriores guardan una distribución topográfica acorde con la estructura lesionada, y
cuando son mixtas, aparecen acompañadas por alteraciones sensitivas deficitarias subjetivas y objetivas
de distribución similar.

 Las amiotrofias producidas por patologías musculares, atrofias miogénicas, se caracterizan por una
distribución preferentemente proximal, son simétricas, los reflejos osteotendinosos en principio están en
consonancia con el grado de atrofia, al igual que la fuerza muscular, y no hay compromiso sensitivo ni
tampoco fasciculaciones.

 La respuesta idiomuscular fisiológica se pierde precozmente en estos casos.

 La respuesta idiomuscular se explora percutiendo con el martillo de reflejos la masa muscular

observándose una fugaz depresión longitudinal de ésta por contracción de la banda de fibras que fue
estimulada mecánicamente.
 No se trata de un reflejo, sino que informa sobre las propiedades contráctiles intrínsecas del
músculo.

 Se diferencia de la respuesta miotónica, típica de los síndromes miotónicos en los que la

percusión muscular induce una depresión localizada que se limita al área estimulada (se la
observa sobre todo en los músculos de las eminencias tenares, hipotenares, los glúteos y la
lengua).

 En el mioedema se produce una elevación localizada y transitoria de la masa muscular percutida

o comprimida, y se observa en el mixedema, en la caquexia y a veces en condiciones normales.

 La amiotrofia que acompaña a la desnutrición afecta a toda la masa muscular, que representa el
40 a 45% del peso corporal total de un individuo normal.

 No se asocia con paresia ni trastornos reflejos y no existen fasciculaciones.

 Las amiotrofias reflejas, también llamadas por desuso, acompañan a la patología articular y se
relacionan topográficamente con ella, por ejemplo, la atrofia cuadricipital en las lesiones de la
rodilla.

 Hay reducción del número de fibras musculares, pero se trata de una situación reversible al
solucionarse o mejorar la patología de base.

 El aumento de tamaño de los músculos, o hipertrofia muscular, se observa en miopatías raras,

como la enfermedad de Thomsen, donde es generalizada y se asocia con miotonía, o bien es
localizada, como en la denominada miopatía branquial limitada a los músculos masticatorios.

 Además puede ser secundaria a una actividad muscular intensa y repetida en el tiempo.

 El término seudohipertrofia muscular designa a una condición patológica asociada con ciertas
miopatías en las cuales la masa muscular es reemplazada por tejido conectivo graso, con
reducción de la fuerza a pesar de un aumento aparente del tamaño muscular.
 La contractura muscular aparece en músculos sometidos a acortamientos prolongados,
durante semanas o meses, y se constata la limitación del estiramiento máximo de esos
músculos, que con frecuencia está acompañada por dolor.

 Un ejemplo es la contractura gemelar observada en mujeres que utilizan calzado con tacos
altos.

 La contractura resulta de un reordenamiento de la estructura fibrosa del músculo sin

pérdida de elementos contráctiles.
TONO MUSCULAR
FISIOLOGÍA
 El tono muscular es la resistencia activa que normal mente un músculo esquelético ofrece ante
su estiramiento pasivo, y se evidencia como una semicontracción muscular ligera y sostenida.

 La base fisiológica del tono muscular es el reflejo miotático o de estiramiento muscular que se
integra metaméricamente a nivel espinal modulado por influencias supraespinales.

 Las termina les intrafusales especializadas de las fibras del huso neuromuscular son sensibles al
estiramiento que representa su estímulo específico.

 El cuerpo neuronal de esas fibras se halla en el ganglio espinal de la raíz posterior.

 Su prolongación central hace sinapsis con las motoneuronas alfa ubicadas en el asta anterior
medular del segmento correspondiente, que son responsables del brazo efector del reflejo
mediado por sus prolongaciones axonales, las que salen de la médula por las raíces anteriores e
inervan los músculos correspondientes a ese segmento.
 Como respuesta al estiramiento muscular se producirá, entonces, la contracción refleja del
músculo que las alberga.

 La optimización de esta respuesta refleja está condicionada, entre otras, por las
motoneuronas gamma y las células de Renshaw.

 Las primeras, ubicadas en el asta anterior medular, inervan a las fibras musculares del
huso, la parte contráctil de éste, y determinan su sensibilidad al alargamiento.

 Estas neuronas se hallan controladas independientemente por múltiples estructuras

rostrales.

 Las células de Renshaw del asta anterior reciben una colateral recurrente del axón de la
motoneurona alfa.
 Ésta, a su vez, por su prolongación axonal, actúa sobre la motoneurona alfa y la gamma
inhibiéndolas, y de esa manera, al controlar también motoneuronas sinérgicas contribuye a
limitar la excesiva sincronización de la actividad de éstas.

 La regulación supraespinal del tono es compleja.

 La corteza cerebral ejerce un efecto facilitador a través del haz piramidal sobre las
motoneuronas alfa y gamma a través de la formación reticular mesencefálica, mientras
que las acciones inhibitorias son producidas por la corteza orbito frontal a través de la
formación reticular ventromedial del bulbo.

 Los ganglios basales, por la acción del caudado, pueden inhibir las motoneuronas alfa y
gamma extensoras, mientras que el núcleo rojo estimula las motoneuronas alfa y gamma
de los músculos flexores e inhibe la mayoría de los extensores.
 Los núcleos vestibulares, en especial el núcleo de Deiters a través del fascículo
vestibulospinal lateral, facilitan el tono de los músculos extensores.

