Quiste hidatídico

hepatico
Mr1 Medina Arévalo Andrea Katherin
ETIOLOGÍA: EL PARÁSITO Y SU CICLO
VITAL
La especie causal de la hidatidosis en los países
sudamericanos y la de más amplia distribución mundial
es el Equinococcus granulosus.
Equinococcus multilocularis, Equinoccocus Vogeli y el
Equinococcus Oligarthrus
Forma adulta vive en el perro ( duodeno). Otros H.D;
lobo; hiena
• Helminto hermafrodita, cestodes, de 4 a 7 mm. de largo
• . Se distingue una cabeza y un cuerpo.
• La cabeza, primer proglótido, también llamado
escólex, posee órganos de fijación constituido por
cuatro ventosas y una doble corona de ganchos, una
grande y otra pequeña.
• El cuerpo o estróbila esta formado por anillos que
contiene los órganos de la reproducción. El último es el
más grande llegando a tener un tamaño igual a la mitad
de todo el parásito y contiene un útero con gran
cantidad de huevos (500 a 800).
• Los huevos son ovoides y tienen en su interior un embrión
hexacanto u oncosfera que es un estado larval estando
protegido por una capa queratinizada resistente.
• Esto último le permite sobrevivir largo tiempo (1 año)
especialmente en lugares húmedos entre 4 y 15
grados Celsius.
• Como medidas sanitarias es importante saber que el calor
los destruye (60-80 grados los mata en 5 minutos),
la ebullición durante 20 minutos es efectiva.
• Sin embargo son resistente a bajas temperaturas, pueden
sobrevivir a temperatura de 5 grados C, y muchos
desinfectantes pueden ser inefectivos (alcohol, hipoclorito
de sodio).
• Estos huevos pueden ser ingeridos por el huésped
intermediario especialmente herbívoros (vaca, corderos,
cerdo, etc.) y accidentalmente el hombre.
• La llegada del parásito se produce en forma. directa por
el contacto del hombre con el perro o bien en forma
indirecta a través del agua o alimentos
contaminados
• Una vez ingerido se produce la liberación del embrión
hexacanto que se transforma en un segundo estado
larval (metacestode) que por vía sanguínea llega a
distintos órganos (hígado, pulmón, etc.) y da lugar al
desarrollo de un quiste hidatídico
ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL QUISTE
HIDATÍDICO
• El embrión hexacanto al llegar a un sinusoide hepático
anida y sigue desarrollándose formándose una masa
plasmodial multinucleada en pocas horas y alrededor de
ella el hígado reacciona con un proceso inflamatorio que
dará origen a lo que conocemos como adventicia.
5. La capa mas interna es la germinal o 2. La adventicia rodea a todo el quiste y se origina como
prolígera, es delgada ;da origen a las una reacción inflamatoria del órgano en donde asienta el
vesículas [Link] membrana quiste. .No pertenece al quiste propiamente dicho.
germinal da origen a los escolex que • El grosor de esta capa es variable. Cuando la adventicia
cuando se desprenden de la es jóven es posible distinguir una parte externa formada
membrana constituyen la arenilla. por tejido de granulación y otra interna más fibrosa
adherida firmemente al parásito. En las adventicias viejas
generalmente más gruesas pierden estructura
morfológica, se hialinizan y tienen depósitos de sales
cálcicas
4. Cuticular: membrana más externa perteneciente al
quiste hidatídico propiamente dicho, mide de 1 a 2
mm. y tiene una estructura que recuerda las catáfilas
de la cebolla.
• Es una barrera entre el huésped y el quiste, a
través de ella se realizan los intercambios
nutricionales y explica el porque de la negatividad
en algunos casos de las reacciones biológicas y la
dificultad de llegar con la medicamentación al
interior del quiste
Las vesículas generalmente son intraquísticas, pero
pueden desarrollarse hacia fuera (vesiculización
En el interior del quiste tenemos el líquido exógena) en dirección al órgano afectado.
hidatídico con las vesículas libres y la
arenilla. .
 Los quistes pueden
presentarse como una sola
cavidad (unilocular) o
presentar tabiques o
septos en las formas
multiloculares
El crecimiento de los quistes es
variable e impredecible, la
mayor parte de las veces lo
hacen en forma moderada o
lenta (1 a 15 mm.x año) y en
menos del 15% ser rápido (>
30 mm. x año) .
En su evolución pueden dar lugar
a complicaciones importantes:
abrirse en vías biliares,
migración a pleura y pulmón,
ruptura y diseminación
peritoneal

• . Quiste hidatidico abierto para mostrar la

membrana germinal o prolígera y vesículas.
