INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

ANALISIS CAUSA RAIZ

 DEFINICIONES GENERALES

ACCIDENTE

Toda manifestación de un riesgo de trabajo que tiene

consecuencias hacia las personas, infraestructura y/o el
medio ambiente.

INCIDENTE

Manifestación de un riesgo que no presenta

consecuencias hacia las personas, infraestructura y/o el
medio ambiente.
 INTRODUCCIÓN

El análisis de un accidente exige que

dispongamos de un método que nos lleve
progresivamente a un diagnóstico profundo de
la situación que ha propiciado la materialización
del accidente.

Además, el análisis debe conducirnos al aspecto

que ha fallado en el sistema de prevención
adoptado, para que su corrección permita
prevenir situaciones similares que puedan
originarse desde el fallo detectado.

Se requiere, por tanto, ante todo, establecer los

El análisis de las causas de los accidentes e incidentes
conlleva ciertas dificultades para poder realizarlo en
profundidad. Así por ejemplo, se observa que en el
análisis de causas, por una parte, suelen predominar
las causas inmediatas, frente a las causas básicas u
origen y fallos en el sistema y, por otra, que las causas
se suelen centrar principalmente en factores técnicos
y humanos fundamentalmente y hay poca atención en
los fallos del sistema.

Todo esto dificulta profundizar en el análisis de causas.

La consideración del accidente como una disfunción
del sistema de gestión abre el camino para profundizar
en las causas que intervienen en los accidentes hasta
encontrar los fallos en el sistema, cuya corrección va a
posibilitar evitar y prevenir el mayor número posible
El no tener en cuenta la realización de un adecuado
análisis de causas, pensando que ya se han
encontrado soluciones para el accidente tras la
recogida de información, puede llevar a adoptar
medidas preventivas equivocadas, o a no adoptar
las medidas más eficaces, pues no se actuará sobre
las causas principales.

Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistemática

una metodología de análisis de causas, que es una de
las etapas más importantes de la investigación de los
accidentes de trabajo. En ella, se debe formular la
pregunta de por qué unos determinados hechos
llevaron a producir el accidente y, por medio de los
antecedentes del mismo, llegar a conocer las causas
El análisis de causas es el punto de partida
para tomar medidas que eliminen o reduzcan
al mínimo posible la repetición del accidente.
Sólo si se detectan todas las causas, las
medidas que se tomen serán eficaces.

Para llevar a cabo un buen análisis de causas,

es fundamental que la etapa anterior de
recopilación de hechos y datos sea lo más
precisa y amplia posible, y que no se base en
hipótesis y juicios subjetivos del investigador o
personas entrevistadas.
La finalidad de la investigación de accidentes
de trabajo es descubrir todos los factores que
intervienen en la génesis de los mal llamados
"accidentes", buscando causas y no culpables.
El objetivo de la investigación debe ser
neutralizar el riesgo desde su fuente u origen,
evitando asumir sus consecuencias como
inevitables.
El principal objeto de la Investigación de Accidentes es:

DETERMINAR LAS CAUSAS QUE

ORIGINARON EL ACCIDENTE, Y, EN
SU CASO, RECOMENDAR MEDIDAS
PREVENTIVAS DESPUES DE LAS
CORRECTIVAS PARA ELIMINAR
DICHAS CAUSAS Y EVITAR QUE SE
PRODUZCAN OTROS ACCIDENTES
SIMILARES.
Toda investigación debe contestar 6 preguntas
básicas:

 ¿Quién resultó herido?

 ¿Dónde ocurrió el accidente?
 ¿Cuándo ocurrió el accidente?
 ¿Qué sucedió en el momento del accidente?
 ¿Cómo ocurrió el accidente?
 ¿Por qué ocurrió el accidente?
 ¿Qué se persigue con la Investigación de
Accidentes?
Los objetivos de una investigación de accidentes son de
dos tipos:

 Directos:
•Conocer los hechos sucedidos.
•Deducir las causas que los han producido.

 Preventivos:
•Eliminar las causas para evitar casos similares.
•Aprovechar la experiencia para la prevención.
La formación para la investigación de las causas de los
accidentes de trabajo promueve la cultura
de prevención: sirve para erradicar el concepto de "acto
inseguro" como causa determinante de los accidentes.
 ¿Qué pasa si no se investiga un accidente?