 La porción intermedia y lateral de los lóbulos cerebelosos, por sus conexiones con la
sustancia reticulada mesencefálica, facilita el tono mientras que la porción vermiana del
lóbulo anterior ejerce un efecto inhibitorio a expensas de la formación reticular
ventromediana del bulbo.
EXPLORACIÓN
 La inspección revela en forma indirecta, a través delos relieves y formas musculares, el estado del
tono muscular.

 Están más o menos aumentados y definidos en la hipertonía y poco marcados y aplanados en la

hipotonía muscular.

 La palpación, que de preferencia debe efectuarse ubicando la cara palmar de los dedos del
explorador perpendicular al eje mayor de las fibras del músculo evaluado, revela una consistencia
aumentada en los estados de hipertonía y masas musculares particularmente blandas y fácilmente
depresibles en los músculos hipotónicos.

 La motilidad pasiva consiste en la movilización, efectuada por el explorador, de los diferentes

segmentos corporales del paciente.

 Recoge información sobre el tono muscular, así como sobre el estado de las estructuras
osteomusculoarticulares involucradas.
 La extensibilidad de un músculo es la máxima separación posible entre sus puntos de
inserción, y se halla reducida en las contracturas musculares y aumentada en la laxitud
ligamentosa.

 La pasividad, más significativa en el aspecto fisiológico, informa sobre el grado de

resistencia que el músculo o los grupos musculares oponen a su alargamiento pasivo, que
se efectúa en sentido opuesto a su acción, y así, por ejemplo, los flexores del antebrazo se
exploran extendiendo éste sobre el brazo.

 En los casos de hipertonía se observa el aumento de esa resistencia, y sucede lo contrario

en la hipotonía.

 Se completa con las pruebas de pasividad, para las cuales se imprime un movimiento de
balanceo desde la porción proximal del segmento corporal explorado evaluando la
amplitud del desplazamiento de los sectores distales de éste, movimiento que estará
exagerado en la hipotonía y reducido en la hipertonía.
 Las pruebas de pasividad de Andre Thomas se realizan con el paciente de pie, con los
brazos a ambos lados del cuerpo; tomándolo desde la cintura, se imprime un movimiento de
rotación del tronco hacia uno y otro lado.

 El movimiento pasivo de los miembros superiores será más amplio en los hipotónicos
respecto de la normalidad, y en los casos de hemihipotonía excursionará más ampliamente
el del lado hipotónico.

 En la hipertonía unilateral estará más restringido el del lado hipertónico respecto del normal.

 Con el paciente de pie, se pueden tomar sus miembros superiores en abducción y

proyectarlos decididamente hacia adentro y atrás.

 En las hipotonías los movimientos serán amplios y aun policinéticos.

 En las hipotonías unilaterales, el miembro superior de ese lado excursionará con mayor
amplitud.

 Extendiendo los miembros superiores y tomando los antebrazos a nivel distal se imprimen
a las manos movimientos de sacudida en el plano vertical.

 Los desplazamientos flexoextensores son más amplios en el lado hipotónico respecto del
normal.

 La maniobra de Stewart Holmes forma parte de los fenómenos de rebote.

 Se le solicita al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo.

 El explorador trata de extender lo ejerciendo de manera sostenida cierta fuerza.

 En forma brusca, el explorador cesa su intento de estiramiento, normalmente se produce

un ligero desplazamiento del miembro flexionado, que retorna con rapidez a su posición
inicial.

 En los casos de hipotonía, el miembro superior se des plaza ampliamente y la mano del
paciente golpea su hombro, y con frecuencia siguen a esto algunas oscilaciones antes de
que retome su posición original.

 En su producción no sólo interviene una incorrecta distribución del tono sino también una
cierta asinergia entre los grupos musculares antagónicos.
ALTERACIONES
 La hipotonía (disminución del tono muscular) pue de ser de grado variable, asociarse con
otros trastornos neurológicos o bien constituir por sí sola toda la enfermedad.

 Patogénicamente, se describen tres tipos de hipotonía: por lesiones musculares (miopatías y

enfermedad de Oppenheim); por afecciones del sistema nervioso periférico debido a
interrupción del arco reflejo del tono (enferme dad de la neurona motora periférica, lesiones
radiculares y polineuropatías); y por afecciones del SNC (enfermedades de la médula como la
poliomielitis aguda u otras amiotrofias espinales, afecciones cerebelosas, trastornos
extrapiramidales).

 Existen dos tipos de hipertonía; la derivada de la lesión de la vía piramidal se denomina

espasticidad.

 Se pone de manifiesto como una resistencia plástica a los movimientos pasivos cuando se
supera cierta parte del desplazamiento segmentario, y tiende a acentuarse a medida que se
aumenta la velocidad del movimiento pasivo de estiramiento.
 Cesado éste, el miembro tiende espontáneamente a recuperar su postura original.

 Al efectuarse el estiramiento muscular, en condiciones de hipertonía, se puede asistir a la brusca

reducción de la resistencia ofrecida, asociándose la contracción de los músculos antagonistas.

 Este fenómeno, llamado descriptivamente de la navaja, por su similitud con la apertura de una navaja,
corresponde a la activación de los órganos tendinosos de Golgi, los que por medio de las fibras Ib
accionan inhibiendo, por una neurona interpuesta, a la motoneurona alfa sinérgica y estimulan a las
motoneuronas alfa antagónicas.

 Se lo considera un reflejo de protección que evita el daño muscular potencial producto de la tensión
exagerada.

