Manejo del Paciente

Politraumatizado en
Pediatría
Dr. Luis Ricardo González Sánchez.
P.J.C.-Py.
2023
Concepto. Epidemiología.

 El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a

consecuencia de un traumatismo que afectan a dos o más órganos o
bien aquel que presenta al menos una lesión que pone en peligro su
vida.
 El politraumatismo es la principal causa de muerte e incapacidad en
niños mayores de un año.
 El 80% son traumatismos cerrados y 2/3 asocian lesiones cerebrales (las
cuales suponen el 75% de las muertes)
Causas.

 accidentes de tráfico,
 ahogamiento,
 lesiones intencionadas,
 quemaduras y
 caídas.
 Estos mecanismos y las características del paciente pediátrico hacen
suponer que, ante cualquier traumatismo de elevada energía, todos los
órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario.
Mecanismo de Lesiones más comunes
lesión
Peatón atropellado • Baja velocidad: fracturas de las extremidades inferiores
• Alta velocidad: trauma múltiple, lesiones de cabeza y
cuello, fracturas de extremidades inferiores
Ocupante de • Sin sistema de sujeción: traumatismo múltiple, lesiones
automóvil de cabeza y cuello, cuero cabelludo y laceraciones faciales
• Con sistema de sujeción: lesiones en el pecho y el
abdomen, fracturas de la parte inferior de la columna
vertebral
Caída desde altura • Baja: fracturas de extremidades superiores
• Media: lesiones de cabeza y cuello, fracturas de
extremidades superiores e inferiores
• Alta: múltiples traumatismos, lesiones de cabeza y cuello,
fracturas de extremidades superiores e inferiores
Caída de bicicleta • Sin casco: lesiones de cabeza y cuello, laceraciones del
cuero cabelludo y faciales, fracturas de extremidades
superiores
• Con casco: fracturas de extremidades superiores
• Golpe contra manillar: lesiones abdominales internas
Abordaje del Politraumatizado.

 – A: descartar obstrucción vía aérea.

 – B: valoración respiratoria:
 Inspección del tórax: posición de la tráquea, ingurgitación yugular,
hematomas, contusiones o laceraciones, simetría de excursión torácica,
profundidad
 y regularidad de las respiraciones.
 Percusión: timpanismo (neumotórax), matidez (hemotórax).
 Palpación: desniveles (fracturas costales), crepitación (enfisema
subcutáneo), choque punta cardiaca.
 Auscultación.
 – C: valoración hemodinámica:
 Pulsos centrales y periféricos.
 Frecuencia cardiaca.
 Perfusión: color, temperatura y relleno capilar.
 Presión arterial.
 Otros: nivel de consciencia (si TCE asociado pierde especificidad)
 y diuresis (no muy útil en la valoración primaria).
 Los signos precoces de shock (shock compensado) serían la taquicardia
y el relleno capilar enlentecido. Mientras que la hipotensión, disfunción
del SNC y la oliguria serían signos tardíos (shock descompensado).
 – D: valoración neurológica:
 Nivel de consciencia:
 * Alerta.
 * Responde órdenes verbales.
 * Responde al dolor (pain).
 * Sin respuesta (unresponsive).
 Escala de coma de Glasgow (SCG): evalúa el estado neurológico
mediante la
 apertura ocular y respuesta verbal y
 motora.
 Pupilas: tamaño, reactividad, simetría.
 Glucemia capilar (si nivel de consciencia
 alterado).
 E: Exposición:
 Visualización rápida del paciente (búsqueda de grandes lesiones).
 Prevención de la hipotermia.
Examen Secundario.
 Anamnesis: debe realizarse durante el examen secundario. Las siglas
SAMPLE permiten recordar las claves:
 – Signos y síntomas.
 – Alergias.
 – Medicación habitual.
 – Patología (antecedentes personales).
 – Líquidos ingeridos, hora de la última ingesta.
 – Entorno, información sobre mecanismo,
 tiempo transcurrido, otras víctimas y evolución de estas, cambios en el
estado del niño. Factores de riesgo: herido en accidente de tráfico a
gran velocidad, fallecidos en el accidente, caída desde altura de más de
2 pisos o mayor del doble-triple de la altura del niño, atropello por
vehículo a motor, fractura primera costilla o huesos largos proximales,
heridas penetrantes (en cabeza, pecho, abdomen), amputaciones.
Zona Hematomas, heridas, crepitaciones, fracturas Examen de orificios y
cavidades (faringe, otoscopia, rinoscopia), examen ocular, mandíbulas
Signos de fractura de base de cráneo MEN: pupilas, GSW, función motora
de los miembros
Cuello Vasos cervicales, tráquea, laringe, columna cervical, enfisema, pulsos

Tórax Inspección (movimientos respiratorios), palpación-percusión y auscultación.