Por un lado, se pierde muchísima información y

muchísimas posibilidades de realizar actividades
preventivas. Por otro lado se incumple una obligación
legal establecida para el empresario, tanto en el caso
de los accidentes como en el de los incidentes. Este
incumplimiento empresarial es una infracción
tipificada como grave.
 Etapas principales

Hay seis etapas principales en la investigación de un

accidente:

1.Preparaciones previas al comienzo de la

investigación

2.Recopilar la información

3.Analizar la información

4.Identificar las medidas preventivas o de

protección

5.Implementar un plan de acción

 Métodos para investigación de causas

Existen diversos métodos de análisis de causas de

accidentes e incidentes.

La aplicación de los métodos termina con la

determinación de las causas.

Evidentemente el paso siguiente al análisis causal

es la determinación e implantación de las medidas
adecuadas.

Es patente que es más fácil establecer las medidas

preventivas cuando el análisis se ha realizado de
forma sistemática.
 Lluvia de Ideas (Brainstorming)

¿Qué es?

Es una técnica de grupo para concebir ideas

originales en un ambiente creativo, que propicia
más y mejores ideas que las que un individuo podría
generar trabajando de manera independiente.
 Cinco por qués (Five whys)

Qué es?

Es una técnica sistemática de preguntas utilizada

durante la etapa de análisis de problemas para
encontrar las causas posibles de un problema.
 METODO DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los

cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de la actividad de
un puesto de trabajo, como son :
 Método: Se debe determinar si existe instrucción o
procedimiento de trabajo que especifique cómo debe
desarrollar el trabajo el operario en condiciones de
seguridad.
 Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que
pueden haber contribuido a que ocurra el
accidente/incidente: Situación anímica, permanencia en el
trabajo, falta de formación,...
 Material: Se debe determinar qué equipos de protección
individual utilizaba el operario en el momento del suceso, si
estos son los adecuados o se deben mejorar Lo mismo
puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el
punto de vista higiénico o ergonómico,...
 Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar todos los
factores de la máquina, equipo o instalación que durante el
Para la representación del diagrama, se parte a la derecha
de la hoja del suceso que ha ocasionado la pérdida y desde
la izquierda se traza una flecha que divide la hoja en la que
lo estamos representando por la mitad.
Hacia esta línea central se dirigen cuatro flechas que
agrupan cada una a los aspectos indicados (método,
persona, material, equipo).
Las causas que tienen que ver con cada uno de estos
aspectos se agrupan en torno a cada flecha siguiendo el
mismo sistema .
Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de
los cinco porqués. Cada antecedente encontrado al
preguntar por qué, se sitúa en una flecha que según el nivel
de por qué se va situando de forma paralela a la central que
va a parar a la flecha principal del aspecto. Así, el siguiente
antecedente estará en una flecha paralela a la del aspecto y
que termina en la anterior horizontal. Y así hasta llegar a las
 DETERMINACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS
CAUSAS

Así como en el momento de la toma de datos el técnico no

debe aceptar suposiciones, ni interpretaciones, sino
hechos probados, en esta fase de la investigación sí cabe
la posibilidad de realizar hipótesis, ya que un mismo
hecho probado ha podido ser producido por diferentes
caminos y/o circunstancias.

En el proceso secuencial de las causas que desencadenan

el accidente nos encontramos con tres niveles en función
de su proximidad al mismo. Esta proximidad suele ser
inversamente proporcional a la mayor generalidad de las
causas, de forma que las causas más lejanas al accidente
suelen estar relacionadas con aspectos básicos del
Sistema de Gestión, mientras que las más próximas
suelen estar más ligadas a las condiciones materiales del
puesto de trabajo y a las acciones del trabajador.
 CAUSAS INMEDIATAS

Las causas más próximas al accidente, que son las que

lo materializan, las denominamos Causas Inmediatas.

Son las relacionadas con las condiciones materiales y

ambientales del puesto de trabajo (condiciones
inseguras) y las relacionadas con las acciones
personales del o de los trabajadores que han
intervenido en el accidente (actos inseguros).