UBICACIÓN Y CANTIDAD
• La mayor parte de las veces el quiste hidatídico es
único ( 1/3 es multiple)
• Lóbulo derecho más frecuente 60%, lóbulo izquierdo
25%y 20% ambos.
• Extrahepaticas 5%
Clinica
• Forma sintomática: Tamaño de los quistes y compresiones
que provocan ; estado del mismo ( apertura en vías biliares
ictericia, infección; migración al tórax)
• La forma dispéptica: síntomas poco característicos ; y
estudio de imágenes lleva al dx.
• Las formas tumorales, en sujetos jóvenes y en zonas
endémicas debe hacer pensar en la posibilidad de
hidatidosis.
• Formas clínicas dolorosas son frecuentes; dolor tipo
cornico,, sordo, ubicado en región lumbar derecha y menos
habitual subcostal derecho y epigástrico
• Las formas ictéricas; por ruptura del quiste en vías
biliares y pasajes de membranas hidatidicas que
producen obstrucción coledoceana .
• Por compresión de la formación quística de la via biliar.
• Infección secundaria a obs biliar: colangitis e infección
del quiste y supuración del mismo
• La forma pleuropulmonar es rara
El cuadro clínico pasa por tres etapas:
1. Hepatofrenica: dolor torácico, elevación y
deformación del diafragma
2. Hepatopleural con derrame pleural y adherencias
de la pleura vecina
3. Hepatopulmonar que lleva a una fistulización y que
ocasiona una vómica con eliminación del contenido
del quiste a través de las vías respiratorias.
• Hidatidosis hepática puede estar acompaañada de otras
localizaciones:
1) Pulmonar ( 30-40%)
2) Esplenica y renal ( <5%)
3) Poco frecuente: ósea; cardiaca, cerebral
Diagnostico biologico
• Existen en el líquido hidatídico gran número de
proteínas antigénicas. El antígeno 5 es el más utilizado
en la actualidad para la detección serológica de la
hidatidosis, porque es especifico del echinococcus
granulosus y sólo se encontraría en el cisticercos
cellulosae.
• Estos antígenos no producen estímulo
inmunológico cuando la pared del quiste es
completamente sana, pero si lo hacen cuando hay
una mínima efracción.
• Numerosas técnicas para el diagnóstico inmunológico, que son utilizadas tanto
para el diagnóstico como para el seguimiento evolutivo
• Estas técnicas presentan diferencias en cuanto a su sensibilidad y especificidad
• Falsos negativos :puede ocurrir en caso de total integridad del quiste, baja
concentración de anticuerpos séricos, por la localización del
quiste( menor en localización pulmonar)
• Falsos positivos : liquido hidatídico de antígenos compartidos con otros cestodes
o por la presencia de proteínas no específicas que poseen capacidad antigénica;
tumores.
• En la actualidad se trata de hacer una combinación de dos técnicas, por una
parte una con buena sensibilidad como ELISA o de inmunofluorescencia
indirecta, y por otro lado una más especifica como el Arco 5 o la de Western-blot.
• También se recurre a la determinación de antígenos e inmunocomplejos
ELISA
• Es una prueba inmunoenzimática, en donde interviene un
marcador enzimático (peroxidasa), que requiere una mínima
cantidad de antígeno.
• Suele emplearse antígeno 5, con lo cual se logra una mayor
sensibilidad y especificidad.
• Permite estudios epidemiológicos y de screening > portadores
asintomáticos, ya que es una técnica de rápida realización y de
bajo costo.
• Se considera positiva la reacción cuando las densidades ópticas
tienen un valor mayor a la media más tres desvíos estándar.
• Sn 94%; Sp 90%
IFI
• IFI (Inmunofluorescencia Indirecta)
• Es un test sensible y poco específico.
• Es menos utilizado que el método ELISA.
• Es fácil y rápido de realizar
• . En la hidatidosis hepática su sensibilidad alcanza el
95%
ARCO 5
• Es un test de precipitación a través de una doble difusión en
agar.
• Usado en la detección de anticuerpos en el suero del paciente
contra el antígeno 5.
• Baja sn y Alta Sp ; por lo que carece de valor la prueba
negativa.
• Los resultados de este test tardan cuatro días para realizarse.
• Indica infección activa disminuyendo los títulos después del
tratamiento médico o quirúrgico para negativizarse
aproximadamente entre 12 y 24 meses de la cirugía
• Se hace positiva en recurrencia.