Búsqueda de signos de RIM, fracturas, deformidades…

Abdomen Inspección (hematomas, heridas), percusión-palpación (defensa abdominal,

masas, dolor) y auscultación
Pelvis Ver (hematomas, deformidades), palpar (crepitación), comprobar estabilidad de la
pelvis y pulsos femorales
Periné/recto Hematomas, sangre en meato urinario, tacto rectal, (tono esfínter, rectorragia,
desplazamiento próstata), examen testicular, examen vaginal (hemorragias,
lesiones)
Espalda Deformidad ósea, heridas penetrantes, hematomas, palpar apófisis espinosas,
puño-percusión renal
Miembros Heridas, dolor, deformidad, crepitación, hematomas, Valorar pulsos periféricos y
sensibilidad, signos de isquemia, síndrome compartimental
SNC Examen neurológico: GSW, pupilas, pares craneales, sensibilidad, movilidad
espontánea, reflejos, signos de lesión medular
Complementarios.

 • Pruebas cruzadas y reserva de sangre.

 • Hemograma y coagulación.
 Hematocrito: utilidad para conocer el valor basal y control evolutivo
(puede ser normal en el momento inicial).
 Un hematocrito <30% puede sugerir lesión
 • Glucemia, gasometría venosa, ácido láctico, iones, función renal,
amilasa, lipasa, albúmina, enzimas musculares y cardiaco (estas últimas
en casos seleccionados).
 Función hepática: GOT >200 o GPT >125 sugieren alta probabilidad de
lesión intraabdominal (valores por debajo de esos niveles no excluyen
lesión significativa si traumatismo de alta energía.
 Análisis de orina: la macrohematuria o sedimento con más de 50
hematíes por campo es altamente sugestivo de lesión renal o del tracto
urinario, valorable por encima de 10.
Imagen.

 Rx cervical lateral: puede haber lesión medular cervical siendo la Rx

normal .Si ha habido o persiste alteración motora o sensorial con
disminución del nivel de consciencia se recomienda mantener el collarín
hasta poder descartar lesión cervical mediante otros estudios.
 • Rx tórax anteroposterior.
 • Rx pelvis anteroposterior: solo en pacientes que tras traumatismos de
alta energía están hemodinámicamente inestables o dolor de cadera o
inestabilidad de la pelvis o signos de fractura o sangrado en la zona.
 TC abdominal con contraste: de primera elección en paciente
hemodinámicamente estable para detectar lesiones a nivel abdominal. Indicado
si: defensa abdominal, lesión en cinturón, mecanismo sugestivo de lesión
interna, GOT >200, GPT >125, >50 hematíes por campo en sedimento,
hematocrito< 30%, altos requerimentos transfusionales, ante la imposibilidad
de correcta valoración abdominal y mecanismo sugestivo
 ECO FAST: su objetivo es detectar, en el paciente inestable, hemopericardio o
líquido libre abdominal. Método de detección inicial útil, pero con limitaciones al
no detectar lesiones como rotura diafragmática, perforación intestinal y lesiones
de órgano sólido que no se acompañe de líquido. Su papel en el paciente
pediátrico no está bien establecido y no debe ser utilizado para valorar la
realización o no de un TC abdominal. Puede ser útil en la priorización de las
intervenciones que se van a realizar (por ejemplo, pacientes
hemodinámicamente inestable con eco FAST positivo requieren de revisión
quirúrgica)
 TC cervical, indicado en:
 – Proyecciones inadecuadas o hallazgos de fractura/luxación o
sospechosos en Rx cervicales.
 – Alta sospecha de lesión cervical con Rx normal.
 Otras: TC craneal, Rx simple, extremidades u otras exploraciones según
clínica y mecanismo.
Tratamiento.