Se trata de las causas que se encuentran en el proceso

secuencial próximas al suceso que desencadena el
accidente. Lo fundamental es descubrir en esta etapa
las causas inmediatas, de manera que una vez
eliminadas, el accidente no se puede materializar o es
muy difícil que se materialice.
 CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS CONDICONES INSEGURAS
1.- Operar equipos sin autorización 1.- Protecciones y resguardos inadecuados
2.- No señalar o advertir 2.- Equipos de protección inadecuados o
3.- Fallo en asegurar adecuadamente insuficientes
4.- Operar a velocidad inadecuada
5.- Poner fuera de servicio los dispositivos. de seguridad 3.- Herramientas de protección inadecuadas
6.- Eliminar los dispositivos de seguridad o insuficientes
7.- Usar equipo defectuoso 4.- Espacio limitado para desenvolverse
8.- Usar los equipos de manera incorrecta 5.- Sistemas de advertencia insuficientes
9.- Emplear en forma inadecuada o no usar el 6.- Peligro de explosión o incendio
equipo de protección personal 7.- Orden y limpieza deficientes en el lugar de
10.- Instalar carga de manera incorrecta trabajo
11.- Almacenar de manera incorrecta 8.- Condiciones ambientales peligrosas: gases,
12.- Levantar objetos de forma incorrecta
13.- Adoptar una posición inadecuada para polvos, humos, emanaciones metálicas,
hacer el trabajo vapores.
14.- Realizar mantenimiento de los equipos 9.- Exposiciones a ruidos
mientras se encuentran en marcha 10.- Exposiciones a radiaciones
15.- Hacer bromas pesadas 11.- Exposiciones a temperaturas altas o bajas
16.- Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u 12.- Iluminación excesiva o deficiente
otras drogas. 13.- Ventilación insuficiente
 CAUSAS BÁSICAS

Las causas básicas son las que subyacen a los

síntomas; son las razones que dan explicación a que
existan los actos y condiciones inseguras y son las
que permiten un control más profundo, más extenso
y más exhaustivo de las condiciones de trabajo que
pueden dar lugar a accidentes de trabajo.

Se les suele denominar causas orígenes, causas

reales, causas indirectas, causas subyacentes o
causas contribuyentes. Esto se debe a que las causas
inmediatas aparecen generalmente como bastante
evidentes, pero para llegar a las causas básicas y ser
capaces de controlarlas, se requiere llevar la
investigación a un nivel más profundo de las
condiciones de trabajo y de todos los factores que
También influyen nuestras condiciones personales
de carácter fisiológico y mental. De manera que
cada trabajo tiene unas exigencias para las que el
trabajador que lo desempeñe debe ser apto. La
aptitud es un factor que se encuentra en el fondo de
nuestros actos.

Por otra parte, las causas básicas ayudan a explicar

por qué existen condiciones inseguras, por ejemplo,
un mantenimiento inadecuado de los equipos va a
facilitar la existencia de estas condiciones.
 CAUSAS BASICAS
FACTORES DEL TRABAJO
FACTORES PERSONALES
(MEDIO AMBIENTE LABORAL)
• Capacidad inadecuada • Liderazgo y supervisión
-Física/fisiológica insuficiente
-Mental/sicológica • Ingeniería inadecuada
Falta de conocimiento • Adquisiciones incorrectas
Falta de habilidad • Mantenimiento inadecuado
Tensión (stress) • Herramientas, equipos y
-Física/fisiológica materiales inadecuados
-Mental/sicológica • Normas de trabajo deficientes
• Motivación inadecuada • Uso y desgaste
• Abuso y mal uso
Utilizando el símil de la medicina, es fundamental
considerar los actos y condiciones inseguras sólo
como “síntomas” y dedicarse a hacer un trabajo
completo de diagnóstico de las enfermedades que se
manifiestan a través de estos síntomas.

Si se pretende únicamente tratar los síntomas, éstos

se repetirán una y otra vez. Es importante encontrar
la respuesta a las siguientes preguntas:

¿Por qué se produjo ese acto inseguro?

¿Por qué apareció esa condición insegura?
¿Qué falló en nuestro sistema que permitió ese acto
o condición insegura?
De la investigación saldrán medidas no sólo de
carácter puntual para resolver el problema concreto,
sino también una metodología que nos permita
ampliar el campo de control de las condiciones de
trabajo a otras situaciones similares que pueden
darse en la empresa y que no serían objeto de
análisis o consideración si no se hiciera la
investigación tratando de ir más allá de lo que son
las causa inmediatas o síntomas. Se trata de llegar a
las causas básicas o a los orígenes del problema.
 MEDIDAS PREVENTIVAS
Cuando se produce un accidente laboral, en realidad lo que
ha sucedido es que uno o varios riesgos existentes en el
lugar del accidente se han materializado.

