PATHOPHYSIO

LOGY RENAL

MD. Alexander Chávez Huamaní

Médico Oncólogo formado en el INEN por la UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Grado académico de Magister otorgado por la UNIVERSIDAD NACIONAL SAN CRISTÓBAL DE HUAMANGA
Miembro titular de la SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGÍA (SPC)
Miembro adscrito de la SOCIEDAD PERUANA DE ONCOLOGÍA MÉDICA (SPOM)
DIRECTOR GENERAL del Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas – IREN CENTRO.
Ex - DIRECTOR EJECUTIVO de la Red Asistencial Ayacucho de EsSalud
Ex - DIRECTOR del “Hospital II Huamanga Carlos Tuppia García Godos”
Docente de la facultad de ciencias de la salud de la UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES
Docente de la facultad de ciencias de la salud de la UNIVERSIDAD CONTINENTAL
Ex docente de la facultad de Medicina Humana de la UNIVERSIDAD SAN MARTÍN DE PORRES
Ex docente de la facultad de ciencias de la salud de la UNIVERSIDAD NACIONAL SAN CRISTÓBAL DE HUAMANGA
https://www.nature.com/articles/s41572-021-00284-z
• Los riñones son órganos esenciales que, además de actuar a modo de filtro
eliminando productos metabólicos y toxinas de la sangre, participan en el
control integrado del líquido extracelular, del equilibrio electrolítico y del
equilibrio acido-básico. Producen hormonas como el calcitriol o la
eritropoyetina, y en ellos se activan metabolitos como la enzima renina. Por
ello, al describir la fisiología renal, hay que recordar que va mucho más allá del
estudio del órgano que regula la excreción de productos de desecho. Esto es
especialmente relevante en el ámbito de la Nefrología, donde en ocasiones, la
valoración de mantener, aunque solo sea de forma parcial esta funcionalidad
renal, alcanza una gran importancia.
• Como ocurre con el resto de nuestro organismo, la fisiología renal está ligada a
la estructura del aparato excretor renal, diseñada para mantener un flujo
unidireccional. Este flujo hará que la orina, que inicia su formación en los
riñones, órganos principales del sistema, pase a través de los uréteres a la
vejiga urinaria para su almacenamiento, para que posteriormente pueda ser
eliminada a través de la uretra. Para que esta actividad se lleve a cabo, los
riñones cuentan con una vascularización muy significativa, que facilita que, a
pesar de su pequeño tamaño, reciban aproximadamente un 20% del gasto
cardiaco. Además, una destacada inervación por fibras nerviosas simpáticas,
regula entre otras actividades la liberación de renina, el flujo sanguíneo renal o
la reabsorción de Na+ en las células tubulares.
CARACTERISTICAS MORFO-FUNCIONALES DE LOS RIÑONES. LA
NEFRONA
• Desde un punto de vista macroscópico, los riñones son dos órganos ovalados con una
indentación medial. Miden aproximadamente 11 x 7 x 3 cm y pesan unos 150 g, siendo
normalmente el riñón izquierdo algo mayor que el derecho. Los riñones se localizan en la
zona retroperitoneal, en la pared posterior del abdomen a ambos lados de la columna
vertebral, desde la altura de la última vértebra dorsal hasta por encima de la tercera vértebra
lumbar. El riñón derecho suele estar algo más bajo que el izquierdo, debido a la ocupación del
espacio derecho por otros órganos abdominales, como el hígado. La cara medial de cada
riñón contiene una región con una muesca, llamada hilio, por la que pasan la arteria y la vena
renales, los vasos linfáticos, la inervación y el uréter.
• En un corte sagital del riñón pueden observarse las estructuras que conforman el órgano y
que clásicamente se conocen como corteza externa y regiones internas de la médula. La
médula se divide en 8-10 masas de tejido en forma de cono llamadas pirámides renales. La
base de cada pirámide se origina en el borde entre la corteza y termina en la papila, que se
proyecta en el espacio de la pelvis renal. El borde externo de la pelvis renal se divide en los
cálices mayores, que se extienden hacia abajo y se dividen en los cálices menores, que
recogen la orina de los túbulos de cada papila.
• A nivel microscópico, se establece una unidad funcional renal, la nefrona. Cada riñón humano
contiene alrededor de 800.000 a 1.000.000 nefronas, cada una de las cuales es capaz de
formar orina. A lo largo del envejecimiento renal normal, por lesión o por enfermedad, el
número de nefronas se puede reducir gradualmente debido a que no se pueden regenerar.
Sin embargo, la pérdida de nefronas no suele comprometer la función renal porque se
producen cambios adaptativos que suplen la funcionalidad en el resto del sistema.
• Cada nefrona está formada por un agrupamiento de vasos capilares llamado
glomérulo, por el que se filtran grandes cantidades de líquido desde la sangre, y
por un túbulo largo en el que el líquido filtrado se convierte en orina en su
trayecto hacia la pelvis renal.
• Los capilares glomerulares se ramifican y anastomosan y, comparados con otros
capilares de otros sistemas, tienen una presión hidrostática elevada (alrededor
de 60 mmHg). Todo el glomérulo está cubierto por la denominada cápsula de
Bowman. El líquido filtrado desde los capilares glomerulares circula hacia la
cápsula de Bowman y después al túbulo proximal. Estas estructuras de la
nefrona se encuentran en la corteza del riñón. Desde el túbulo proximal, el
líquido filtrado discurre hacia el asa de Henle, que desciende hasta la médula
renal. El asa de Henle está constituida por una rama descendente y otra
ascendente. Las paredes de la rama descendente y el segmento inferior de la
rama ascendente del asa de Henle son muy finas, y se llaman segmento fino del
asa de Henle. Una vez la rama ascendente del asa de Henle vuelve a la corteza
renal, la pared se engruesa denominándose segmento grueso del asa
ascendente. En la zona final del segmento grueso de la rama ascendente del
asa de Henle, se localiza una placa de células epiteliales especializadas que es
la mácula densa, cuya función es fundamental como veremos más adelante. A
continuación del asa de Henle, el líquido llega al túbulo distal que se localiza en
la corteza renal.
• Al túbulo distal le siguen el túbulo colector cortical. Hay de 8 a 10 conductos
colectores corticales que se unen para formar un solo conducto colector mayor
que discurre hacia el interior de la médula y se convierte en el conducto colector
medular. Los conductos colectores se van uniendo y formando progresivamente
conductos cada vez mayores que vacían su contenido en la pelvis renal.
• Dentro de las características anatómo-funcionales del riñón hay que destacar la
importancia de la vasculatura. La arteria renal entra en el riñón a través del hilio
y después se ramifica hasta formar las arterias interlobulares, las arterias
arciformes, las arterias interlobulillares y las arteriolas aferentes, que terminan
en los capilares glomerulares, donde se produce la filtración de grandes
cantidades de líquido y solutos para comenzar la formación de orina. Los
extremos distales de los capilares glomerulares coalescen hasta formar la
arteriola eferente, que llega a la segunda red capilar formando los capilares
peritubulares, que rodean a los túbulos renales. En definitiva, se puede afirmar
que la circulación renal tiene dos lechos capilares, los capilares glomerulares y
los capilares peritubulares, que están dispuestos en serie y están separados por
las arteriolas eferentes. Estas arteriolas participan en la regulación de la presión
hidrostática en los dos grupos de capilares, ajustando la resistencia de las
arteriolas aferente y eferente. Los capilares peritubulares continúan hacia los
vasos del sistema venoso, que discurren paralelos a los vasos arteriolares,
abandonando la sangre el riñón junto a la arteria renal y el uréter.
FISIOLOGÍA RENAL Y MANTENIMIENTO DEL AMBIENTE INTERNO.
• Si bien el concepto de "función renal" incluye todas las actividades
desarrolladas en el riñón para el mantenimiento de la homeostasis,
si tuviésemos que elegir un concepto que refleje la función renal,
Como una consecuencia de este sería su capacidad para
mantener la homeostasis liquida en nuestro organismo a
través de la capacidad para depurar sustancias circulantes
en el plasma sanguíneo. Esta es una actividad estrechamente
relacionada con la capacidad de los riñones para regular la
concentración de agua, la composición de iones inorgánicos,
y mantener el equilibrio ácido-base.
• esta actividad reguladora del medio líquido, los riñones excretan
productos como la urea, generada del catabolismo de proteínas, el
ácido úrico producido a partir de ácidos nucleicos, la creatinina,
derivada en gran medida de la actividad muscular, o productos
finales de la degradación de la hemoglobina. También a través de los
riñones, se eliminan drogas y otras sustancias químicas, como los
aditivos utilizados en alimentación.
Proceso renal básico: Formación
de orina
• Los riñones procesan un volumen enorme de sangre
cada día. Cada minuto, el flujo sanguíneo que llega a los
glomérulos renales es de unos 1200 mililitros de sangre,
de los cuales, 650 ml corresponden a plasma sanguíneo
y de este, una quinta parte aproximadamente será
filtrado en el glomérulo. Esto implica que cada 24 horas,
los riñones filtran más de 60 veces todo el plasma
sanguíneo.
• Para evitar el enorme coste que la perdida de líquidos y
otros elementos esenciales puedan derivarse del
proceso de depuración renal; tras el filtrado glomerular,
la formación de orina se completa con la reabsorción y
filtración tubular, de forma que la orina contenga
• Los riñones filtran la sangre en un
proceso de tres pasos. En primer lugar,
las nefronas filtran la sangre que corre a
través de la red capilar en el glomérulo.
Casi todos los solutos, excepto las
proteínas, se filtran hacia el glomérulo
mediante un proceso llamado filtración
glomerular . En segundo lugar, el
filtrado se recoge en los túbulos renales.
La mayoría de los solutos se reabsorben
en el PCT mediante un proceso
llamado reabsorción tubular . En el
asa de Henle, el filtrado continúa
intercambiando solutos y agua con la
médula renal y la red capilar peritubular.
El agua también se reabsorbe durante
este paso. Luego, se secretan solutos y
desechos adicionales en los túbulos
renales durante la secreción tubular ,
que es, en esencia, el proceso opuesto a
la reabsorción tubular. Los conductos
colectores recogen el filtrado que
proviene de las nefronas y se fusionan
en las papilas medulares. Desde aquí, las
papilas llevan el filtrado, ahora llamado
orina, a los cálices menores que
finalmente se conectan con los uréteres
a través de la pelvis renal.
1. El glomérulo expulsa pequeños solutos de la
sangre mediante presión.
2. El túbulo contorneado proximal reabsorbe iones,
agua y nutrientes del filtrado hacia el líquido
intersticial y transporta activamente toxinas y
fármacos desde el líquido intersticial hacia el
filtrado. El túbulo contorneado proximal también
ajusta el pH de la sangre secretando
selectivamente amoníaco (NH 3 ) hacia el filtrado,
donde reacciona con H + para formar NH 4 + .
Cuanto más ácido es el filtrado, más amoníaco se
secreta.
3. El asa descendente de Henle está revestida de
células que contienen acuaporinas que permiten
que el agua pase del filtrado al líquido intersticial.
4. En la parte delgada del asa ascendente de Henle,
los iones Na + y Cl− se difunden hacia el líquido
intersticial. En la parte gruesa, estos mismos
iones son transportados activamente hacia el
líquido intersticial. Como se pierde sal, pero no
agua, el filtrado se vuelve más diluido a medida
que asciende por la rama.
5. En el túbulo contorneado distal, los iones K + y
H + se secretan selectivamente en el filtrado,
mientras que los iones Na + , Cl − y HCO 3 − se
reabsorben para mantener el pH y el equilibrio
electrolítico en la sangre.
6. El conducto colector reabsorbe solutos y agua del
filtrado, formando orina diluida. (crédito:
modificación del trabajo del NIDDK)
FORMACIÓN DE LA ORINA. FILTRADO GLOMERULAR