 La atención al paciente politraumatizado pediátrico debe ser

continuada, coordinada, sistemática y con reevaluación constante.
 Evaluación y tratamiento simultáneos. Cualquier lesión RIM identificada
durante la evaluación primaria debe tratarse antes de continuar la
evaluación.
 Reevaluación periódica. Ante deterioro clínico del paciente hay que
volver a la evaluación primaria con el fin de identificar la causa y
tratarla.
 A. Vía aérea e inmovilización cervical Inmovilización cervical.
 Está indicada cuando haya un traumatismo de alta energía, signos o
síntomas de posible lesión medular o disminución del nivel de
consciencia. Sin embargo, si un paciente lucha contra la inmovilización,
habrá que decidir entre sedarlo o no inmovilizar.
 Evitar la lucha e inmovilizar la cabeza al tiempo que se permite la
movilidad del resto del cuerpo . La opción de elección durante esta fase
es la inmovilización cervical bimanual, pero cuando la disponibilidad de
personal no lo permita, se colocará el collarín cervical (el cual puede
dificultar las maniobras de reanimación)
 Apertura de la vía aérea: debe hacerse evitándose cualquier movimiento
de la columna cervical, mediante tracción mandibular.
 Examinar cavidad orofaríngea: retirar cuerpos extraños y aspirar
secreciones.
 Cánula orofaríngea.
 • Intubación (vía orotraqueal). Indicada de forma inmediata si:
 – Parada respiratoria o cardiorrespiratoria (PCR).
 – Vía aérea no sostenible espontáneamente.
 – Vía aérea obstruida o con signos inminentes de obstrucción.
 – Insuficiencia respiratoria grave (excluyendo previamente neumotórax a
tensión o hemotórax masivo).
 Shock grave que no responde a volumen.
 – Escala de coma de Glasgow ≤8.
 – Actividad convulsiva persistente.
B. Respiración

 valoración y optimización de ventilación y oxigenación

 Administrar oxígeno (FiO2): siempre hasta confirmar que no lo necesita.
Evaluación respiratoria (ver exploración física). Iniciar ventilación con
bolsa-mascarilla si datos de respiración ineficaz.
 Descartar y tratar las lesiones RIM:
 • Neumotórax a tensión: toracocentesis inmediata en el segundo
espacio intercostal en línea media clavicular con un catéter de gran
calibre
 • Neumotórax abierto: ocluir herida con apósito impermeable lubricado
con vaselina. Fjarlo por 3 de sus 4 bordes para que actúe a modo de
válvula. Posteriormente tratar el neumotórax simple residual.
 Hemotórax masivo: colocar un drenaje pleural en el quinto espacio
intercostal línea medioaxilar y tratar el shock asociado.
 Contusión pulmonar bilateral: puede requerir ventilación mecánica.
 Tórax inestable o Volet costal: analgesia y puede requerir ventilación
mecánica.
 Control de las hemorragias:
 Hemorragias externas
 – Elevación y presión manual en la herida con gasas estériles de poco
espesor.
 Comprimir en zonas por donde discurre el vaso supuestamente causante
de la herida en la región corporal proximal a esta.
 Torniquetes: evitar salvo amputación grave o hemorragia incontrolable
 Pinzas hemostáticas o vasculares: deben evitarse, indicadas únicamente
en el cuero cabelludo
 Inmovilización de fracturas abiertas de huesos largos intentando
restablecer las relaciones anatómicas normales.
 Hemorragias internas: si a pesar del control de la hemorragia externa
persisten hipovolemia y la necesidad de reposición de líquidos, debe
buscarse activamente una hemorragia interna y corregirla. Las más
frecuentes son en hemotórax, hemopericardio, sangrado
intraabdominal, fractura de pelvis (realizar inmovilización de esta
mediante compresión circular con cinturón o sábana de una cama).
Acceso venoso:

 • Canalizar dos vías periféricas del máximo calibre posible,

preferiblemente una por encima y otra por debajo del diafragma.
 • Es aconsejable no exceder de 3 minutos en el niño grave y de 60
segundos en situación de PCR. Si no se obtiene, colocar vía intraósea.
 • Si no se consigue, plantear acceso venoso central (vía femoral) o
venotomía.
 • Realizar extracción para pruebas complementarias extraída en el
primer acceso vascular (ver apartado correspondiente).
Tratamiento del shock

 El más frecuente es el shock hipovolémico, más raro shock cardiogénico

(contusión cardiaca), neurogénico (shock medular) u obstructivo
(neumotórax, taponamiento cardiaco).
 Su tratamiento es la reposición de las pérdidas y el control de los focos
sangrantes con el objetivo de mantener TAS (salvo si TCE que requiere
de cifras superiores), diuresis >1 ml/kg/h y Hb 7-10 g/dl.
 En la hemorragia masiva, la estrategia de “resucitación con control de
daños” ha demostrado en adultos disminuir la mortalidad. Incluye tres
componentes:
 Control inmediato de la hemorragia, hipotensión permisiva hasta
asegurar hemostasia (excepto en pacientes con TCE) y resucitación
hemostática. A su vez, la resucitación hemostática se basa en tres
componentes: utilización restrictiva de fluidos intravenosos, utilización
precoz de hemoderivados con ratio elevado de componentes
(concentrado de hematíes, plasma fresco y plaquetas [Link]) como
fluidos de resucitación inicial, y uso de antifibrinolíticos (ácido
tranexámico 15 mg/kg (máximo 1 g) en 10 min. seguido de 2 mg/kg/hr
en perfusión IV durante 8 h o antes si cesa el sangrado, tan pronto como
sea posible.