WESTERN BLOT
• Es un método electroforético en geles de poliacrilamida
de alto poder resolutivo que combina la migración en un
campo eléctrico y el peso molecular.
• Alta sp ; su uso en aumento.
DETERMINACIÓN DE ANTÍGENOS E
INMUNOCOMPLEJOS
• Se trata de la detección de antígenos en suero de
enfermos con quistes hidatídicos, solo o ligados a
anticuerpos.
• Es un test especifico (90%) y poco sensible ( 40% ).
• Cuando la serología convencional es negativa y existe
una alta sospecha clínica de hidatidosis y para el
seguimiento de pacientes operados y de las
recurrencias
DIAGNOSTICO
POR IMÁGENES
> Planifica el
abordaje y
procedimiento.
1ro. radiología sin preparación;
2do. ecografía y 3ro. tomografía
RADIOLOGÍA DE ABDOMEN SIN
PREPARACIÓN
• Formaciones más o menos redondeadas correspondientes a quistes
hidatídicos que tienen engrosamiento de la adventicia y calcificaciones
• Deformación del diafragma en quistes que sobresalen en la cara superior
del hígado
• Cavidades con contenido gaseoso y líquido, en quistes abiertos por
migración pleura-pulmonar o abiertos en vías biliares.
ESTUDIO ECOGRAFICO
• Es el primero de los métodos utilizados por su utilidad,
bajo costo y ser inocuo.
• Sn 94%; vs tem 94%. Sp 63.3% vs tem 70%
• Las imágenes que son consideradas como signos
patognomónicas (WHO) son:
• a) En un quiste unilocular anecoico redondo u oval con
pared definida el signo de la línea doble
(membrana y periquística). Pueden tener o no ecos
móviles en su interior que corresponden a la arenilla
hidatídica. (Fig. 5)
• b) Presencias de múltiples vesículas hijas con la
apariencia de panal.
• c) Presencia de membranas flotando en el quiste
con o sin existencia de vesículas hidatídicas hijas
• . Un complemento útil es el ecodoppler al estudiar los
vasos sanguíneos que pueden estar afectados por
compresión.
CLASIFICACIÓN ECOGRÁFICA DE LOS
QUISTES HIDATÍDICOS
• Clasificación de Gharbi y la realizada por expertos en el
marco de la Organización Mundial de la Salud (WHO).
• Gharbi:es morfológica basada en estudios ecográficos y
tomográficos, distingue 5 tipos:
•.
• TIPO I: Quiste univesicular. Generalmente
quiste hidatídico joven. Debe plantearse el
diagnostico diferencial con quiste biliar
• TIPO II: Quiste con membrana desprendida.
Corresponde a la prolígera desprendida. Es
patognomónica de quiste hidatídico.
• TIPO III: Quiste multivesicular. El aspecto es
debido a vesículas hijas Es también
patognomónico. (Fig. 7)
• TIPO IV: Aspecto sólido. Corresponde al
quiste envejecido. Debe diferenciarse de
tumores y abscesos (Fig. 8).
• TIPO V: Quiste calcificado puede deberse a
otras entidades como abscesos amebianos
o piógenos, granulomas tuberculosos o por
histoplasmosis y a lesiones neoplásicas
B) CLASIFICACIÓN DE LA
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA
SALUD (WHO)
• Esta basada en la de Gharbi y divide los distintos tipos
en tres grupos: activo, de transición e inactivo (Cuadro
Nro. 1).
• La clasificación esta hecha con la finalidad de uniformar
las denominaciones para poder valorar y comparar los
resultados del tratamiento quirúrgico convencional,
percutáneo y quimioterápico.
• CE 1 (Cystic echinococcosis)
para la WHO son los que
presentan aspectos
característicos de la pared
con o sin pequeños ecos
móviles (arenilla hidatídica).
Son quistes fértiles. Los que
no reúnen estas condiciones
se consideran colecciones
líquidas (CL= Cystic lesions)
y pueden deberse a otras
causas como quistes biliares,
neoplasias, etc. requieren de
otros elementos para su
diagnóstico.
• El tipo CE 2 (WHO)
corresponde al tipo III de
Garbhi (Fig. 7) y es
considerado fértil (activo)
• El tipo CE 4 y CE 5 se
consideran infértiles
(inactivos).
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• La clasificación de Gharbi y la de la WHO son
aplicables en la tomografia computada
• La tomografía computada con contraste endovenoso
complementa el estudio por imágenes sobre todo en
casos considerados quirúrgicos.