• Desde una perspectiva funcional, la formación de

la orina se inicia en la cavidad glomerular, en la
que se puede distinguir una capa parietal externa
de epitelio escamoso simple, que contribuye a su
mantenimiento estructural pero no participa en la
formación de la orina; y una capa visceral, en la
que la red capilar vascular y las estructuras
glomerulares prácticamente forman una unidad
funcional gracias a la actividad de células
epiteliales ramificadas altamente modificadas
llamadas podocitos, que literalmente, van a
abrazar a los capilares glomerulares.
• Proceso de filtración
• La filtración glomerular es un proceso pasivo. De hecho, este proceso de
filtración no tiene apenas gasto energético para el organismo, por lo que
podríamos considerarlo un proceso meramente mecánico en el que la
presión hidrostática de la arteria aferente empuja literalmente a la sangre
contra la membrana de filtración glomerular.
• Membrana de filtración glomerular. Esta membrana constituye una
barrera que evita el paso al túbulo renal de células y de la mayor parte de
las proteínas plasmáticas, generando un "ultrafiltrado" compuesto
fundamentalmente por agua y elementos de pequeño tamaño circulantes
en la sangre. Para realizar esta función, la membrana de filtración consta de
un endotelio capilar fenestrado, es decir, con poros capilares cuyo tamaño
impide el paso de células o la mayor parte de las proteínas.
• Membrana basal. Situada entra la capa endotelial y la epitelial. Presenta
un grosor de 240 a 340 nm. Está constituida fundamentalmente por
colágenos de tipo IV y V, glicoproteínas, y proteoglicanos como el heparán
sulfato. Esta composición hace que presente una carga electro-negativa que
repele a pequeñas proteínas y otros elementos cargados negativamente
que hubiesen atravesado la barrera endotelial fenestrada.
• Membrana podocitaria. Los podocitos son células polarizadas, con una parte
apical orientada hacia el espacio de la cápsula de Bowman y otra hacia la lámina
basal del endotelio. Presentan un citoplasma aplanado, que emite multitud de
prolongaciones a modo de dedos que literalmente abrazan a la lámina basal del
endotelio, constituyendo los "pies interdigitados". Estos pies, suelen contactar
con otros "pies" de podocitos vecinos mediante complejos moleculares para
formar diafragmas de ranura, a través de los cuales moléculas de pequeño
tamaño y elementos líquidos pasaran de la estructura glomerular al túbulo.
• Los podocitos mantienen una baja actividad mitótica, y su número permanece
prácticamente invariable al estar reprimida su capacidad replicativa. Pero esto no
quiere decir que sean células funcionalmente inactivas. De hecho, sintetizan y
liberan entre otras moléculas colágeno de tipo IV, fibronectina, laminina, o
heparán sulfato, que hacen que presenten una carga electro-negativa muy
importante y colaboren en la actividad funcional de las células de la membrana
basal.
• Pero quizás la actividad más relevante de los podocitos en el filtrado glomerular
sea la ligada a su función en la arquitectura de la capsula glomerular. De una
parte, al abrazar mediante los pies interdigitados a los capilares glomerulares,
contribuyen a que estos soporten la presión hidrostática, ya que los podocitos
tienen un citoesqueleto formado sobre todo por filamentos de actina que al
formar el complejo actina-miosina modulan la respuesta de los capilares a la
• Por otra parte, a través de las ranuras que dejan estos pies
podocitarios, el líquido y las pequeñas moléculas que
atraviesan las membranas precedentes salen del glomérulo
renal. Para ello, resulta clave la distribución homogénea de las
podocitos mantenida gracias a su baja actividad replicativa, y
también que en las ranuras podocitarias se expresen moléculas
de adhesión y proteínas de superficie que mantienen una
constante interacción entre podocitos vecinos.
• Como resultado del proceso de filtración en la estructura
glomerular, las moléculas de menos de 3 nm de diámetro,
como el agua, la glucosa, aminoácidos y desechos
nitrogenados, atraviesan este filtro; mientras que las moléculas
más complejas y con cargas eléctricas como proteínas o ciertos
oligoelementos, permanecen en la sangre, lo que resulta clave
para el mantenimiento de la presión coloidal osmótica en la
misma, entre otras ventajas.
Presiones que afectan al filtrado glomerular.
• Al tratarse de un proceso físico dependiente de presiones, los principios que rigen la filtración
glomerular no difieren de los establecidos para cualquier otro lecho vascular, y por tanto
depende de los siguientes factores:
• 4.2.1 Presión hidrostática sanguínea: La presión hidrostática en capilares glomerulares es
esencialmente la fuerza principal que empuja a la sangre contra la barrera de filtración
glomerular. Por esta razón, la presión sanguínea en el glomérulo renal es excepcionalmente
elevada (aproximadamente 55 mmHg) en comparación con la observada en otros lechos
capilares que es de 26 mmHg. Para mantener esta elevada presión hidrostática sanguínea,
arteriolas aferentes y eferentes en el glomérulo presentan unas diferencias en su diámetro
importantes. Esto hace que se dificulte el drenaje capilar por la arteriola eferente, y se
mantenga en todo el lecho capilar glomerular una elevada presión hidrostática, generándose a
nivel de arteria eferente una presión promedio de 30 mmHg.
• 4.2.2 Presión hidrostática capsular: es la presión hidrostática ejercida contra la membrana
de filtración por el líquido del espacio capsular. Esta presión se opone a la filtración hacia el
túbulo renal y oscila alrededor de 15 mm Hg.
• 4.2.3 Presión osmótica coloidal en los capilares glomerulares: es la presión ejercida por
las proteínas en la sangre, que tiende a recuperar el agua filtrada. A nivel de la capsula
glomerular se mantiene de forma más o menos constante una presión coloidal de
aproximadamente 30 mmHg.
• Como se muestra en la, las presiones anteriores determinan la presión de filtración neta. Esta
representa el resultado de la suma de las presiones que favorecen o se oponen al filtrado
glomerular. En definitiva, a nivel capilar renal se genera una fuerza de empuje extremadamente
elevada y constante de unos 10 mmHg.
FUNCION ENDOCRINA DEL RIÑON

