HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
MARACABO
CASO CLÍNICO
DOCENTE: Dr. Alfonso Martinez
RESIDENTES:
• DR Simon Palmar
• Dr Franklin Nuñez
• Dr Jose Garca
CASO CLINICO: Hidronefrosis Enfisematosa
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente Femenina de 49 años que acude por emergencia y por presentar dolor en región
dorsolumbar derecho desde hace 5 días de inicio insidioso tipo colico de moderada a fuerte
intensidad, que se irradia en flanco derecha y fosa iliaca derecha que cede parcialmente con la
ingesta de acetaminofen , que el cuadro se agrava con la movilización asi mismo orinas de
color blaquesina, olor fetido , con estrías de sangre motivo por el cual previa valoración
medica se decide su ingreso.
DATOS DE FILIACION
NOMBRE DEL PACIENTE: NN
EDAD: 49 años
SEXO: Femenina
RAZA: Mestiza
ESTADO CIVIL: Soltero
OCUPACION: Docente en una escuela
INSTRUCCIÓN: Superior
LUGAR DE NACIMIENTO: parroquia pueblo nuevo
LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL: Pueblo nuevo
RELIGION: cristiana
GRUPO SANGUINEO: O+
LATERALIDAD: diestro
PESO: 78 kg
HISTORIA PASADA
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
DM TIPO 2 Tratado Con metformina 500mg OD VO diagnosticada hace 10 años
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
PADRE diabetico - fallecido según refiere por infarto agudo de Miocardio
MADRE - fallecido segun refiere por infarto Agudo de Miocardio
ANTECEDENTES PATOLOGICOS QUIRÚRGICAS
NIEGA
ANTECEDENTES PATOLOGICOS URINARIOS
ITU Recurrente desde hace 2 años
Litiasis renal bilateral hace 2 años
1. HABITOS
Alimentación: tres veces al día, con horarios definidos, consumia lácteos y frituras
Defecatorio: 1 vez al día
Miccional: 5 veces al día y 3 en la noche
Sueño: 8 horas, sueño reparador
Tabaquicos: refiere un cigarrillo
Alcoholicos: niega
Cafeicos: refiere tomar 3 tazas diarias que lo dejo hace 2 meses
No utiliza drogas
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Dorsolumbar
Orinas Fetidas
REVISION DE APARATOS Y
SISTEMAS
1. RESPIRATORIO
Sin patología aparente
2. CIRCULATORIO
Sin patología aparente
3. DIGESTIVO
Lo referido en la enfermedad actual
4. UROGENITAL
Disuria
5. ENDOCRINO
Sin patología aparente
6. NERVIOSO
Sin patología aparente
7. LOCOMOTOR
Sin patología aparente
8. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Sin patología aparente
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES : INGRESO SIGNOS VITALES : ACTUAL
Frecuencia cardiaca: 78 lpm Frecuencia cardiaca: 90 lpm
Presión arterial: 117/72 mmHg Presión arterial: 110/76 mmHg
Frecuencia respiratoria: 20 rpm Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Saturación de oxigeno: 92% Saturación de oxigeno: 94%
Temperatura: 37.2°C Temperatura: 36.5°C
EXAMEN FISICO
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, febril, hidratado, eupneico
Piel: húmeda, cálida, elástica, sin presencia de lesiones, tejido celular subcutáneo no infiltrado,
buen llenado capilar
CABEZA Y CUELLO
Cuero cabelludo: sin presencia de alopecia, lesiones cutáneas o ectoparasitosis
Cabello: color oscuro, suave, con buena implantación de acuerdo al sexo, no se desprende con
facilidad.
Cabeza: normo-cefálica en armonía con su biotipo y movimientos conservados
Cara: pliegues de la frente simétricos, implantación normal de las cejas (presentan cabeza, cuerpo y
cola); parpados no presenta infiltración y de coloración acorde al resto de la piel, buena implantación
de las pestañas
Ojos: tensión ocular conservada; conjuntiva: rozadas; esclerótica no ictérica; pupilas isocóricas
normo reactivas a la luz y acomodación.
Nariz: buena implantación de la nariz, sin desviación del tabique y fosas nasales permeables; senos
paranasales indoloros
Boca: labios rosados, mucosa oral húmeda, rosada y sin presencia de lesiones; lengua saburral; piezas
dentales en buen estado y completas; orofaringe no congestiva.
Orejas: pabellones auriculares con implantación normal y alineados; sin presencia de secreciones o
lesiones
CUELLO: normosomico de acuerdo con su biotipo, movimientos conservados, color de la piel acorde con el resto
del cuerpo, en las fosas supraclaviculares y supraesternales sin prominencias o depresiones, no ingurgitación
yugular, sin adenopatías, tiroides oA.
TORAX – RESPIRATORIO
Inspección. -Tórax simétrico, no presenta heridas ni cicatrices
Palpación. - Expansibilidad conservada en vértices y bases pulmonares
Percusión. - Sonoridad pulmonar conservada
Auscultación. - Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos
CARDIACO:
Corazón rítmico , normofonéticos, matidez en área cardiaca
ABDOMEN:
moderado panículo adiposo , RHA presentes , Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial y ni
profunda sin signos de irritación peritoneal
GENITOURINARIO: normoconfugurados
EXTREMIDADES:
Simétricas, Tono, movilidad y fuerza conservada (5/5), llenado capilar menor a 2 seg., pulsos distales presentes, no
edemas.