 En los miembros inferiores, la espasticidad predomina en los músculos extensores antigravitacionales,

sobre todo en el cuádriceps, el tríceps sural y los extensores de los dedos, y guarda una distribución
inversa a la de los músculos con paresias más graves (p. ej., en los miembros superiores la hipertonía
predomina en los flexores, pero la paresia es mayor en los extensores).
 En los miembros superiores la hipertonía piramidal incide preferentemente en los músculos flexores del
antebrazo, de la mano y de los dedos, lo que condiciona la actitud típica de flexión del antebrazo sobre el
brazo, de la mano sobre el antebrazo y de los dedos que aprisionan al pulgar también flexionado y en
aducción.

 La paresia predomina en este caso en los músculos extensores e intrínsecos de las manos.

 La hipertonía por disfunción extrapiramidal se denomina rigidez y se distribuye sobre todo en los
músculos flexores, tanto de los miembros superiores como del tronco y de los miembros inferiores,
condicionando la postura en flexión.

 Tiende a manifestarse con la característica resistencia al estiramiento desde el inicio mismo del
desplazamiento pasivo del segmento explorado y persiste a lo largo de éste con igual intensidad; es más
manifiesta cuanto más lento es el movimiento impuesto.

 Es característico el fenómeno de la rueda dentada, que describe la sucesión de reducciones pequeñas y

transitorias de la hipertonía en cuestión.
MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA
 Comprende la capacidad por parte del paciente de efectuar, sin ayuda, los movimientos
que se le solicitan.

 Para su evaluación, se le pide que realice movimientos utilizando grupos musculares

sinérgicos de los segmentos a explorar: el cuello, los miembros superiores, el tronco y los
miembros inferiores.

 Se tendrá en cuenta la incapacidad para hacerlo y, si le resulta factible, su calidad,

amplitud, velocidad con que se lleva a cabo y el esfuerzo requerido.

 Se deben descartar la imposibilidad o la limitación para realizarlo por factores

osteoarticulares, contracturas mus culares, dolor, etc., a través del interrogatorio, la
inspección y la palpación.
FUERZA MUSCULAR
 Evalúa la fuerza de la contracción muscular al realizar un movimiento activo voluntario.

 Se explora pidiendo al paciente que efectúe un movimiento dado con un segmento

corporal, al cual se opone el explorador.

 Se puede efectuar así, de manera ordenada, el relevamiento de la fuerza de cada músculo

o, con más propiedad, de grupos musculares sinérgicos.

 Ello implica el conocimiento anatómico de los músculos a explorar, así como su acción
preferencial y subsidiaria.

 Por ejemplo, se solicita al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo y, después de
verificar que ese movimiento es factible, el explorador se opone a él tratando de extender
el antebrazo.
 Se estará evaluando la fuerza del bíceps braquial y del braquial anterior.

 Es deseable efectuar la prueba de modo simultáneo o bien sucesivo en el otro miembro con fines
comparativos.

 De manera similar, se procederá con los movimientos de elevación en abducción de los miembros
superiores, extensión del antebrazo sobre el brazo, rotación interna y externa, pronación, supinación,
flexión palmar y extensión de la mano, flexión y extensión de los dedos, oposición, abducción y aducción
de los dedos.

 En forma análoga, se explorará la fuerza para los movimientos de los miembros inferiores: flexión y
extensión del muslo sobre la pelvis, rotación interna, externa, abducción y aducción del muslo, extensión
y flexión de la pierna sobre el muslo, flexión, extensión, rotación interna y externa del pie, flexión y
extensión de los dedos del pie.

 Se completa con la evaluación de la fuerza muscular de los flexores y extensores del cuello, y de los
extensores del dorso, así como de los músculos intercostales y de los abdominales anteriores.
 La maniobra de Mingazzini pone de manifiesto la paresia de los miembros superiores e
inferiores.

 En el primer caso se le solicita al paciente que mantenga los miembros superiores

extendidos con los ojos cerrados.

 Normalmente, ambos miembros descenderán paulatinamente en forma simultánea.

 En caso de paresia, el miembro afectado lo hará con más rapidez que el indemne.

 Para los miembros inferiores se procederá de modo análogo después de ubicar al paciente
en decúbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos y algo separados para evitar
que tomen contacto entre sí, o bien flexionando los muslos sobre la pelvis y la pierna sobre
el muslo, pidiéndole que los mantenga en esas posiciones el mayor tiempo posible.
 La maniobra de Barré se efectúa colocan do al paciente en decúbito ventral con las piernas
forman do un ángulo recto con el muslo, es decir, verticales, y solicitándole que mantenga
esa posición todo el tiempo posible.

 Normalmente ambas piernas caerán de manera suave y paulatina, y en caso de paresia, la

del lado afectado lo hará antes que la del sano.
ALTERACIONES
 La incapacidad para efectuar un movimiento dado se denomina parálisis, su reducción o dificultad
para llevarlo a cabo, paresia.

 Hemiplejía: corresponde a la pérdida de la motilidad activa en un hemicuerpo.

 Puede tener una distribución faciobraquiocrural o braquiocrural, según afecte la cara, los miembros
superior e inferior o sólo a estos últimos.

 Hemiparesia: se refiere a la reducción de la motilidad activa en un hemicuerpo, y las

consideraciones son análogas a las efectuadas respecto de la hemiplejía.

 Cuadriplejía: es la pérdida de la motilidad tanto en los miembros superiores como en los inferiores.