• Probablemente en la práctica clínica habitual, la importancia

de la función renal en el manejo y depuración del contenido
hídrico del organismo, o en el mantenimiento del equilibrio
acido-base, ensombrece una actividad renal clave en el
manejo de la homeostasis, que es la función endocrina renal.
Esta función renal presenta una doble vertiente, como
órgano en el que se producen hormonas con actividad
exocrina y paracrina, pero también como pieza fundamental
que contribuye a la degradación de otras hormonas como la
insulina o la hormona paratiroidea.
• A nivel renal, se van a producir hormonas que tienen
diferentes funciones específicas e importantes en la
regulación de la propia actividad renal, que ya ha sido
mencionada en los apartados previos, y, sobre todo, en el
mantenimiento del flujo sanguíneo.
• Eritropoyetina y hematopoyesis
• Se trata de proteínas bioactivas, reguladoras de la hematopoyesis que tras unirse a
receptores específicos expresados en las células progenitoras eritrocíticas
(eritropoyetina, EPO) y trombopoyéticas (TPO) en la médula ósea, regulan su
producción y maduración.
• La eritropoyetina es una glicoproteína de 30,4 kDa, cuya estructura proteica consta
de 165 aminoácidos, y está codificada en el ser humano por un gen de 2,9 kb
localizado en el cromosoma 7 (q11-q22). En condiciones fisiológicas, la
concentración plasmática basal de esta hormona en el adulto se encuentra en un
rango de 6-32 UI/mL (100 pg/mL aprox.) y varía según el sexo y edad. La función
principal de esta hormona es controlar la producción de eritrocitos (eritropoyesis),
promoviendo su supervivencia, proliferación y diferenciación en la médula ósea,
aunque también se ha descrito una actividad antiapoptótica y citoprotectora de la
eritropoyetina en otros tejidos; por ejemplo, a nivel neuronal parece jugar un papel
protector muy importante.
• En los adultos, aproximadamente el 90% de la eritropoyetina se origina en los
riñones. Concretamente, se produce en los fibroblastos intersticiales de la corteza
renal, donde su síntesis es regulada a nivel transcripcional. La activación genética
de la EPO se encuentra bajo el control de muchos factores de transcripción. Entre
los factores que actúan inhibiendo la expresión del gen que codifica para la
eritropoyetina se encuentran GATA-2 y NF-¿B (nuclear factor kappa-light-chain-
• Además, el locus del gen de eritropoyetina tiene un promotor que es activado por
factores de transcripción inducibles por hipoxia (HIFs) que se unen al gen de la
eritropoyetina en lugares que permiten una regulación transcripcional en
respuesta a los niveles locales de oxígeno en sangre. HIF presenta en su
secuencia un aminoácido prolina cuyo radical es un grupo hidroxilo. En
situaciones de normoxia, el oxígeno mantiene hidroxilada la prolina de la
subunidad HIF¿, haciendo que esta sea reconocida por un sistema de degradación
proteosomal. En hipoxia, la hidroxilación de la prolina de HIF¿ no es posible
debido a la falta de oxígeno, por lo que se puede formar HIF¿/ß activo que actúa
como factor de transcripción que tras unirse a regiones promotoras induce la
síntesis de eritropoyetina. Por lo tanto, si a nivel renal se detectan bajos niveles
de oxígeno, aumentan los niveles de HIF (sobre todo HIF¿2) y con ello la
transcripción de EPO. Una vez que el hematocrito y la hemoglobina son
restaurados, HIF¿2 se desactiva y la producción de EPO vuelve a sus valores
normales.
• Por su parte, la trombopoyetina (TPO) es la glicoproteína principal responsable de
la producción y activación de plaquetas. Aunque el hígado es el principal órgano
responsable de la mayor parte de la producción de TPO, el riñón, específicamente
las células del túbulo contorneado proximal, también producen TPO. De hecho,
diferentes estudios han demostrado la importancia de la producción renal de TPO
en pacientes con insuficiencia renal terminal, en los que el descenso en los
• Producción de renina, regulación de la presión sanguínea y el pH
• La renina es una proteasa producida por las células granulares de la
arteriola aferente. Esta enzima, cataliza el angiotensinógeno (producido por
el hígado, que circula libremente) en angiotensina I.
• Su liberación esta estimulada a través de tres mecanismos principales
responsables de detectar una caída en la presión arterial: barorreceptores
en la arteriola aferente; una concentración disminuida de cloruro de sodio
en la mácula densa: y un aumento de catecolaminas que activan receptores
beta-adrenérgicos en las células yuxtaglomerulares.
• Una vez activada la angiotensina I, la enzima convertidora de angiotensina
(ECA), hará que se transforme en angiotensina II. La angiotensina II
aumenta la presión sanguínea mediante la estimulación las células del
músculo liso vascular. Además, la angiotensina II actúa en el intercambiador
Na/H en los túbulos proximales del riñón para estimular la reabsorción de
Na+ y la excreción de H+ que está acoplado a la reabsorción de
bicarbonato. Esto hace que en respuesta a angiotensina II se favorezca la
producción de hormona antidiurética, la secreción de aldosterona, la
reabsorción de sodio, y la retención de agua, dando como resultado un
aumento del volumen y de la presión sanguíneas, así como del pH.
• La hormona antidiurética (ADH o vasopresina) es un péptido de 9 aminoácidos
liberado por la hipófisis posterior, que actúa a nivel de los túbulos renales
donde promueve la recuperación de agua, disminuye el volumen de orina y
con ello regula la osmolaridad plasmática y la presión arterial.
• La producción de angiotensina II, estimula la liberación de ADH, aunque el
principal estímulo para la producción de ADH son los cambios en la
osmolaridad sérica y/o en el volumen sanguíneo. Estos parámetros, son
controlados por mecanorreceptores y quimiorreceptores. La ADH actúa a nivel
tubular estimulando el movimiento de las proteínas aquaporinas hacia la
membrana celular apical de las células principales de los conductos colectores
para formar canales de agua, lo que permite el movimiento transcelular del
agua desde el lumen del conducto colector hacia el espacio intersticial en la
médula del riñón. Desde allí, ingresa a los capilares vasa recta para regresar a
la circulación. El agua es atraída por el ambiente altamente osmótico de la
médula renal profunda.
• Por su parte, la aldosterona es producida en la corteza suprarrenal en
respuesta a la angiotensina II o directamente en respuesta al aumento de K+
plasmático. Esta hormona favorece la reabsorción de Na+ por parte de la
nefrona, y con ello, la retención de agua. También es importante para regular
los niveles de K+, favoreciendo su excreción.
• Hormona paratiroidea y calcitriol
• La hormona paratiroidea (PTH) y el calcitriol, forma activa de la vitamina D, van
a jugar un papel clave regulando el metabolismo fofo-cálcico en el organismo.
• La PTH es un péptido de 84 aminoácidos secretado por las células principales de
las glándulas paratiroideas en respuesta a la disminución de los niveles
circulantes de Ca++. Su principal función es aumentar la concentración de Ca+
+ en sangre y en el líquido extracelular, y en paralelo, los niveles de iones
fósforo en la sangre, promoviendo su disminución. En gran medida, la actividad
de la PTH depende de su acción sobre las células del túbulo renal, donde
estimula la formación de calcitriol.
• La vitamina D es una prohormona sintetizada a partir de la interacción entre los
rayos ultravioleta de la luz solar y el 7-dehidrocolesterol en la piel. Una vez
sintetizada, la vitamina D3 se hidroxila en el hígado para producir 25(OH) D3,
que a su vez es hidroxilado por 1-alfa hidroxilasa (producida por el túbulo
proximal del riñón) a 1-alfa, 25 (OH)2 D3 (calcitriol).
• Aunque el calcitriol presenta diferentes actividades sobre las células del sistema
inmune innato, en la pared vascular, o sobre el manejo celular de la insulina
entre otros, la principal actividad del calcitriol se asocia a su capacidad para
modular el balance calcio/fosforo, incrementando la calcemia al promover el
metabolismo óseo, la reabsorción de Ca++ a nivel intestinal y renal, y la
• Otros mediadores asociados a la actividad renal con función vascular y/o
presora
• 6.4.1 Hormonas natriuréticas: Los péptidos natriuréticos constituyen una familia de
péptidos con acciones importantes en el mantenimiento de la homeostasis
cardiovascular, regulando la presión arterial y el volumen del fluido extracelular. Los
representantes más estudiados son: el péptido natriurético atrial (PNA), el péptido
natriurético tipo B (PNB) y el péptido natriurético tipo C (PNC). Aunque la principal
función de estos péptidos se relaciona tradicionalmente con la actividad cardiaca, los
tres péptidos tienen una representación funcional renal que ha crecido en importancia
en los últimos años.
• Quizás el PNA sea el que mayor relevancia ha tenido entre estos péptidos, ya que se ha
propuesto que actúa generando un "ajuste fino" de la presión arterial. Este péptido se
produce en células de las aurículas en respuesta al estiramiento excesivo de la pared
auricular, que habitualmente se observa en personas con presión arterial elevada o
insuficiencia cardíaca. Los sitios de acción del PNA a nivel renal incluyen la médula
interna, los tubos colectores, los glomérulos y las células mesangiales. El PNA estimula
la excreción renal de Na+ y agua, disminuyendo la presión arterial. Además, actúa
inhibiendo la liberación de aldosterona y, por tanto, inhibiendo la recuperación de Na+
en los conductos colectores; lo que junto a su acción inhibiendo la liberación de ADH,
dará como resultado una menor recuperación de agua.
• En cuanto al PNB, a dosis fisiológicas induce natriuresis y diuresis sin cambios en el flujo
renal o en la tasa de filtrado glomerular, mientras que a dosis superiores, induce
aumento del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular.
• Como consecuencia, la acción de PNA y PNB hace que descienda la presión
sanguínea que se detecta a nivel auricular.
• Especial interés han suscitado en los últimos años una serie de estudios que
indican que el PNC se encuentra presente en el riñón, e inhibe el proceso de
fibrosis que limita la actividad funcional del riñón. La fibrosis renal se