• Permite ver la relación con los vasos y las características
del quiste.
• La visualización de vesículas en el interior es
patognomónica de quiste hidatídico (Fig. 7).
• El problema se presenta cuando no se observan
formaciones en el interior o es isodenso. La dificultad
mayor en el diagnóstico se observa en diferenciar un
quiste hidatídico univesicular con un quiste simple
especialmente cuando quistes serosos presentan en su
pared focos de calcificación
• . En estos casos, la ecografía puede ser superior al
demostrar membranas en el interior.
• En las formas calcificadas muestra su ubicación en la
pared como una capa delgada. aunque a veces esta muy
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
• Es un estudio que nos provee una precisa definición de las
relaciones anatómicas.
• Cuando no están presentes los típicos signos del quiste
hidatídico (vesículas hijas, arena hidatídica, paredes
calcificadas), a través de la resonancia magnética el
diagnóstico diferencial puede ser facilitado, ya que
muestra la presencia de un característico anillo
hipointenso externo a la periquística, permitiendo así el dx.
• La colangioresonancia permite hacer un mapeo de las vías
biliares y ser útil en la detección de la ruptura del quiste
en vías biliares
ARTERIOGRAFÍA
• Nos muestra el árbol arterial y su fase venosa, con ello
se puede saber sobre el número, localización y tamaño
de los quistes hepáticos, ya que ellos pueden
distorsionar la anatomía vascular, objetivando una masa
avascular.
COMPLICACIONES
• a) apertura en vías biliares
• b) infección y constitución de abscesos
• c) migración pleuropulmonar
• d) migración peritoneal
Apertura en vías biliares ( +%)
• Causada por la perforación del quiste en los conductos biliares, ya que el crecimiento del quiste comprime
y elonga los conductos biliares hallados en la adventicia, pudiendo provocar erosión de los mismos con
producción de una fístula quisto-biliar.
• Vierte así el quiste su contenido, favorecido por un gradiente de presión que puede llegar a 80 cm. de
agua en el quiste y a 20-25cm de agua en los conductos biliares
• Puede haber pasaje de líquido hidatídico, vesículas hijas o membranas, en forma parcial o total, pudiendo
originar diferentes cuadro clínicos dependiendo de factores mecánicos, alérgicos - inflamatorios y
tóxicos
• . Se presenta mas frecuentemente en quistes de localización central y en el lóbulo derecho.
• 60% de las perforaciones es en el conducto biliar derecho, 30% en el conducto izquierdo y 9% en
el hepático común
• Puede causar ictericia obstructiva, que si no es tratada rápidamente provoca colangitis aguda supurada.
• El líquido hidatídico con sus membranas puede provocar obstrucción por papilitis reaccional y raramente
colangitis esclerosante
• . Es importante el diagnóstico precoz de la comunicación, ya que la obstrucción biliar trae como
consecuencia una morbimortalidad mayor.
• El tratamiento es principalmente quirúrgico, pudiéndose recurrir como primer paso a la CPRE y
papilotomía endoscópica preoperatoria en casos sugestivos de comunicación bilioquística franca por
ictericia y colangitis.
b) Infección - Abscesos
• Al crecer el quiste hidatídico comprime el parénquima
vecino, esto produce atrofia y desvascularización del
mismo, también bilirragía, siendo este ambiente predisponente
al desarrollo de gérmenes que pueden llegar por vía canalicular
o por vía portal.
• Los gérmenes mas frecuentes pertenecen a la flora intestinal
(enterococco, coli, anaerobios).
• Se produce así la infección de la adventicia y posterior
supuración del quiste, ocasionando un absceso hepático
• La sintomatología es la de un absceso piógeno con dolor en
hipocondrio derecho y fiebre alta, además de escalofrío, astenia
y mal estado general.
Quiste hidátidico con migración
pulmonar
• Se requiere varias condiciones:
 Quiste este ubicado en la cara diafragmática siendo los segmentos VII y VIII los mas frecuentes y
le siguen a la izquierda los segmento II y IV
 la presión abdominal es positiva en relación a la intratorácica creando un gradiente de presión
 la infección del quiste es una constante; el quiste se adhiere al diafragma y la ulceración de la
pared lleva a la constitución de una fístula.
 En tórax tenemos una pleuritis reaccional, sínfisis pleural y un engrosamiento (peel) y en un
paso mas, el proceso puede abrirse en pleura o bien proseguir su migración a bronquios formando
una cavidad intermedia.
