PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

EN NIÑOS DE DOS MESES A CINCO
AÑOS EN EL PRIMERO Y SEGUNDO
NIVEL DE ATENCIÓN
GPC SSA-156-08

Dra. María Goretti García Zavala

INTRODUCCIÓN
 Las enfermedades diarreicas son una causa
importante de mortalidad y morbilidad
infantil en países en vías de desarrollo
 En promedio, los niños menores de tres años
de edad en países en desarrollo
experimentan de uno a tres episodios de
diarrea al año
 En el año 2000, la 4ª causa de mortalidad
nacional en niños menores de un año lo
constituyeron las Enfermedades Infecciosas
Intestinales
 Entre los factores plenamente identificados
que se relacionan de manera directa con la
ocurrencia de diarreas están:
 El saneamiento básico deficiente, casi siempre
sinónimo de la pobreza y de la ignorancia,
 La prematurez,
 Madres analfabetas y/o menores de 17 años,
 El poco o nulo control prenatal,
 El bajo impacto en la promoción de la
lactancia materna exclusiva,
 Ablactación muy temprana (antes de los 4

meses) o tardía (después de los 8 meses).

DEFINICIÓN
 La diarrea es una alteración en el
movimiento característico del intestino con
un incremento en el contenido de agua,
volumen o frecuencia de las evacuaciones

 Una disminución de la consistencia líquida o

blanda y un incremento de la frecuencia de
los movimientos intestinales con mayor o
igual a tres evacuaciones en un día
 La diarrea infecciosa es debida a una
etiología viral, bacteriana y parasitaria; se
asocia frecuentemente con síntomas de
náuseas, vómito y cólico abdominal

 La diarrea aguda es un episodio de diarrea

igual o menor a 14 días de evolución
PREVENCIÓN PRIMARIA
 Mejorar los sistemas de cloración doméstica,
el almacenamiento seguro del agua potable
y asegurar la eliminación apropiada de
excretas a través de letrinas, fosas sépticas y
red de drenaje, promover la higiene y el
lavado de manos con agua y jabón
 Se recomienda fomentar la lactancia
materna durante los primeros seis meses de
vida
INMUNIZACIONES
 Se recomienda aplicar la vacuna contra
rotavirus, dos dosis, a los dos y cuatro meses
de edad
PREVENCION SECUNDARIA
 DETECCIÓN:
 Eldiagnóstico de diarrea aguda se realiza por
datos clínicos:
 Cambio en la consistencia de las evacuaciones.

 Cambio en la frecuencia y numero de evacuaciones.

 Presencia de evacuaciones con moco y sangre.

 Ocasionalmente puede estar asociada con nausea,

vómito y cólico abdominal
 Se recomienda tener en cuenta que en los
niños con gastroenteritis:
 Ladiarrea usualmente dura de 5 a 7 días y en la
mayoría cede en 2 semanas.

 El
vómito usualmente dura de 1 a 2 días y en la
mayoría cede a los 3 días
 Tres estudios transversales sugieren que la
gastroenteritis viral se asocia con una
duración más corta de la diarrea en
comparación con la gastroenteritis
bacteriana
 En los estudios transversales hay evidencia
consistente que indica que el vómito y la
deshidratación son más comunes en la
gastroenteritis viral,
 mientras que la diarrea sanguinolenta y el

dolor abdominal fueron más frecuentemente

asociados con la gastroenteritis bacteriana
¿EN QUÉ TIPO DE ETIOLOGÍA ES
MAS COMÚN LA DESHIDRATACIÓN?

Viral
bacteriana
CORRECTO..!!!
INCORRECTO..!!
 La gastroenteritis viral es de corta duración y
está asociada a mayor riesgo de vómito y
deshidratación.
 La gastroenteritis bacteriana se asocia más

frecuentemente con dolor abdominal grave y

a veces con diarrea sanguinolenta
 Reconocer como factores de riesgo para
diarrea persistente:
 Desnutrición.
 Evacuaciones con moco y sangre.
 Uso indiscriminado de antibióticos.
 Frecuencia alta de evacuaciones (> 10 por día).
 Persistencia de deshidratación (> 24 h).
 Reconocer los siguientes factores que
incrementan el riesgo de deshidratación en
niños con diarrea aguda:
 Niños < de 1 año, particularmente los < de 6
meses.
 Lactantes con bajo peso al nacimiento.
 Niños con > de 5 evacuaciones en las últimas 24
h.
 Niños con > de 2 vómitos en las últimas 24 h.
 Niños a los que no se la ofrecido o no tolerado
los líquidos suplementarios.
 Lactantes que no han recibido lactancia materna
durante la enfermedad.
 Niños con signos de desnutrición
EXPLORACIÓN FÍSICA
 El clínico debe buscar los siguientes síntomas
y signos en el niño con diarrea aguda sin
deshidratación clínicamente detectable:

 Buena apariencia.