El accidente laboral pone de manifiesto una deficiencia en

la evaluación de los riesgos, en concreto en lo referente a la
identificación de los peligros, en la falta de determinación
del o de los factores de riesgo que podían materializarlos, la
no aplicación de las medidas preventivas establecidas en la
evaluación de riesgos o la ausencia o insuficiencia de las
mismas.

Por todo ello, en la investigación del accidente, después del

análisis de las causas, lo más importante es determinar las
medidas preventivas con cuya aplicación se consiga
minimizar lo más posible los riesgos.
 MEDIDAS PREVENTIVAS DE
ELIMINACIÓN O DE REDUCCIÓN DEL
RIESGO
 Medidas de prevención en el origen. Es el caso de los
Dispositivos y Resguardos de protección.
 Medidas preventivas organizativas. Es el caso típico de
reducir la exposición al riesgo estableciendo grupos o
turnos de trabajo.
 Medidas de protección colectiva. barandillas, plataformas
de trabajo, redes, etc.
 Medidas de protección individual. Se trata de los Equipos
de Protección Individual
 La formación e información a los trabajadores. De la
Evaluación de Riesgos.

Estas medidas preventivas tendentes a eliminar el riesgo o a

reducirlo son compatibles entre sí y aplicables
simultáneamente en función de cada caso.
 MEDIDAS PREVENTIVAS DE
CONTROL

Entre éstas cabe mencionar:

 Control periódico de las condiciones de trabajo.

 Control de la organización y de los métodos de
trabajo.
 Control del estado de salud de los trabajadores.

En todo caso, todas estas medidas preventivas son

compatibles entre sí y si se busca lograr el máximo
nivel de seguridad y salud, se deben adoptar casi
siempre combinando el mayor número posible de los
diferentes tipos de medidas citadas.
 JERARQUIA

1. Eliminación: medidas que suprimen el riesgo usando

productos más seguros (pinturas a base de agua, en vez de
a base de disolventes).

2. Substitución (por ejemplo, reemplazando un producto que

es menos peligroso).

3. Controles de ingeniería: medidas que reducen la

probabilidad de exposición al peligro (por ejemplo, la
instalación de resguardos de protección o de un sistema de
ventilación localizada).

4. Controles administrativos: medidas que reducen al

mínimo el riesgo mediante sistemas de trabajo seguros (por
ejemplo, rotación de los trabajadores para reducir su
exposición, o una mejor señalización de seguridad).
 AVISO DEL ACCIDENTE

Mediante acuerdo emitido en el DOF del día 14 de

diciembre de 2015, a partir del 01 de enero de 2016
queda sin efecto el procedimiento para avisos de
accidentes que la NOM-021-STPS-1994 propone.

Estos avisos se tendrán que realizar mediante el

“Sistema de Avisos de Accidentes de Trabajo”, portal
informático que se encuentra en la siguiente liga
http://siaat.stps.gob.mx/

Los patrones o sus representantes que opten por

realizar el aviso de accidente de trabajo en el SIAAT,
deberán utilizar su firma electrónica avanzada y
contar con el certificado digital vigente emitido por el
Servicio de Administración Tributaria
 FORMATOS DE AVISO
I. “Aviso de accidentes de trabajo”, que deberá ser utilizado
en caso de que los patrones opten entregar por escrito los
avisos de accidentes de trabajo que sufran los trabajadores y
de las defunciones que ocurran con motivo de accidentes y
enfermedades de trabajo.
II. “Datos complementarios al aviso de accidentes de
trabajo”, que deberá ser utilizado para complementar la
información registrada en el formato de “Aviso de accidentes
de trabajo”, sólo en caso de que al presentar por primera vez
el aviso de accidente se desconozcan los daños del mismo.
III. “Aviso de accidentes de trabajo para trabajadores y
familiares”, que deberá ser utilizado cuando el aviso sea
presentado por los trabajadores accidentados o sus familiares,