observa habitualmente asociada a la edad, y se ha propuesto que la acción
reno-protectora del PNC podría permitir el diseño de biomarcadores de daño
renal asociado a la edad y/o terapias que prevengan este daño.
• 6.4.2 Endotelinas: Son péptidos de 21 aminoácidos, sin aparente función
fisiológica, pero cuya potente actividad vasoconstrictora parece jugar un
papel muy importante en enfermos con daño renal.
• Son producidas por las células endoteliales de los vasos sanguíneos renales,
células mesangiales y células del túbulo, la producción de endotelinas es
estimulada por agentes como la angiotensina II, bradicinina o epinefrina. En
situaciones fisiológicas, la actividad de las endotelinas parece que no tiene
una gran influencia sobre la presión arterial. Pero se ha descrito que en
enfermos con enfermedad renal su incremento mantenido daño podocitario
y vasoconstricion en las arteriolas glomerulares provocando un descenso en
el filtrado glomerular y retención de sodio.
• Prostaglandinas y ciclooxigenasas: Las prostaglandinas son compuestos
lipídicos producidos en todo el cuerpo que contribuyen a la vasodilatación y
la inflamación. La síntesis de prostaglandinas se produce a partir del ácido
araquidónico, y esta catalizada fundamentalmente por las ciclooxigenasas
(COX) que originan prostanoides funcionales.
• Las dos isoformas principales de ciclooxigenasa, COX-1 y COX-2, están
expresadas a nivel renal, y modulan la actividad de prostaglandinas que
juegan un papel fisiológico regulando el flujo vascular renal y participando en
la homeostasis renal de la sal y el agua. A nivel renal las dos prostaglandinas
con mayor relevancia son la prostaglandina E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2).
• La PGE2 es sintetizada por el epitelio tubular y las células intersticiales, en
los túbulos renales y participan en los mecanismos celulares que regulan el
transporte de cloruro y sodio en el asa de Henle. Además, regulan la
respuesta vasodilatadora renal manteniendo una perfusión adecuada del
órgano y la redistribución del flujo sanguíneo de la corteza renal a las
nefronas en la región intramedular.
• La PGI2 se localiza fundamentalmente en la corteza renal, participando entre
otros en la regulación del flujo vascular glomerular, la tasa de filtración
glomerular y la secreción de renina.
• Otras funciones endocrinas del riñón
• Metabolismo de la glucosa
• El riñón participa en la regulación de la glucemia a diferentes niveles, pero
fundamentalmente por su actividad en la gluconeogénesis y mediante el manejo renal
de insulina.
• Junto al hígado, en el riñón se produce gluconeogénesis para obtener glucosa en
situaciones de ayuno. Las células de la médula renal poseen glucosa-6-fosfatasa,
permitiendo que se genere glucosa a partir de lactato, glicerol o aminoácidos. De
hecho, en situaciones de acidosis aumenta la gluconeogénesis renal, al contrario de lo
que ocurre a nivel hepático, lo que juega un papel importante ante situaciones como la
cetoacidosis diabética.
• Por otra parte, el riñón, es el órgano principal donde se regulan los niveles plasmáticos
de insulina, fundamentalmente ligada a los mecanismos descritos anteriormente de
reabsorción tubular proximal (99%) y filtración glomerular. Tras ser reabsorbida, la
insulina es degradada en los endosomas, lo que explica que, en pacientes con
insuficiencia renal, el requerimiento de insulina se reduce drásticamente debido a la
disminución de la degradación de la insulina.
• Metabolismo de la gastrina
• Diferentes estudios demuestran un incremento significativo de los niveles de gastrina
en situaciones de fracaso renal, lo que sugiere que, al menos de forma parcial, esta
hormona sufre un metabolismo renal que podría implicar mayor riesgo de sufrir
• REFLEXIÓN SOBRE LA FISIOLOGÍA RENAL
• El aparato urinario se diseña evolutivamente para depurar el plasma, y con ello, el
medio interno de metabolitos y otros elementos no necesarios del organismo. Junto a
esta actividad colabora con otros sistemas biológicos como el cardiovascular, el
respiratorio o el digestivo en el mantenimiento de la homeostasis, regulando el pH del
plasma, sintetizando hormonas y otros mediadores; pero también trabaja en estrecha
relación con el sistema nervioso central y el endocrino para llevar a cabo el control del
volumen hídrico del organismo, donde su papel es fundamental.
• En consecuencia, la función del sistema renal ha evolucionado para resolver varios
aspectos esenciales:
• 1. Mantener un flujo sanguíneo estable que permita una actividad continua de filtración
glomerular.
• 2. Realizar un proceso de depuración selectiva que evite la perdida de elementos
necesarios para el organismo. Condicionando el dintel de filtración glomerular para
evitar la pérdida de proteínas y nutrientes, y realizando un proceso de intercambio a
nivel tubular para devolver al plasma todos aquellos solutos que son importantes en el
medio interno
• 3. Depurar elementos tóxicos para el organismo o aquellos acumulados en el plasma en
exceso.
• 4. Interactuar con otros sistemas biológicos para mantener la homeostasis, participando
entre otros en condicionar el pH o el volumen hídrico del organismo a las necesidades
inmediatas.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
• La lesión renal aguda es la disminución rápida de la función renal
en días o semanas que causa la acumulación de productos
nitrogenados en la sangre (azoemia) con o sin reducción de la
diuresis.
• A menudo se produce por una perfusión renal inadecuada debida a
un traumatismo grave, una enfermedad o una cirugía, pero a veces
se debe a una enfermedad renal intrínseca de progresión rápida.
• Los síntomas pueden incluir anorexia, náuseas y vómitos. Si el
cuadro no se trata, pueden producirse convulsiones y coma. Se
desarrollan rápidamente alteraciones de los líquidos, los
electrolitos y el equilibrio ácido-básico.
• El diagnóstico se basa en pruebas de laboratorio de la función
renal, entre ellas, la determinación de creatinina sérica.
• Para determinar la causa se necesitan los índices urinarios, el
análisis del sedimento urinario y, a menudo, imágenes y otros
estudios (incluso a veces una biopsia renal).
• El tratamiento se dirige a la causa, pero también incluye la
compensación de líquidos y electrolitos, y a veces la diálisis.
• En todos los casos de lesión renal aguda, la creatinina y la urea se
acumulan en el cuerpo a lo largo de varios días, y los líquidos y
los electrolitos presentan alteraciones.
• Las más graves de estas alteraciones son la hiperpotasemia y
la sobrecarga de líquidos (que posiblemente cause edema
pulmonar). La retención de fosfatos causa hiperfosfatemia.
• Se supone que la hipocalcemia se debe a que el riñón enfermo ya
no produce calcitriol (reducción de la absorción de calcio del tubo
digestivo), y a que la hiperfosfatemia desencadena la
precipitación de fosfato de calcio en los tejidos.
• Se produce una acidosis porque los protones no pueden
excretarse.
• Con una uremia elevada, la coagulación puede estar afectada, y
puede aparecer una pericarditis.
• La excreción de orina varía según el tipo y la causa de lesión renal
aguda.
• La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un síndrome clínico que
de forma brusca altera la homeostasis del organismo.
• Una multitud de causas provocan disminución en la capacidad
que poseen los riñones para eliminar productos nitrogenados
de desecho y alteran además el equilibrio hidroelectrolítico.
Con frecuencia se manifiesta con una diuresis insuficiente.
• Su presentación es en horas o en días y la elevación por
encima de las cifras basales de la concentración sérica de
creatinina y de urea (o nitrógeno ureico) sirve para el
diagnóstico, hasta la consolidación de nuevos marcadores de
daño renal.
• Los límites para definir el fracaso renal agudo son muy
variables entre autores y marcar una barrera es totalmente
artificial y arbitrario pero necesario.
• En los últimos años, se ha intentado poner orden a la definición y estadiaje:
Bajo el acrónimo RIFLE correspondiente a las palabras inglesas riesgo (Risk),
daño (Injury), fallo (Failure), pérdida prolongada de la función renal (Loss) y fin
irreversible de la función renal- (End) se ha pretendido unificar los criterios
diagnósticos y se ha validado en múltiples trabajos.
• Este es un sistema desarrollado durante la 2ª conferencia de consenso de la
Adequate Dialysis Quality Initiative (ADQI) celebrada en Vicenza en el año
2002 [1] [2] [3] [4] [5]. Posteriormente, han aparecido dos modificaciones
importantes de esta clasificación:
• la del grupo Acute Kidney Injury Network (AKIN) en 2007 [6], donde se obvian
los criterios de caída del filtrado glomerular (fundamentado en la
inconveniencia de emplear ecuaciones de regresión para estimar el filtrado
glomerular en situaciones en las que no exista una situación de equilibrio) y
sólo se mantienen la elevación de la creatinina y la disminución en la diuresis;
• y la propuesta en 2012 por la Kidney Disease Improving Global Outcomes (K-
DIGO) en su guía de práctica clínica de la IRA [7]. Es posiblemente la mas
utilizada; define la IRA en función del aumento de la creatinina sérica en el
tiempo o del volumen de diuresis. Mantiene tres niveles de gravedad.
Recupera el concepto de síndrome, recomendando determinar la causa y
tipología.
• Recientemente, ADQI ha matizado el significado de Enfermedad
Renal Aguda (ERA); cuando el deterioro de función renal provocado
por una IRA dura más de 7 días y si perdurase más de 90 días, se
debería hablar de Enfermedad Renal Crónica (ERC).
• En la 5ª edición del Libro Nefrología Clínica de Hernando detallamos
en profundidad estos y otros conceptos que aparecen en el presente
capítulo [8].
• Oliguria y anuria
• El volumen normal de diuresis se mueve en un amplio rango en
función de las necesidades del organismo para regular primariamente
volemia y osmolalidad plasmática.
• Cuando se orina menos de 400 mL/día hablamos de oliguria y una
cantidad inferior a 100 mL/día se conoce como anuria.
• Si la podemos monitorizar de forma horaria (paciente sondado,
nefrostomía, cistostomía, catéter ureteral) <0,5 ml/(kg·h) para
estadíos 1 y 2 o <0,3 ml/(kg·h) para estadios 3 de las clasificaciones
de AKIN y KDIGO
Epidemiología