 Alerta y reactivo.

 Gasto urinario normal.

 Coloración de la piel sin cambios

 Extremidades tibias.

 Tono ocular normal.

 Membranas mucosas húmedas.

 Frecuencia cardiaca normal.

 Patrón respiratorio normal.

 Pulsos periféricos normales.

 Tiempo de llenado capilar normal.

 Turgencia de la piel normal.

 Presión sanguínea normal

 El clínico debe buscar los siguientes síntomas
y signos en el niño con diarrea aguda con
deshidratación sin choque:
 Decaído o aspecto deteriorado.

 Respuesta alterada: irritable o letárgico.

 Ojos hundidos.

 Taquicardia.

 Taquipnea.

 Disminución de la turgencia de la piel.

 Gasto urinario disminuido.
 Coloración de la piel sin cambios.

 Extremidades tibias.

 Mucosas secas.

 Pulsos periféricos normales.

 Tiempo de llenado capilar normal.

 Presión sanguínea normal

 El clínico debe buscar los siguientes síntomas
y signos en el niño con diarrea aguda,
deshidratación y datos clínicos de choque:

 Disminución del nivel de conciencia: soporoso o

comatoso.

 Piel pálida o marmórea.

 Extremidades frías.

 Taquicardia.
 Taquipnea.

 Pulsos periféricos débiles.

 Tiempo de llenado capilar prolongado.

 Hipotensión (choque descompensado)

 Se recomienda la toma de electrolitos
séricos, urea, creatinina y bicarbonato en el
niño con diarrea, con o sin vómito, en las
siguientes circunstancias:
 Deshidratación grave con compromiso
circulatorio.

 Deshidratación moderada con sospecha de

hipernatremia:

 - Irritabilidad.

 - Aumento del tono muscular.

 - Hiperreflexia, convulsiones.
 - Somnolencia o coma.

 Niños con deshidratación moderada, con

antecedentes o hallazgos físicos que son
incompatibles con episodios sencillos de
diarrea.
 Niños con deshidratación moderada, con
diagnóstico poco claro o con otros factores
de comorbilidad

 Niños con deshidratación clínica, sin choque

que requieran rehidratación intravenosa o
por gastroclisis.

 La presencia de anuria u oliguria menor de

12h es indicación para la toma de exámenes
de laboratorio
TRATAMIENTO
 Se recomienda:

 La rehidratación oral como el tratamiento

estándar para niños con leve a moderada
deshidratación secundaria a gastroenteritis.

 Utilizarla solución de rehidratación oral por ser

más efectiva que el agua, jugo de fruta diluido,
bebidas diluidas en la rehidratación de niños con
diarrea
 Se considera por los expertos que la SRO a
base de arroz no tiene evidencia que apoye
su uso

 Los niños con riesgo de deshidratación o

deshidratación leve con diarrea deben recibir
los líquidos habituales, incrementando la
cantidad y evitar las bebidas carbonatadas
 Los niños con riesgo de deshidratación o
deshidratación leve con diarrea deben recibir
los líquidos habituales, incrementando la
cantidad y evitar las bebidas carbonatadas.

 Los padres o cuidadores deben tener

particular cuidado en mantener el
incremento del volumen de líquidos ingeridos
si el niño continúa con diarrea y vómito
 En niños con deshidratación clínica,
incluyendo deshidratación hipernatrémica se
recomienda:

 Usode soluciones de baja osmolaridad (240-250

mOsm/l) para la rehidratación oral.

 Dar 50ml/kg para reponer el déficit de líquidos

durante 4h, así como los líquidos de
mantenimiento.
 Dar SRO frecuentemente y en pequeñas
cantidades.

 Considerar la sustitución con líquidos

habituales (incluyendo alimentos lácteos o
agua, pero no jugos de frutas o bebidas
carbonatadas), si se rehúsa a tomar
cantidades suficientes de SRO y no tiene
síntomas de choque
 Considerar dar SRO vía sonda nasogástrica si
están incapacitados para beber o sí tienen
vómito persistente.