 La sintomatología es variada, a los propios de la hidatidosis hepática no complicada, se agregan
síntomas como tos con o sin expectoración, fiebre, desnutrición, dolor torácico y o hipocondrio
derecho, bilioptisis, hepatomegalia, disnea, empiema hidatídico , hemoptisis.
 El diagnóstico se presume por la clínica y se confirma con imágenes: radiología simple de tórax
frente y lateral que nos mostraran la alteración de la cúpula diafragmática, alteraciones pleurales
y broncopulmonares.
 La ecografía y la tomografía permitirán conocer la formación quística y el estado, con los restos
parasitarios y la entrada de aire en caso de fistulización bronquial
Migración peritoneal
• Fisura de la pared del quiste hidatídico hepático, con pasaje de una variable cantidad del contenido a la cavidad
peritoneal.
• Ocurre en forma espontánea o a causa de un traumatismo, existiendo factores que predisponen su aparición como la
localización en cara inferior hepática, quistes voluminosos y univesiculares, ya que estos se encuentran a mayor
tensión.
• Esto depara complicaciones alérgicas e infecciosas.
• La intensidad de las manifestaciones alérgicas depende de la cantidad de líquido extravasado y del grado de
sensibilización individual, pudiendo variar desde no dar sintomatología hasta provocar la muerte por shock
anafiláctico
• . La complicación infecciosa se debe a la diseminación de los escólices, con posterior formación de quistes. Las formas
clínicas se dividen en crónica y aguda (peritonitis hidatídica).
• La forma crónica produce distensión abdominal progresiva habitualmente indolora o molestias secundarias a la
compresión de vísceras abdominales y a veces obstrucción intestinal
• . La forma aguda da un cuadro de abdomen agudo con deterioro del estado general, provocando una peritonitis
hidatídica, pudiendo asociarse a hemoperitoneo o coleperitoneo.
• El diagnóstico se basa en los antecedentes epidemiológicos, laboratorio y fundamentalmente en los métodos por
imagen siendo la tomografía el estudio que más datos aportan en esta localización
• . El tratamiento es quirúrgico realizando extirpación total o parcial de los quistes, teniendo en cuenta de realizar la
preparación preoperatoria del colon de ser posible.
• realizarse el tratamiento del quiste hepático que dio origen al cuadro
• . El pronóstico suele ser grave por la frecuencia de recidivas
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA
HIDATIDOSIS
• El tratamiento medicamentoso ha mejorado, su uso ha ido en aumento, y hoy es
considerado un complemento útil de la cirugía.
• Mebendazol fue el primer quimioterápico utilizado.. Escasa absorción, < 10% y
rpta terapéutica 27%
• Albendazol tiene mejor absorción, 10 veces mayor que el Mebendazol y su
metabolito hepático el sulfóxido de Albendazol es también activo. RAMS:
hipertransaminasemia 16%, hipertermia 5%, alopecia 3%, leucopenia 2%, alergia
2% y se ha demostrado efectos teratógenos en animales
• El tratamiento con albendazol se recomienda efectuarlo en forma prolongada (90
días) a dosis de 10 a 15 mg./Kg. por día. Se lo ha utilizado como tratamiento
alternativo a la cirugía y los resultados de éxitos es del 50% y parcial en el 13%.
• En pacientes quirúrgicos se recomienda administrar 45 días antes y 45 días
después de la cirugía.
• En pacientes quirúrgicos se recomienda 10 a 15 mg./Kg./día de Albendazol 45 días
antes y después de la operación
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Incisión subcostal derecha ampliada, la que permite una movilización
completa hepática y acceder a quistes, cualquiera sea su localización y
tamaño, sin necesidad de una ampliación a tórax.
• La evaluación visual y manual se completa con la ecografía y de ella
surge la conducta quirúrgica .
• Si el quiste por su tamaño y compromiso de vasos o vía biliar no es
aconsejable una periquistectomía completa, o por su localización
tampoco puede ser extirpado con una hepatectomía, se debe esterilizar
el quiste.
• Es importante tener en cuenta que la. e hidatidosis es una afección
benigna y que si bien la resección por periquistectomía o hepatectomía
dan buenos resultados, es importante evaluar bien el trauma, sus
riesgos y las condiciones del paciente
• . El cirujano evaluará si hace un procedimiento que lleve a la apertura
del quiste o puede mantenerlo cerrado. En el primer caso el contenido
debe esterilizarse y tomarse todas las previsiones para evitar su
difusión.