• Incidencia
• La carga mundial de mortalidad relacionada con IRA supera con creces la del
cáncer de mama, la insuficiencia cardíaca o la diabetes 15 , y la mortalidad se ha
mantenido alta durante los últimos 50 años.
• En general, la incidencia de IRA se informa como IRA adquirida en la comunidad o
adquirida en el hospital. En los países de ingresos altos (PIA), la IRA se adquiere
predominantemente en el hospital, mientras que la IRA adquirida en la
comunidad es más común en los entornos de ingresos más bajos 15 , 16 .
• Estos patrones se aplican tanto a adultos como a niños a nivel mundial. En los
PIA en general, los pacientes con IRA tienden a ser mayores, tienen múltiples
comorbilidades y tienen acceso a diálisis y cuidados intensivos si es necesario 17 .
• Las intervenciones posquirúrgicas o diagnósticas, o los factores iatrogénicos son
las principales causas de IRA en los PIA 18 . Sin embargo, en los entornos de
ingresos bajos, existen numerosas causas adquiridas en la comunidad, como
sepsis, depleción de volumen, toxinas (picaduras, remedios) y embarazo 19 .
• Los pacientes tienden a ser más jóvenes que los de los países de ingresos altos,
el acceso a la atención es más difícil y las mujeres están subrepresentadas en la
población de pacientes.
• La incidencia e EEUU es de 2.880 pmp/año según datos estatales y 5.000 según
datos de una aseguradora californiana. Otra consideración importante es matizar
si el ámbito es comunitario u hospitalario, e incluso si se trata de unidades de
críticos.
• La IRA adquirida en la comunidad se debe en un 70% a causas prerrenales y en
un 17% a obstructivas [12] [13] [14] [15] [16].
• La IRA complica más del 5% de todos los ingresos hospitalarios y hasta una
tercera parte de los pacientes que ingresan en unidades críticas.
• Si utilizamos los criterios RIFLE, el porcentaje puede elevarse hasta un 20% de
todos los pacientes hospitalizados; casi siempre en el contexto de isquemia,
sepsis, fármacos y contrastes yodados. En unidades de críticos, la causa suele
ser multifactorial y se relaciona con fallo multiorgánico. En conjunto, más de la
mitad de los casos se deben a IRA prerrenal, un 40% a IRA renal o
parenquimatosa y un 5% a IRA postrenal. La mortalidad es muy variable: oscila
desde el 15% en la IRA de la comunidad a más del 50% de los que precisan
tratamiento sustitutivo en UCI.
• Si el paciente sobrevive, casi siempre recuperará total o parcialmente la función
renal. Sin embargo, un porcentaje de IRA severa (10-20%) continuará precisando
tratamiento sustitutivo renal al alta. De ellos, alguno recuperara función para
abandonar la diálisis, aunque de entre estos sea frecuente que progresen con el
tiempo a insuficiencia renal crónica terminal (estadio 5).
a c to re s d e rie s g o
F