 Cuadriparesia: se aplica a la reducción de la motilidad activa, no a la pérdida de ésta, en los

miembros superiores e inferiores.
 Paraplejía: designa la pérdida de la motilidad en los miembros homólogos, pero el uso ha consagrado
su aplicación a la de los miembros inferiores.

 En el caso en que estén afectados sólo ambos miembros superiores, se habla de paraplejía braquial o
preferentemente de diplejía braquial.

 Paraparesia: corresponde a la reducción de la motilidad activa en los miembros inferiores.

 Monoplejía: es la pérdida de la movilidad activa en un miembro, sea éste superior o inferior, mientras
que su reducción se denomina monoparesia.

 Fatigabilidad: corresponde a aquellas situaciones en que el movimiento inicialmente se efectúa con

una fuerza normal, pero ante su repetición, o bien al mantener la con tracción muscular, ésta se
debilita rápidamente.


MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIA
REFLEJOS
 Son respuestas motoras involuntarias a estímulos sensitivos o sensoriales de diferente
calidad.

 Su producción se basa en el arco reflejo que requiere un receptor ubicado en la periferia o

en el interior del organismo sobre el estímulo, una neurona aferente o sensitiva que
conduce el que actúa el impulso desde aquél hasta la neurona eferente o motora y esta
última, que vehiculiza la respuesta al efector, sea éste un músculo o una glándula.

 Entre la neurona sensitiva y la efectora, el contacto puede ser directo o bien pueden existir
neuronas interpuestas que modulan o modifican de alguna manera la respuesta eferente
(reflejos monosinápticos y polisinápticos respectivamente).

 Clásicamente, según dónde se aplique el estímulo, los reflejos se dividen en

osteotendinosos o profundos y cutaneomucosos o superficiales.
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS O PROFUNDOS
FISIOLOGÍA

 Resultan de la percusión de un tendón o de una superficie ósea apropiada, por lo general

vecina a éste, que produce la contracción del músculo vinculado con el estímulo.

 Su base es el reflejo miotático o de estiramiento, del cual representa la respuesta o

variedad fásica.

 Este reflejo monosináptico requiere un estímulo capaz de producir el estiramiento de los

receptores del huso muscular; de una neurona sensitiva cuyo cuerpo está ubicado en el
ganglio espinal, con una prolongación periférica que es una fibra de tipo la y otra central
en la raíz posterior, que en el segmento medular correspondiente hace sinapsis con la
motoneurona alfa del asta anterior, cuya prolongación axonal tras su recorrido periférico
(raíz anterior, nervio espinal, nervio periférico) llega al efector representado por el músculo
esquelético en el cual se originó la excitación.
 La respuesta de la motoneurona alfa es modificada, como se vio al examinar el tono
muscular a través de las motoneuronas gamma que modulan la sensibilidad al
alargamiento de las fibras del huso al inervar la porción contráctil de éste.

 Sobre ellas accionan influencias segmentarias y rostrales inhibidoras y facilitadoras, y las

células de Renshaw, garantizando la selectividad y adecuación de la respuesta motora.
EXPLORACIÓN
 La exploración de las respuestas reflejas miotáticas u osteotendinosas informa sobre la
funcionalidad y el estado estructural del receptor, de sus vertientes aferente y eferente
ubicadas en la dependencia del sistema nervioso periférico, del segmento medular o del
tronco cerebral donde se ubica la sinapsis entre la neurona sensitiva y la motora, o centro
reflejo, y finalmente, del estado del músculo efector.

 El estímulo aplicado, la percusión del tendón o del relieve óseo correspondiente, debe ser
brusco, breve y preciso.

 Se efectúa con el martillo de reflejos, percutiendo directamente sobre la piel que cubre las
estructuras en cuestión, o bien el explorador puede interponer su dedo índice entre la piel
del paciente y percutir sobre él.

 El estímulo, de preferencia, debe ser único y se repetirá según necesidad luego de unos
segundos, evitando así el período refractario del reflejo.
 El músculo a explorar tiene que estar suficientemente relajado, pero en un estado de
tensión o estiramiento adecuado para solicitar la respuesta óptima.

 El paciente debe ubicarse en una postura cómoda, en un ambiente tranquilo y con una
temperatura agradable.

 En el caso de personas ansiosas, en aquellas cuya colaboración es escasa o que no logran

relajarse en forma adecuada, se puede recurrir a di versos recursos para distraerlos
respecto de la prueba a realizar.

 Para lograr este cometido puede utilizarse la maniobra de Jendrassik, en la cual el paciente
engancha entre sí los dedos de ambas manos tirando en sentido contrario, el
mantenimiento de un diálogo o bien la solicitud para que efectúe un cálculo matemático
simple o recite una serie de dígitos.
 Se recomienda que el examen sea ordenado, procediendo de preferencia en
sentido rostro-caudal, que los reflejos homólogos se obtengan en uno y otro lado
sucesivamente para efectuar un análisis comparativo de las respuestas, que debe
extenderse también respecto de los reflejos suprasegmentarios e
infrasegmentarios.

 Los reflejos profundos que se exploran comúnmente son:

REFLEJO NASOPALPEBRAL O GLABELAR:

 Se percute inmediatamente por encima del entrecejo o glabela, produciendo la

contracción de los orbiculares de los párpados.

 La vía es trigémino-facial y su centro se ubica en la protuberancia.

REFLEJO SUPERCILIAR:

 Se percute inmediatamente por encima de la mitad de la arcada superciliar, con

lo que se obtiene la contracción de ambos orbiculares de los párpados.

 Comparte con el anterior vías y centro similares.