• También puede ocurrir que el cirujano desea hacer un procedimiento
cerrado pero por las características anatómicas la probabilidad de
apertura existe. En estos casos consideramos que es conveniente de
antemano la esterilización del contenido del quiste.
TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO
DEL QUISTE CON ESCOLICIDAS
• Agua oxigenada: es la recomendada por los autores y utilizada con los
recaudos necesarios da excelentes resultados. Se utiliza a 10 volúmenes y en
estudio en vitro y en vivo ha demostrado ser superior a los otros agentes
conocidos .
• Solución hipertónica de ClNa. La concentración efectiva es del 20% o más,
hasta saturación al 33%. La solución fisiológica tiene escaso poder escolicida y
su uso no es aconsejable. Las concentraciones elevadas solo deben usarse
dentro del quiste y no para lavar el peritoneo ya que puede causar
hipernatremia, hiperosmolaridad con seria repercusión general y muerte
• Formol al 2%. Es un buen escolicida pero ha sido abandonado por sus efectos
desfavorables. Ha provocado cuadro de shock primario o secundario y
colangitis esclerosante. El shock primario se debería al pasaje de formol a la
sangre, el colapso es importante seguido de acidosis. El shock secundario
tenemos hipotensión arterial, caída presión diferencial y de la presión venosa
central, oliguria pero revierte generalmente con tratamiento médico.
Técnica para el uso de escolicidas.
1. El primer paso es exponer la parte emergente del quiste
2. Se preparan varias compresas embebidas en agua oxigenada que se colocan
alrededor de la formación quística, bloqueando los espacios alrededor del
mismo para evitar la extravasación del contenido quístico se desparrame en
peritoneo libre.
3. Una parte de las compresas sale al exterior cubriendo la pared abdominal
4. . Se utilizarán dos agujas gruesas o trocares, uno para inyectar el agua
oxigenada y el otro para permitir la descompresión y salida de elementos del
quiste. El trócar de Finochietto22 es un excelente instrumento que puede
usarse en estos casos.
5. Es conveniente que los trocares tengan una prolongación con un tubo de látex
para que las maniobras de inyectar el agua oxigenada o la salida de elementos
del quiste se realicen fuera del campo quirúrgico.
6. La inyección de agua oxigenada debe hacerse en forma progresiva y de
acuerdo al tamaño del quiste.. Se permitirá la salida del contenido del quiste
para evitar una distensión inadecuada.
7. . Enfatizamos que el tratamiento debe efectuarse inyectando cantidades en
forma progresiva y con intervalos breves, a fin de evitar la distensión brusca.
8. Muchas veces el contenido del quiste no puede salir por el trócar de drenaje.
Como ya se efectuó tratamiento pero insuficiente, se procede a destechar el
quiste colocar agua oxigenada alrededor de 5 minutos y posteriormente
extraer el contenido con una cánula de aspiración gruesa o con una cuchara
(Fig. 12)
9. . Las maniobras se continúan hasta eliminar todas las membranas y
especialmente haber barrido la germinal de todo el interior del quiste.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
• En todos los casos el tratamiento quirúrgico debe tener
las siguientes premisas:
- La hidatidosis hepática es un proceso benigno y por lo
tanto debe tener una baja morbilidad y mortalidad cero
o muy baja. –
Los procedimientos de resección con quiste cerrado son
convenientes mientras no signifique un aumento de la
morbilidad y o mortalidad.
- Las resecciones hepáticas importantes deben
evitarse.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS
QUISTES HIDATÍDICOS NO
COMPLICADOS
• Podemos dividirlos en tratamientos conservador y tratamientos radicales o resectivos
• a) Tratamiento conservador.
• El procedimiento en la Argentina se lo conoce como Técnica de Mabit. ó bien:"poner a plano" ya que se efectúa la
extirpación de toda la parte emergente del quiste
• El procedimiento de marsupialización era muy utilizado y Mabit observó que las complicaciones como la infección era
secundaria, por lo que decide abandonar la adventicia parenquimatosa en la cavidad abdominal.
• El procedimiento comienza con la exposición de la parte emergente del quiste, protegido por compresas embebidas en
agua oxigenada y se procede al tratamiento con escolicidas.
• Una vez efectuada la evacuación de su contenido se reseca toda la parte emergente del quiste.
• Se extrae los restos de membrana germinativa y vesículas que puedan haber quedado.