• Los factores de riesgo de IRA incluyen factores ambientales, socioeconómicos y/o

culturales, así como factores relacionados con el proceso de atención, exposiciones
agudas y los propios pacientes.
• Los factores ambientales incluyen sistemas inadecuados de agua potable y de aguas
residuales, control insuficiente de enfermedades infecciosas y sistemas de atención de
la salud insuficientes 23 .
• Los factores relacionados con el paciente pueden ser modificables, por ejemplo,
depleción de volumen, hipotensión, anemia, hipoxia y uso de fármacos nefrotóxicos, o
no modificables, por ejemplo, enfermedad renal, cardíaca, hepática o gastrointestinal
crónica, diabetes e infecciones graves y sepsis.
• Las causas más raras incluyen predisposiciones genéticas a mioglobinuria,
hemoglobinuria y urolitiasis 23 .
• Otros factores de riesgo importantes para la IRA son las enfermedades graves, las
infecciones agudas, la sepsis, la malaria, los traumatismos graves, la hipovolemia, la
edad avanzada, la enfermedad renal crónica preexistente, las insuficiencias orgánicas
agudas, las cirugías mayores (incluida la cirugía cardíaca), la estancia en la UCI con
exposición a fármacos nefrotóxicos e infecciones oportunistas, la quimioterapia para la
leucemia o el cáncer, el retraso de la función del injerto tras el trasplante renal, los
trastornos autoinmunes con lesión renal de progresión rápida, la embolia de cristales de
colesterol y la obstrucción del tracto urinario 24 .
• En los países de ingresos altos, a pesar de que la IRA grave se
produce con mayor frecuencia en el contexto de factores de
riesgo relacionados con el hospital, como la cirugía mayor, el
sangrado, el choque séptico o la toxicidad de los fármacos en
pacientes mayores con múltiples enfermedades, las formas más
leves de IRA también pueden adquirirse en la comunidad 16 , 18 , 29
, 30 , 31
.
• Por el contrario, en los países de ingresos bajos y medios, la IRA
adquirida en la comunidad afecta a individuos más jóvenes,
previamente sanos, con una prevalencia relativamente alta de
sepsis, complicaciones obstétricas o veneno animal como causas
18 , 32
.
• En estos entornos, la IRA también puede ser causada por
infección por VIH, infección por hantavirus, malaria o enfermedad
del dengue, si su prevalencia es alta 18 , 30 .
• COVID-19 es un factor de riesgo de IRA en todas las regiones del
mundo
Fisiopatología

• La causa más frecuente de IrA es la llamada prerenal o funcional que se

produce por disminución del gasto cardíaco o hipovolemia, sabemos que
el riñón recibe el 25% del gasto cardíaco y de volumen sanguíneo llamado
flujo sanguíneo renal, 1,250 mL/min(8). Sin embargo, no todas las causas
que producen esta injuria conllevan la IRA, pero sí alteran su función y
disminuye el flujo sanguíneo renal pero el riñón puede autorregular su
flujo intrarrenal, al disminuir éste en la corteza y sólo mantener sus
funciones en los glomérulos medulares, que sólo necesitan del 30 al 40%
de este flujo, lo que se manifiesta por bajas del flujo urinario o diuresis,
con aumento de elementos azoados (urea, creatinina), pero nunca
disminuye la depuración de creatinina menos de 15 mL/min y en la
embarazada de 30 mL/min.; esto es lo que se llama disfunción renal pero
no es IRA y es lo que antiguamente era llamada insuficiencia prerrenal o
funcional(7,9).
• En ocasiones los pacientes pueden mantener flujo urinario normal
o aumentado pero si la depuración de creatinina de uno, dos,
cuatro, seis, 12 o 24 horas(10) es menor de 15 mL/min. más algún
marcador elevado el paciente tiene una IrA poliúrica o de gasto
alto; esto quiere decir que para que exista IRA hay una causa que
produce una injuria, esto lesiona el riñón en los diferentes
componentes del glomérulo y que se manifiesta por la insuficiencia
o la falla renal, esto se traduce como riesgo o causa, injuria, lesión
e insuficiencia que puede llevar a la muerte a los pacientes graves
si se acompaña del síndrome de falla orgánica múltiple; cuando la
IRA es única la recuperación de la función renal es total y sólo
puede quedar con daño cuando es una agudización en un paciente
con enfermedad renal crónica(11,12)
Esquema de la fisiopatología e histopatología lógica de la IRA.
Principios
básicos de
la
fisiopatolo
gía de la
IRA.