 En la obtención de estos reflejos el estímulo debe aplicarse suavemente y si es

posible desde arriba y atrás, para evitar el cierre palpebral como respuesta del
reflejo oculopalpebral, o bien manteniendo los párpados ligeramente cerrados o
entornados.
REFLEJO MASETERINO:

 El paciente se halla con la boca ligeramente entreabierta.

 Se percute sobre el dedo índice izquierdo del explorador ubicado sobre el mentón
del paciente.

 Se obtiene la contracción de los músculos maseteros y temporales, con el

correspondiente ascenso de la mandíbula.

 La vía del reflejo es trigémino-trigeminal y el centro reflejo se ubica en la

protuberancia.
REFLEJO BICIPITAL:

 El miembro superior a explorar se coloca en semiflexión y supinación, reposando

sobre la mano izquierda del explorador.

 Se percute sobre el tendón del bíceps.

 Se produce la flexión del antebrazo sobre el brazo por contracción del bíceps y del
braquial anterior.

 Corresponde al nivel segmentario cervical 5 (C5).

REFLEJO ESTILORRADIAL:

 Se coloca el miembro superior en ligera flexión, con el borde cubital de la mano

del paciente reposando sobre la mano izquierda del explorador.

 Se percute sobre la apófisis estiloides del radio, en la que se inserta el tendón del
supinador largo.

 Se produce la flexión del antebrazo sobre el brazo, ligera flexión de los dedos y de
la muñeca, y discreta supinación.

 Corresponde a los segmentos C5-6.

REFLEJO TRICIPITAL:

 Se coloca horizontalmente el brazo del paciente de tal modo que descanse sobre
la mano izquierda del explorador y el antebrazo penda verticalmente.

 Se percute el tendón del tríceps.

 Se obtiene la extensión del antebrazo sobre el brazo por la contracción del

tríceps.

 Corresponde a los segmentos C6 y 7.

REFLEJO CUBITOPRONADOR:

 Se ubica al antebrazo, ligeramente flexionado, en pronación con la mano

descansando sobre el muslo o sobre una superficie firme.

 Se percute la porción inferior del cúbito inmediatamente por encima de la apófisis

estiloides.

 Se produce la pronación del antebrazo y una ligera aducción. Corresponde al

segmento C8.
REFLEJO MEDIOPUBIANO:

 El paciente se halla sentado con el dorso ligeramente extendido y apoyado sobre

una superficie, los muslos en ligera abducción y las piernas pendiendo fuera de la
camilla.

 Se percute el pubis sobre la línea media.

 Se obtiene la contracción de los músculos del abdomen, en particular, de la

porción inferior del recto anterior, y la aducción de los muslos.

 Corresponde a los segmentos dorsales 11 y 12 para la respuesta abdominal y

lumbares 1 y 2 para la crural.
REFLEJO ROTULIANO:
 Se ubica al paciente sentado en el borde de la camilla con las piernas pendiendo
verticalmente y se percute sobre el tendón rotuliano.

 Se obtiene la extensión de la pierna sobre el muslo por contracción del cuádriceps.

 Corresponde al segmento lumbar 3 y subsidiariamente, al 4.

 Se puede obtener también con el paciente sentado, colocando el miembro inferior

a explorar cruzado sobre el otro, o bien estando el paciente en decúbito dorsal se
toma al miembro inferior ligeramente flexiona do a nivel de la rodilla apoyándolo
sobre la mano izquierda del explorador.

 Se procede luego de manera análoga a la ya explicada, con resultados similares.

REFLEJO AQUILIANO:
 Se coloca al paciente sentado con las piernas pendiendo verticalmente, se toma su
pie con la mano izquierda flexionándolo ligeramente y se percute el tendón de
Aquiles.

 Se produce la extensión del pie sobre la pierna por contracción de los gemelos y el
sóleo.

 Corresponde al segmento sacro 1.

 Se puede obtener haciendo arrodillar al paciente sobre el borde de la camilla, con

los pies hacia afuera, y después de flexionar ligeramente el pie se percute el tendón
de Aquiles o bien, con el paciente en decúbito dorsal, se coloca la pierna flexionada
a nivel de la rodilla apoyada sobre la otra pierna que se halla extendida y tras
flexionar ligeramente el pie, se procede a percutir el tendón de Aquiles.
ALTERACIONES
 La respuesta de los reflejos osteotendinosos puede ser normal
cuando se corresponde cuantitativamente con la intensidad del
estímulo aplicado, estar reducida o abolida (hiporreflexia o
arreflexia), aumentada o hiperrefléxica, o bien puede existir la
inversión de la respuesta.
HIPERREFLEXIA OSTEOTENDINOSA:
 La amplitud de la respuesta es excesiva e informa sobre la liberación del reflejo
miotático de influencias inhibidoras, en particular por lesiones o disfunciones que
comprometen la vía piramidal.

 Puede asociarse con respuestas policinéticas cuando, después de aplicar el

estímulo adecuado, se obtiene una respuesta múltiple; con el aumento o la
extensión del área reflexógena cuando la respuesta se obtiene aplicando el
estímulo en zonas más o menos alejadas respecto de aquella en la cual se lo
solicita normalmente; o bien puede estar acompañado por otros signos de
liberación piramidal (signo de Babinski, clonus).

 En algunas oportunidades se producen respuestas reflejas exaltadas en sujetos

libres de lesiones neurológicas, que a menudo se asocian con estados de
ansiedad, hipertiroidismo o simpaticotonía.
HIPORREFLEXIA Y ARREFLEXIA OSTEOTENDINOSAS:

 Corresponden respectivamente a la reducción notoria y a la abolición de la

respuesta motora después de la aplicación adecuada del estímulo.