• Se efectúa una buena hemostasia y si hay bilirragía se individualiza el lugar y se hace bilistasia. El cierre primario de la
cavidad preconizado por Thorton 1883 y por Posadas en 189553 en donde se trata de aproximar y efectuar un cierre
hermético de la adventicia. Esta técnica puede dejar una cavidad cerrada con todos sus inconvenientes.
• La epiploplastía u omentoplastia consiste en llevar un colgajo del epiplón mayor bien irrigado para llenar la cavidad del
quiste
• . La marsupialización de la cavidad también se ha señalado pero técnicamente no es posible su realización
• . Los cirujanos actuales se preocupan menos de la cavidad; lo importante es hacer una buena hemostasia y bilistasia
• . Estas cavidades se reducen en poco tiempo dado el poder regenerativo tan importante del hígado.
• Siempre es conveniente dejar un drenaje al exterior.
• El tratamiento conservador se acompaña de mayor morbilidad que los procedimientos resectivos (30 a 50%) y se debe a
infecciones, fístulas biliares, hemorragia, colangitis estenosante.
Tratamientos radicales o resectivos
• . Estos procedimientos comprenden la a) periquistectomía total y parcial, b)
resecciones hepáticas atípicas y típicas y c) el trasplante hepático..
• a) Periquistectomía existencia de un plano real de disección entre la capa
externa recuperable de la adventicia y la interna irrecuperable y avascular.
Limpieza del contenido de un quiste hidatídico
• . Los quistes que se ven favorecidos con esta técnica son los que tienen la
pared espesa y fibrosa. Los quistes jóvenes, univesiculares, con paredes finas
no son favorables para la periquistectomía.
• La topografía y la relación con elementos vasculares son muy importantes en
la evaluación. La relación con vasos importantes obligará a evitar el
procedimiento o a efectuar una periquistectomía parcial, dejando sectores de la
pared para prevenir hemorragias. Situación similar se presenta si el quiste se
relaciona con conductos biliares mayores, ya que su lesión puede derivar en
fístulas o estenosis de los mismos. La disección de la periquística se realiza en
forma progresiva por el método de la "Kelly clasia" o bien con bisturí ultrasónico
que permite individualizar vasos o conductos biliares que deberán ser
reconocidos y ligados.
• Las vesículas hijas exógenas se disecan y deberán salir con el quiste. La
ventaja principal de esta técnica es la supresión de la adventicia que permite
una cicatrización mas rápida y reducción de la cavidad y el menor riesgo de
recidiva al poder tratar las vesículas exógenas.
• En la fig. 15 puede observarse un quiste hidatídico sacado en forma completa
(periquistectomía).
• Las complicaciones de esta cirugía se refieren a fístulas biliares e infección de
la cavidad residual, pero son mucho menores que con los procedimientos
conservadores.
• La mortalidad en centros especializados es cero o muy baja
• b) Resecciones hepáticas.
• . En la Fig. 16 se puede observar la superficie de
sección de una hepatectomía derecha en donde el
quiste involucraba la mayor parte del lóbulo. El quiste
estaba abierto en vías biliares. Se puede apreciar un
conducto biliar abierto que fue suturado dejando la
vía biliar principal drenada.
• En la Fig. 15 se observa una pieza de resección que
contiene un gran quiste hidatídico, veáse las vesículas
hijas exógenas que son resecadas con este
procedimiento pero que con procedimientos
conservadores pueden quedar y ser causa de
recidivas.
• Los tratamientos resectivos van ganando más
aceptación porque pueden ser realizados con una
morbilidad aceptable y una mortalidad cercada a cero.
• c) Trasplante hepático . Es una conducta adoptada en
circunstancias excepcionales.
• Se llega a ella después de haber pasado por
tratamientos convencionales y el trasplante hepático es
una medida heroica ante el daño órgano propia de la
enfermedad y de iatrogenias agregadas. Entre estas
ultimas se tiene las lesiones de colangitis provocadas
por el pasaje de formol a las vías biliares
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE
QUISTES COMPLICADOS
• a) Quistes hidatídicos abiertos en vías biliares :
• En estos casos corresponde efectuar el “tratamiento bipolar”: el que corresponda al quiste o quistes y la
desobstrucción con drenaje de la vía biliar.
• . El tratamiento para desobstruir y o drenar la vía biliar puede variar según el momento en que se
efectúa y condiciones locales.}
• Algunas veces los pacientes debutan con obstrucción de la vía biliar y colangitis, la desobstrucción es
prioritaria.
• En estos casos la esfinterotomía y desobstrucción por vía endoscópica es una medida que implica
ciertos riesgos propias del método pero que esta plenamente justificada.