a | La lesión renal aguda leve (LRA), definida por una disminución transitoria de la producción de orina o de la función excretora, implica una necrosis o pérdida mínima de células renales.
El número de nefronas anterior y posterior permanece idéntico y no son necesarias respuestas celulares adaptativas persistentes. A largo plazo, el riesgo de enfermedad cardiovascular
(ECV) aumenta un poco, lo que también puede depender de la causa subyacente de la LRA. b | Siempre que la LRA se asocia con necrosis de células renales o de túbulos, las células
afectadas se pierden irreversiblemente durante la fase de necroinflamación aguda, como lo indican las células inmunitarias activadas en el compartimento intersticial. Las células
progenitoras renales son más resistentes a la muerte y su expansión clonal puede facilitar la recuperación estructural y funcional de algunas nefronas lesionadas. Las nefronas en las que
los segmentos lesionados no se recuperan sufren atrofia, se pierden irreversiblemente y son reemplazadas por tejido fibroso que estabiliza la integridad estructural de las nefronas
remanentes. La hiperfiltración resultante requiere un aumento de la capacidad funcional de las nefronas remanentes, que se logra mediante un aumento de sus dimensiones, y las células
epiteliales tubulares (CET) experimentan poliploidización, indicada por un aumento del tamaño del citoplasma y de los núcleos celulares. Dependiendo del número de nefronas remanentes,
su capacidad de adaptación (reserva renal) y la carga de filtración (dependiente del peso corporal, la ingesta de líquidos, la dieta y otros), la tasa de filtración glomerular (TFG) puede
volver a los valores basales. Este estado ya se califica como ERC, incluso si la TFG vuelve a los valores basales. Los cambios adaptativos de la ERC implican un mayor riesgo de ECV y
posiblemente de cáncer de riñón, y la pérdida irreversible de nefronas reduce la vida útil del riñón. c | Cuando la IRA grave implica una necrosis tubular extensa, las consecuencias sobre el
número de nefronas son sustanciales. La recuperación de los túbulos se produce solo en aquellas nefronas con células progenitoras supervivientes. La adaptación a las demandas
metabólicas y de filtración da como resultado grandes aumentos en las dimensiones de las pocas nefronas supervivientes (megalonefronas). Tales adaptaciones con frecuencia exceden la
capacidad adaptativa de los podocitos, lo que conduce a una glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria y la posterior pérdida de las nefronas remanentes (es decir, enfermedad
 Consecuencias de la IRA en la longevidad del riñón.

La duración de la vida de los riñones depende de la dotación individual de nefronas, que sigue una curva gaussiana a
cada edad dada (línea roja). La disminución del número de nefronas y la tasa de filtración glomerular (TFG) con la edad se
puede expresar como percentiles decrecientes (sombreado azul). La duración de la vida media de los riñones supera la
duración de vida media humana. Cada pérdida irreversible de nefronas relacionada con un episodio de lesión renal aguda
(LRA) reduce la duración de la vida de los riñones (caída repentina de líneas continuas); sin embargo, para aquellos con
una alta dotación de nefronas, esto puede no tener consecuencias en la duración de la vida de los riñones durante su
vida. Sin embargo, para aquellos con una dotación de nefronas media o, en particular, para aquellos con una baja
dotación de nefronas, el acortamiento de la duración de la vida de los riñones implica la aparición de insuficiencia renal
muchos años antes, en el peor de los casos directamente después del episodio de LRA. La LRA grave a una edad más
avanzada (líneas rosas) tiene un efecto más inmediato en la duración de la vida restante de los riñones que la LRA a una
Consecuencias sistémicas de la IRA.

Los riñones mantienen la homeostasis; por lo

tanto, la lesión renal aguda (LRA) afecta a casi
todos los sistemas del cuerpo, aunque de
diferentes maneras. La retención de líquidos
afecta especialmente a los pulmones y al
corazón, frecuentemente con signos clínicos de
insuficiencia respiratoria o circulatoria. La
retención de líquidos también compromete el
sistema gastrointestinal, por ejemplo, el
hígado o el intestino, promoviendo la
disfunción de la barrera intestinal y la
translocación de bacterias y toxinas
bacterianas. La excreción alterada de toxina
urémica afecta la función del cerebro, el
corazón, la médula ósea y el sistema
inmunológico, lo que conduce a defectos
neurocognitivos, anemia e inmunodeficiencia
adquirida acompañadas de inflamación
sistémica persistente. La necrosis de las
células renales libera desechos en la
circulación venosa, que se acumulan en los
pulmones y causan lesión microvascular
directa, trombosis y, a veces, síndrome de
Mecanismo propuesto de lesión de órganos distales. La IRA conduce a una lesión de órganos distantes a través de una combinación
de mecanismos proinflamatorios y mediados por estrés oxidativo. Los niveles séricos y de citocinas en órganos distales (IL1, IL6,
IL10 y TNFa) aumentan junto con el tráfico de leucocitos (neutrófilos, linfocitos y macrófagos) y el aumento del estrés oxidativo
(superóxido dismutasa, malondialdehído y agotamiento de glutatión). Además, la desregulación de los canales de sodio y agua en
los pulmones agrava el edema pulmonar. - adaptado de la referencia
Interacciones entre riñones y pulmones. La lesión renal aguda induce efectos patológicos en los pulmones a
través de mediadores celulares y solubles. La lesión renal aguda, a su vez, facilita y exacerba la lesión renal a
través de alteraciones metabólicas y bioquímicas. - Adaptado de la referencia
 Lesión renal aguda en pacientes críticos: una revisión actualizada sobre fisiopatología
y tratamiento
Tras el desarrollo de la IRA, son posibles varios escenarios que pueden llevar a la recuperación de la función renal o a una disfunción más
prolongada. La enfermedad renal aguda (ERA) se evalúa entre 7 y 90 días después de la IRA. En pacientes que no mejoran, la enfermedad renal
crónica (ERC) se establece después del día 90. Los biomarcadores de lesión y función renal pueden ser capaces de refinar la predicción de una
recuperación rápida (es decir, IRA transitoria) o la transición a un deterioro más persistente de la función renal y varias intervenciones
terapéuticas pueden ser capaces de modular la progresión del curso de la enfermedad.
Descripción general
simplificada de la
fisiopatología de la IRA que
ilustra la heterogeneidad en
la etiología, la presentación,
la patología, la progresión y
los resultados, y cómo las
investigaciones pueden
ayudarnos a comprender los
fenotipos subyacentes de la
IRA en varias etapas de la
enfermedad. El verde indica
procesos
funcionales/reversibles; el rojo
indica lesión tisular aguda y
crónica. Los recuadros
amarillos indican factores
etiológicos en la patogénesis
de la IRA, los recuadros azules
indican pruebas diagnósticas
de procesos fisiopatológicos
subyacentes
Ilustración esquemática de la comunicación cruzada entre la
respuesta de proteína desplegada (UPR), mitocondrias, autofagia y
vías inflamatorias y de muerte celular. En respuesta al estrés
celular, las proteínas desplegadas o mal plegadas se acumulan en
el retículo endoplasmático (RE), activando la UPR, que consta de
tres sensores de estrés del RE, PERK, ATF6 e IRE1. PERK fosforila
eIF2α para disminuir la traducción global de proteínas mientras
aumenta selectivamente la traducción de ATF4, para dirigir la
transcripción de genes de autofagia, un subconjunto de los cuales
está controlado por CHOP ( 26 ). Si el estrés es severo o
prolongado, entonces la inducción de CHOP conduce a la
apoptosis. ATF6 se escinde proteolíticamente y se transloca al
núcleo, donde, en combinación con Xbp1 empalmado (sXbp1),
conduce a la transcripción de chaperonas del RE para mejorar el
plegamiento de proteínas. IRE1 también promueve la degradación
del ARNm, disminuyendo el flujo total de proteínas al RE; induce la
expresión de componentes de degradación asociados al RE; y está
vinculado a otras vías inducidas por estrés, como JNK y NF K- B. El
UPR contrarresta el estrés del RE para restaurar la homeostasis o
procede a inducir vías de muerte celular a través de CHOP si el
estrés es grave o persiste. La liberación de calcio del RE conduce a
la producción de ROS mitocondriales y a la amplificación de las
vías inflamatorias y apoptóticas. Drp1 en la membrana
mitocondrial externa media la fisión mitocondrial, mientras que las
mitofusinas (Mfn) están involucradas en la fusión mitocondrial. El
estrés persistente del RE, la inflamación y la muerte celular que
anulan las respuestas adaptativas son factores clave en la
reparación desadaptativa. Para simplificar, se han omitido algunos
componentes de la comunicación cruzada entre las respuestas al
estrés celular, y remitimos al lector a revisiones recientes ( 18 , 19 ).
Definiciones: ATF6, factor de transcripción activador 6; BiP, una
chaperona de RE; CEBP, proteína de unión a CCAAT/potenciador;
CHOP, proteína homóloga a CEBP; eIF2α, factor de iniciación
eucariota 2 alfa; IRE1, quinasa que requiere inositol 1; JNK, quinasa
N-terminal de JUN; NF-κB, factor nuclear kappa B; PERK, proteína
quinasa quinasa del retículo endoplásmico similar a ARN; ROS,
especies reactivas de oxígeno; uXbp1, Xbp1 sin empalmar.
Causas seleccionadas de IRA
• Causas prerrenales, alteración de la perfusión renal