 Monitorear la respuesta a la terapia de

rehidratación oral con valoraciones clínicas
regulares.
 Se prefiere rehidratar con sonda nasogástrica
que por vía IV cuando el niño no tolera la
hidratación oral, cuando los cuidadores no
están dispuestos y no son hábiles para llevar
a cabo el procedimiento sin supervisión.

 La rehidratación por SNG puede realizarse en

bolos o continuamente
 Si un niño es inhábil o está indispuesto para
aceptar los líquidos VO durante 1 h
aproximadamente o su estado de hidratación
empeora durante este periodo, usar la
rehidratación por SNG
 En niños con deshidratación moderada, los
líquidos intravenosos están indicados
solamente si el niño es inhábil para tolerar la
rehidratación nasogástrica o falla ésta, por
ejemplo, por vómito persistente o
empeoramiento de la deshidratación.

 No hay evidencia para determinar el tiempo

de tratamiento con la vía nasogástrica antes
de cambiar a rehidratación IV.
 Las recomendaciones de hospitalización por
consenso Delphi son las siguientes:
 Niños con choque.

 Niños con gastroenteritis aguda con

deshidratación grave (>9% del peso corporal).

 Niños con deshidratación leve a moderada deben

ser observados en el hospital por un periodo por
lo menos de 6h para asegurar una rehidratación
exitosa (3-4h) y el mantenimiento de la
hidratación (2-3 h).
 Niños con mayor riesgo de deshidratación de
acuerdo a su edad (lactantes de 8 en 24h) o
vómitos (>4 en 24h), deben ser vigilados en
un hospital por lo menos 4-6h para asegurar
el mantenimiento adecuado de la
hidratación.

 Anormalidades neurológicas (letargia, crisis

convulsivas, etc.)
 Falla al tratamiento con SRO.

 Sospecha de condición quirúrgica.

 Niños cuyos padres o cuidadores que no son

diestros en el manejo de la condición del
niño en el hogar deben ser ingresados.
 Se sugiere egresar del hospital cuando:
 Se haya logrado la rehidratación suficiente
indicada por la ganancia del peso y/o el estado
clínico.

 Líquidosintravenosos o entérales no sean

requeridos.

 La ingesta oral de líquidos iguala o excede las

pérdidas.

 Elmanejo adecuado por los padres esté

asegurado.

 El seguimiento médico esté disponible vía

telefónica o por visita al consultorio
 Se recomienda que regrese a la escuela o
guardería de acuerdo a los siguientes
parámetros:
 Sin vómitos por 24 h.

 Evacuaciones contenidas adecuadamente.

 Asegurarse que en las guarderías o escuelas se

adhieran apropiadamente a las políticas de
lavado de manos.

 Temperatura menor de 38.0°C

 Las recomendaciones de alimentación
durante la rehidratación son:
 Continuar la lactancia.

 No dar alimentos sólidos.

 En niños con signos y síntomas con viñetas rojas,

no dar líquidos distintos a la SRO.

 En niños con signos y síntomas sin datos de

alarma, no dar rutinariamente líquidos orales
diferentes a la SRO; sin embargo, considerar la
suplementación con los líquidos habituales
(incluyendo alimentos lácteos o agua, pero no
jugos de frutas o bebidas carbonatadas) si los
niños consistentemente rehúsan la SRO
 La recomendación de la alimentación
seguida de la rehidratación es:
 Dar leche sin diluir de inmediato.
 Reintroducir los alimentos sólidos habituales.
 Evitar dar jugos de frutas y bebidas
carbonatadas hasta que la diarrea haya parado
PLANES DE HIDRATACIÓN
 Plan A: Para pacientes con enfermedad
diarreica sin deshidratación con atención en
el hogar
 Continuar con la alimentación habitual

 Aumentar la ingesta de los líquidos de uso

regular en el hogar así como Vida Suero Oral:

de este último, en los niños menores de un
año de edad, ofrecer media taza (75 ml) y en
los mayores de un año, una taza (150 ml) y
administrarlo a cucharadas o mediante
sorbos pequeños, después de cada
evacuación
 Capacitar a la madre para reconocer los
signos de deshidratación y otros de alarma
por enfermedades diarreicas: (sed intensa,
poca ingesta de líquidos y alimentos,
numerosas heces líquidas, fiebre, vómito y
sangre en las evacuaciones), con el propósito
de que acuda nuevamente a solicitar
atención médica en forma oportuna
 Plan B: Para pacientes con diarrea y
deshidratación con atención en la unidad de
salud:
 Administrar Vida Suero Oral 100 ml por

kilogramo de peso, en dosis fraccionadas

cada
30 minutos durante cuatro horas
 Si el paciente presenta vómito, esperar 10

minutos e intentar otra vez la hidratación

oral,
más lentamente
 Al mejorar el estado de hidratación, pasar al
Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B
por otras cuatro horas, de no existir mejoría
pasar al Plan C
 Si los vómitos persisten, existe rechazo al