• No así cuando se trata de un paciente sin colangitis, dado que el tratamiento del quiste es insuficiente para
solucionar la ictericia El reconocimiento de una fístula biliar puede ser sospechada por la clínica y
evidenciada por imágenes; pero otras veces es un diagnostico intraoperatoria al encontrar bilis en el
contenido del quiste, encontrar una comunicación biliar o al efectuar una colangiografía.
• Si el paciente tiene una vía biliar dilatada consideramos que lo mejor es efectuar colecistectomía, coledocotomía,
desobstrucción de la vía biliar y drenaje de Kehr.
• No debe efectuarse esfinteropapilotomía sistemática, estando formalmente indicada en los casos de
que existe una estrechez de la papila (Odditis).
• En el caso que la vía biliar no esta dilatada no es conveniente efectuar una coledocotomía y la vía transcística
servirá para desobstruir el conducto biliar y drenarlo. En estos casos no corresponde nunca hacer una
esfinteroplastia, porque nunca existe una Odditis si la vía biliar es de calibre normal
• b) Perforación del quiste hidatídico en cavidad peritoneal Es una complicación
que puede darse por traumatismos mínimos en quistes grandes por la
tensión de su contenido o a consecuencia de claros traumatismos
romos.
• Este mecanismo es la causa mas frecuente de la hidatidosis en peritoneo ya
que las formas primarias son raras.
• Dolor en la mitad de los casos, la ascitis es poco frecuente y la existencia de
formaciones quísticas palpables o diagnosticadas por ecografía o tomografía..
• El tratamiento es quirúrgico y consiste en la limpieza de todo el contenido
extravasado y el tratamiento del o los quistes hepáticos según los principios
señalados, teniendo en cuenta las condiciones del paciente
• . Se iniciará el tratamiento con Albendazole que deberá mantenerse por 45
días a 2 meses. Es de esperar en estos casos una morbilidad y mortalidad
superior como así también de la recurrencia que en los casos no perforados.
• ) Quistes con migración pleuropulmonar El tratamiento de los quistes con migración
pleuropulmonar depende de la etapa en que se encuentre (Cuadro Nro. 2). Hay tres
etapas
1. . La primera la hepatofrénica que debe ser tratada por vía abdominal. Por esta vía se
tiene la posibilidad de liberar el ligamento triangular y movilizar el hígado, explorar el
quiste. Conviene en estos quistes tratar el contenido y limpiar el quiste en la forma
que ya fue señalada. Generalmente se trata de grandes quistes en el lóbulo derecho.
Si la parte del quiste adherida al diafragma no esta fistulizada y su separación puede
involucrar la ruptura de buena parte del diafragma se debe evaluar la conveniencia
de dejar esa porción de la pared quística. Se resecará toda la parte libre y emergente
del quiste, se verificara la hemostasia y biliestasia.
2. La cirugía cuando la migración llega a pleura o pulmón requiere también un abordaje
torácico.
3. Se deberá efectuar la desconexión bronquial y la resección típica o atípica de la zona
pulmonar afectada. Los quistes que migran del lado derecho hepático lo hacen hacia
el bronquio inferior derecho y los del lóbulo izquierdo hepático lo hacen al bronquio
medio.
• TRATAMIENTO DEL QUISTE HIDATIDICO POR VIA PERCUTANEA (PAIR)
• El método es conocido por las siglas PAIR (Punción, aspiración, inyección, reaspiración). Solo esta
indicado en quistes hidatídicos que reúnan ciertas características ecográficas y
topográficas. Deben pertenecer al grado I y II de Gharbi
• . Estos son quistes jóvenes, generalmente de paredes finas y sin vesiculización exógena.
• Los quistes de ubicación anterior, superficiales y sobre todo emergentes son los
favorables para el procedimiento
• . Una vez punzado el quiste se aspiran 10 a 15 cc. para analizarlo. Si es bilioso o purulento el
procedimiento no debe realizarse.
• Descartada la existencia de una fístula y de infección, en base a las imágenes se calcula y extrae
hasta llegar 1/3 del contenido quístico. Se inyecta como escolicida alcohol al 95% (o bien solución
salina de cloruro de sodio al 20%) en igual cantidad a la extraída y se lo deja 30 minutos y
posteriormente se reaspira el contenido del quiste
• . Los pacientes deben ser controlados con ecografía el primer mes cada semana y después
cada mes
• Este procedimiento es conveniente hacerlo con la protección de albendazone pre y pospunción como
ha sido recomendado en la cirugía convencional
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