 Se las observa acompañando a patologías del sistema nervioso periférico (raíces

anteriores y/o posteriores, nervio espinal, plexos, troncos nerviosos), bloqueos de
la unión neuromuscular, atrofia importante del músculo, lesiones que
comprometen al asta posterior de la médula y a las motoneuronas del asta
anterior, así como en el período de shock medular.
INVERSIÓN DEL REFLEJO OSTEOTENDINOSO:

 En este caso, en lugar de la respuesta esperable, por ejemplo, flexión del

antebrazo sobre el brazo en el reflejo bicipital, se obtiene su extensión.

 Usualmente se asocia con la reducción o pérdida del reflejo en cuestión e informa

sobre la posibilidad de una lesión en el segmento correspondiente.
CLONUS:
 Se trata de una respuesta muscular refleja en la que las contracciones se suceden de manera más
o menos rítmica mientras dura la aplicación del estímulo, en este caso, el estiramiento muscular.

 Resulta de la liberación del reflejo miotático de estímulos inhibitorios suprasegmentarios y tiene un

significado similar a la hiperreflexia osteotendinosa, en la cual integra el síndrome piramidal.

 Para explorar el clonus de rodilla el paciente se ubica en decúbito dorsal con los miembros
inferiores en extensión.

 Tomando el borde superior de la rótula con la axila de la mano del explorador, se desplaza a ésta
decididamente hacia abajo, manteniéndola en esta posición.

 Se produce como respuesta la contracción del cuádriceps, con la elevación de la rótula que, al
seguir empujada hacia abajo por la mano del profesional vuelve a repetir el ciclo, y las
contracciones-estiramientos del músculo se suceden de manera más o menos rítmica mientras
dura la prueba.
 Se dice que el clonus es inagotable.

 Para explorar el clonus de pie, el paciente puede colocarse en decúbito dorsal, se flexiona
la pierna sobre el muslo en ángulo recto, apoyando la cara posterior de la pierna en el
antebrazo o en la mano izquierda del explorador.

 Se toma al pie por la planta y se lo flexiona decididamente, manteniendo esta postura.

 Se produce la contracción de los gemelos y el sóleo, con la consiguiente extensión plantar

del pie, y se suceden así los movimientos de flexoextensión, que persisten mientras dure el
estiramiento de los músculos posteriores de la pierna.

 El clonus de mano se explora con el antebrazo flexionado y apoyado sobre una superficie
con la mano en extensión.
 Se aplica un movimiento brusco de extensión de la muñeca que se mantiene en esa
posición, y mientras ello dure se obtiene la sucesión de sacudidas extensoras-flexoras de la
mano.

 El clonus de mandíbula se obtiene manteniendo el estiramiento de los músculos maseteros

y temporales.

 En algunos sujetos se pueden observar normalmente algunas sacudidas clónicas al

mantener el estiramiento muscular, pero la respuesta se agota después de dos o tres
movimientos, pese a la persistencia del estiramiento y, por ello, del estímulo.
REFLEJOS SUPERFICIALES O
CUTANEOMUCOSOS
 Se obtienen por estímulos que actúan sobre la superficie cutánea o mucosa.

 A diferencia de los reflejos osteotendinosos, éstos tienden a ser polisinápticos,

multineuronales, y la respuesta motora posee una latencia más prolongada.

 Se los considera reflejos de defensa, y así, ante estímulos nociceptivos aplicados

sobre los miembros, las respuestas son flexoras e involucran a varios músculos
sinérgicos, pudiendo extenderse a todo el miembro.
REFLEJO CORNEOPALPEBRAL:

 Se explora rozando suavemente la córnea con un pequeño trozo de algodón.

 Se produce, como respuesta, la contracción del orbicular de los párpados, con el

consiguiente cierre palpebral.

 La respuesta es consensual.

 La vía es trigémino-facial y el centro reflejo se ubica en la protuberancia.

REFLEJO CONJUNTIVO PALPEBRAL:

 Similar al anterior en cuanto a la respuesta, las vías y el centro reflejo; se obtiene

estimulando la conjuntiva.
REFLEJO PALATINO O VELOPALATINO:

 Se le indica al paciente que abra ampliamente la boca y se roza con el bajalenguas el

borde libre del velo del paladar.

 Se produce la elevación del velo palatino por contracción de los músculos del velo.

 La vía es glosofaríngeo-vagal.

 La exploración debe ser bilateral.

REFLEJO FARÍNGEO:

 El estímulo consiste en el roce de la pared faríngea con el extremo del

bajalenguas o con un palillo provisto de una torunda de algodón.

 La respuesta consiste en la contracción de los constrictores de la faringe aso

ciada con una sensación nauseosa.

 La vía es glosofaringeovagal.

 El centro reflejo, como del anterior, se halla en el bulbo.

REFLEJOS CUTÁNEOS ABDOMINALES:
 Se obtienen con el paciente en decúbito dorsal, relajado, con ambos miembros superiores reposando a los
costados del cuerpo.

 El estímulo consiste en el desplazamiento desde afuera hacia adentro de una punta roma sobre la pared anterior
del abdomen.

 Se aplica por encima del ombligo, a nivel de éste y por debajo, tanto a un lado como al otro (reflejos
cutaneoabdominal superior, medio e inferior respectivamente).