Vida Suero Oral, o gasto fecal elevado (más

de
10 g/kg/hora o más de tres evacuaciones por
hora) se hidratará con sonda nasogástrica, a
razón de 20 a 30 ml de Vida Suero Oral por
kilogramo de peso, por hora.
 Plan C: Para pacientes con choque
hipovolémico por deshidratación:
 Inicie inmediatamente administración de

líquidos por vía intravenosa, con solución

Hartmann; si no se encuentra disponible, use
solución salina isotónica al 0.9%, de acuerdo
con el siguiente esquema:
USO DE ANTIBIOTICOS:
TOMAR EN CUENTA
 Que la gastroenteritis en niños:
 Habitualmente se autolimita y no requiere tratamiento
antibiótico.
 La mayoría es debido a patógenos virales y, aún en los no
virales, no está indicado el tratamiento antibiótico.
 El tratamiento antibiótico está asociado con el riesgo de
efectos adversos y es una causa muy común de diarrea.
 El coprocultivo se realiza en algunos casos seleccionados.
 En el espectro de los patógenos comúnmente
responsables de la gastroenteritis es poco probable el
beneficio del tratamiento empírico de los antibióticos.
 La recomendación con respecto al beneficio del
tratamiento específico de enteropatógenos debe de
considerarse
 No se recomienda el uso de metoclopramida en
forma rutinaria en niños con diarrea aguda
 No se recomienda el uso de Loperamida en

niños con diarrea aguda debido a sus efectos

adversos graves.
 No se recomienda el uso de Caolín en niños con

diarrea aguda
 No se recomienda el uso del subsalicilato de

bismuto en niños con diarrea aguda

 No se recomienda el uso de Carbón Activado en

diarrea aguda en niños

 No se recomienda utilizar el Ondasetrón en los

niños con diarrea aguda y vómito

METOCLOPRAMIDA
 Diversos estudios en niños con diarrea aguda
y vómito compararon el uso de
Metoclopramida IV vs placebo, reportando
que no disminuye el número de vómitos e
incrementa el número de evacuaciones. Su
uso se asocia con sedación y efectos
extrapiramidales
LOPERAMIDA
 Mostró un menor gasto fecal y una
disminución de la duración de la diarrea en
los niños que recibieron Loperamida
comparado con los que recibieron placebo.

 Los eventos adversos graves (definidos como

íleo, letargia o muerte), fueron
estadísticamente significativos y sólo se
reportaron en los niños que recibieron
Loperamida
CAOLIN

 No se encontró significancia estadística entre

los dos grupos en el promedio de duración de
los episodios de diarrea y en el número
promedio de evacuaciones durante el día.
SUBSALICILATO DE BISMUTO
 No se reportó reducción significativamente
estadística en la duración de la diarrea, en la
incidencia de la diarrea persistente o en el
total de la ingesta de electrolitos orales en el
grupo de subsalicilato de bismuto comparado
con el grupo placebo
 Considerar el efecto tóxico del salicilato en

niños con diarrea aguda y el efecto de

obscurecimiento transitorio de la lengua y las
heces.
CARBÓN ACTIVADO
 Una disminución de la duración de la diarrea
 Un menor requerimiento de electrolitos

orales.
 No hubo diferencia en el requerimiento del

uso de solución intravenosa Ringer lactato.

 La evidencia es débil por lo que se requieren

más estudios para recomendar su uso.

RACECADOTRILO
 Disminución del gasto fecal por día en las
primeras 48 h de iniciado el tratamiento,
reportando hasta un 50% de reducción de
éste sin importar la presencia de rotavirus.

 Disminución del tiempo de duración de la

diarrea
 Hay evidencia de que el Racecadotrilo tiene
un efecto antidiarreico pero estudios
ulteriores son requeridos para examinar los
posibles beneficios económicos clínicos y de
salud que puedan estar asociados con su
uso.
 No se recomienda su uso.
PROBIÓTICOS
 No se recomienda, por el momento, el uso de
probióticos, por haber un beneficio modesto
en el tratamiento de la diarrea aguda y
porque el efecto profiláctico de los
probióticos es heterogéneo y no se pude
afirmar su eficacia en la prevención.