 La respuesta consiste en la contracción de los músculos de la pared abdominal homolateral y el desplazamiento

consiguiente del ombligo hacia el lado estimulado.

 El reflejo cutaneoabdominal superior informa sobre el segmento dorsal 7 y 8 tanto en sus aferencias, y eferencias
como en su componente central; el medio lo hace respecto del segmento dorsal 9 y el inferior, del dorsal 11.

 En las personas obesas, multíparas o con abdómenes de paredes fláccidas, pueden ser difíciles de obtener o de
visualizar.
REFLEJO CREMASTERIANO:
 El paciente se ubica en decúbito dorsal con los muslos en discreta abducción.

 Se desplaza un punta roma de arriba hacia abajo sobre el tercio superior de la

cara interna del muslo.

 Se produce la contracción del cremáster homolateral con la elevación del

testículo de ese lado.

 Corresponde al segmento lumbar 1.

 No debe confundirse con el reflejo dartoico de filiación vegetativa.

REFLEJO PLANTAR:

 Se estimula con una punta roma que se desplaza por la planta del pie siguiendo
su borde externo, y luego transversalmente de afuera hacia adentro sobre la piel
que cubre la cabeza de los metatarsianos, para concluir detrás del hallux.

 El estímulo debe ser suave pero firme. Se produce la flexión del hallux y del resto
de los dedos del pie.

 Se corresponde con el nivel segmentario sacro 1.

REFLEJO BULBOCAVERNOSO:

 Se roza suavemente la mucosa del glande y se obtiene la contracción del músculo

bulbocavernoso palpable por los dedos del explorador coloca dos sobre la cara
inferior de la uretra detrás del escroto.

 Corresponde a los segmentos sacros 3 y 4.

REFLEJO ANAL:

 La estimulación por roce o por contacto de una punta roma de la piel de la región
anal origina la contracción visible y/o palpable del esfínter externo del ano.

 Corresponde al segmento sacro 5.

ALTERACIONES
 Los reflejos cutaneomucosos pueden hallarse reducidos o abolidos por interferencias en sus porciones
aferente y eferente, pero además la lesión de la vía piramidal produce también su atenuación o
abolición homolateralmente a la paresia o bilateralmente cuando ambas vías resultan afectadas.

 A las respuestas exageradas por lo general se les asigna un carácter funcional, y son frecuentes en
sujetos ansiosos o pusilánimes.

 La inversión de la respuesta es particularmente útil en el reflejo plantar.

 Después de su aplicación usual se produce la extensión del hallux y, eventualmente, la del resto de los
dedos, que se separan en abducción remedando la apertura de un abanico.

 La inversión del reflejo plantar se denomina signo de Babinski y se observa sobre todo en las lesiones
de la vía piramidal, aunque puede hallarse en forma transitoria luego de una crisis epiléptica o,
normalmente, durante los primeros meses de vida, antes de la completa mielinización del haz
piramidal.
 No debe con fundirse con la extensión mucho más rápida del hallux y el resto de los dedos, que
incluye en ocasiones la flexión del pie como expresión de una respuesta de defensa en sujetos
nerviosos o ante un estímulo excesivo o doloroso.

 La respuesta extensora se puede obtener también después del estímulo del borde lateral del pie
por debajo del maléolo externo: maniobra de Chaddock; comprimiendo con la mano la masa
gemelar: maniobra de Gordon; comprimiendo el tendón de Aquiles: maniobra de Schäffer;
deslizando firme mente los dedos índice y medio del explorador desde arriba hacia abajo sobre el
borde anterior de la tibia: maniobra de Oppenheim.

 Este conjunto de maniobras que implican una respuesta común y poseen similar significado se
denominan globalmente como sucedáneos del signo de Babinski, pero poseen una sensibilidad
menor que éste.

 Para el diagnóstico de lesión de la primera neurona motora el signo de Babinski tiene una
sensibilidad de 45%, pero especificidad de 98%, con un CP positivo de 19 y un CP negativo de 0,6.
REFLEJOS PATOLÓGICOS
REFLEJOS DE AUTOMATISMO MEDULAR
 Se trata de respuestas reflejas integradas a nivel medular, que en el adulto se
hallan inhibidas por estructuras rostrales, salvo el reflejo de flexión.

 Por ello, su presencia se considera patológica y se observa a menudo en lesiones

me dulares completas o incompletas.

 Son reflejos polisinápticos generados de manera inespecífica por estímulos

heterogéneos: pinchazo, compresión, rascado o calor aplicados en áreas más o
menos extensas y poco definidas.
REFLEJO FLEXOR DE LA EXTREMIDAD INFERIOR:
 La aplicación de un estímulo relativamente intenso en la parte distal del miembro inferior
produce la flexión de la cadera, la rodilla y el tobillo (reacción de triple flexión) y,
subsidiariamente, de los dedos del pie.

 Esta respuesta puede ser monofásica, limitándose a la flexión de la extremidad, o bifásica,

cuan do la flexión es seguida por la extensión de todas las articulaciones.

 Esta última se observa en lesiones medulares in completas.

 Normalmente, el estímulo de la planta del pie origina sólo la flexión del tobillo y los dedos.

 Cuando la respuesta se obtiene estimulando otras áreas o involucra otras articulaciones se

considera patológica.
REFLEJO CRUZADO EN EXTENSIÓN:

 Cuando después de la aplicación de un estímulo similar al que genera la

respuesta flexora del miembro inferior se observa simultáneamente la extensión
del otro.

 También aparece en lesiones medulares incompletas.

IMPULSO EXTENSOR:

 Se coloca la pierna en flexión pasiva y se empuja la parte distal del pie

súbitamente hacia arriba.

 Se produce una respuesta en extensión del pie que pue de ser seguida por flexión
y estar acompañada por movimientos opuestos contralaterales.
CONTRACCIÓN ABDOMINAL:

 Corresponde a una contracción más o menos extensa de la pared abdominal que

sigue a estímulos aplicados sobre ésta o sobre los miembros inferiores.

 Requiere la existencia de lesiones ubicadas por encima del duodécimo segmento

dorsal.
RESPUESTA PLANTAR EN EXTENSIÓN:

 Corresponde a la in versión del reflejo plantar.

REFLEJO EN MASA:

 Después de la aplicación del estímulo se produce la flexión de los miembros

inferiores asociada con una respuesta vegetativa intensa: sudoración en los
segmentos infralesionales, erección, evacuación de orina, heces y semen.
OTROS REFLEJOS PATOLÓGICOS
REFLEJO DE SUCCIÓN:

 Presionando ligeramente los labios con el pulpejo de un dedo se produce un

movimiento similar a la succión.
REFLEJO DE HOCIQUEO:

 En este caso comprimiendo con un dedo preferentemente sobre la línea media

sea en el labio superior o en el inferior, se produce un movimiento de protrusión
de los labios.

 Estos dos reflejos pueden aparecer normalmente en el niño, y luego se extinguen,

para reaparecer en patologías que involucran los lóbulos frontales o en los
cuadros seudobulbares.
REFLEJO DE PRENSIÓN FORZADA:

 El desplazamiento de un objeto cualquiera, o aun de la mano del explorador,

sobre la palma del paciente en sentido proximal-distal ocasiona la flexión de los
dedos con el cierre de la mano sobre el objeto en cuestión; la respuesta aumenta
al tratar de retirar el objeto que la desencadenó.

 Reconoce un primer estímulo táctil que origina el cierre de la mano y otro

propioceptivo que ocasiona la segunda fase.

 Se observa en las patologías que involucran al lóbulo frontal y sus conexiones.

 Puede ser bilateral o unilateral, en este caso, usualmente contralateral a la lesión

responsable.
REFLEJO PALMOMENTONIANO DE MARINESCO:

 Desplazan do en forma rápida pero firme la punta de un objeto romo sobre la

superficie palmar de la eminencia tenar se produce, mientras el paciente
mantiene la boca ligeramente entreabierta, la contracción de los músculos de la
barba de ese la do con una ligera elevación del hemilabio inferior.

 Es frecuente en lesiones frontales y en la patología extrapiramidal, aunque en

ocasiones puede aparecer en sujetos normales.
REFLEJO DE HOFFMAN:
 Se toma la mano del paciente pidiéndole que mantenga una ligera flexión de la
muñeca y de los dedos, que se hallarán levemente abducidos.

 El explorador toma la segunda falange del dedo medio, reteniéndola entre sus
dedos índice y medio, mientras que con su pulgar flexiona brusca y firmemente la
tercera falange del dedo medio.

 En caso de positividad, se observa la flexión distal del pulgar y del índice, e

incluso del anular y del meñique.

 Aparece acompañando a lesiones de la vía piramidal situadas por encima del

quinto segmento cervical y se le adjudica un valor y un significa do similares a los
del signo de Babinski.
REFLEJO DE ROSSOLINO:

 La percusión sobre la cabeza de los metatarsianos, sea sobre el primero, detrás

del hallux, o bien sobre la línea media, produce normalmente la extensión de los
dedos y, en las lesiones piramidales, su flexión plantar.
REFLEJO PLANTAR TÓNICO:

 Similar al reflejo de prensión forzada y con igual significado; se obtiene con el

paciente en decúbito dorsal o bien sentado en el borde de una camilla con las
piernas verticales y los pies suspendidos.

 Se presiona con un objeto romo la piel de la planta sobre la cabeza de los

metatarsianos y la de los dedos, produciéndose un movimiento sostenido de
flexión de éstos, que se cierran sobre el objeto que obró como estímulo.
ACTIVIDAD AUTOMÁTICA ASOCIADA
 Está constituida por movimientos involuntarios, de carácter automático, que
acompañan a la realización de movimientos voluntarios de otros segmentos
corporales.

 Se denominan sincinesias.

 Pueden ser normales, como los movimientos de balanceo de los miembros

superiores asocia dos con la marcha o la extensión de la muñeca durante la
flexión de los dedos o bien patológicas.

 Estas últimas asientan en los músculos paralizados o paresiados, que se con traen
en forma asociada al efectuar otros movimientos activos; pueden ser:
SINCINESIAS GLOBALES:

 En pacientes hemipléjicos o hemiparéticos al realizar un esfuerzo, en especial

contra cierta resistencia: por ejemplo, al estrechar la mano se produce una
contracción en el hemicuerpo afectado con aducción, pronación del miembro
superior y flexión de la muñeca y de los dedos, mientras que el miembro inferior
se coloca en abducción, extensión y rotación interna que exagera la típica actitud
hemipléjica.
SINCINESIAS DE IMITACIÓN:

 En este caso, al intentar un movimiento forzado con un segmento corporal se

induce un movimiento similar contralateral; por ejemplo, al tratar de cerrar la
mano sana se produce el cierre automático de la mano paresiada.
SINCINESIAS DE COORDINACIÓN:

 Se manifiestan por la contracción de músculos sinérgicos que acompañan al

intento de movilización de segmentos paresiados.
GRACIAS!!!