• Síndrome cardiorrenal, que incluye insuficiencia cardíaca con

fracción de eyección reducida, insuficiencia cardíaca derecha
y congestión venosa
• Shock, incluido el shock hemorrágico, el shock hipovolémico y
el shock séptico
• Síndrome compartimental abdominal
• Trasplante de riñón, incluida la función retardada del injerto
• Medicamentos, incluidos inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor de
angiotensina
• La lesión renal aguda prerrenal se debe a una inadecuada
perfusión de los riñones. Las causas principales son
• Depleción de volumen del líquido extracelular (p. ej., debida a la
ingesta insuficiente de líquidos, enfermedad diarreica, sepsis,
traumatismo grave, cirugía)
• Enfermedad cardiovascular (p. ej., insuficiencia cardíaca, shock
cardiogénico)
• Enfermedad hepática descompensada
• Los cuadros prerrenales no causan en forma típica una lesión
renal permanente (y por lo tanto son potencialmente
reversibles) a menos que la hipoperfusión sea grave y/o
prolongada.
• La hipoperfusión de un riñón funcionante lleva a una
reabsorción aumentada de sodio y agua, lo que produce oliguria
(diuresis < 500 mL/día) con orina hierosmolar y bajo contenido
de sodio.
• Causas intrarrenales
• Microangiopatías trombóticas, embolia de colesterol, enfermedad
de la membrana basal glomerular y vasculitis por complejos
inmunes y autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos
• Anemia de células falciformes y sepsis
• Infecciones sistémicas y sepsis, pielonefritis, necrosis tubular
relacionada con fármacos o metales pesados, nefropatía inducida
por cristales (incluidos cristales relacionados con pigmentos
biliares, que causan nefropatía por cilindros biliares), mioglobina
(rabdomiólisis), medios de contraste, cadenas ligeras
(gammapatías monoclonales) y metabolitos (nefropatía aguda
por urato u oxalato)
• Rechazo celular agudo, nefritis intersticial aguda, síndrome
relacionado con inhibidores de puntos de control inmunitario y de
liberación de citocinas tras terapia con células T con receptor de
antígeno quimérico (CAR)
• Las causas renales de lesión renal aguda involucran la enfermedad
intrínseca o el daño del riñón. Estos trastornos pueden afectar los vasos
sanguíneos, los glomérulos, los túbulos o el intersticio. Las causas más
frecuentes son
• Necrosis tubular aguda
• Glomerulonefritis aguda
• Nefrotoxinas (incluidos los medicamentos recetados y de venta libre,
véase Nefropatía analgésica)
• Las enfermedades glomerulares reducen la tasa de filtrado glomerular
(TFG) y aumentan la permeabilidad de los capilares glomerulares a las
proteínas y los eritrocitos; pueden ser inflamatorias (glomerulonefritis) o
el resultado de un daño vascular por una isquemia o vasculitis.
• Los túbulos también pueden ser dañados por una isquemia y obstruirse
por residuos celulares, depósito de proteínas o cristales y edema celular o
intersticial.
• Por lo general, la inflamación intersticial (nefritis) involucra un fenómeno
inmunitario o alérgico. Estos mecanismos de daño tubular son complejos
e interdependientes, lo cual hace que el antiguo término popular
de necrosis tubular aguda sea una descripción inadecuada.
• Causas post-renales, obstrucción del tracto urinario
• Obstrucción ureteral bilateral, disfunción vesical y obstrucción uretral
• La nefropatía obstructiva se debe a varios tipos de obstrucción en las zonas de recolección y
evacuación del aparato urinario. La obstrucción también puede ocurrir en el nivel microscópico
dentro de los túbulos cuando precipita el material cristalino o proteico.
• La obstrucción del ultrafiltrado en los túbulos o en zonas más distales aumenta la presión en el
espacio urinario del glomérulo, lo que reduce la tasa de filtrado glomerular.
• La obstrucción también afecta el flujo renal de sangre, inicialmente aumentando el flujo y la
presión en los capilares glomerulares mediante la reducción de la resistencia de la arteria aferente.
Sin embargo, dentro de las 3 o 4 horas, el flujo de sangre renal disminuye, y a las 24 horas ha
disminuido a < 50% de lo normal debido al aumento de resistencia de la vascularización renal. La
resistencia renovascular puede tardar hasta 1 semana en volver a su valor normal después de la
eliminación de una obstrucción de 24 horas.
• Para producir una lesión renal aguda significativa, la obstrucción a nivel del uréter requiere que
ambos uréteres estén afectados, a menos que el paciente tenga un solo riñón funcionante.
• La obstrucción del tracto de salida de la vejiga debido a un agrandamiento de la
próstata probablemente sea la causa más común del cese de eliminación de orina repentina, y
a menudo total, en varones.
Cilindros en sedimento urinario
Cambios en la diuresis

• La cantidad de producción de orina durante la lesión renal aguda no

diferencia claramente entre las causas prerrenal, renal o posrenal.
• En la lesión tubular aguda, la producción de orina puede tener 3 fases:
• La fase prodrómica, por lo general se asocia con producción de orina
normal y varía en su duración dependiendo de las causas (p. ej., la cantidad
de toxina ingerida, la duración y gravedad de la hipotensión).
• La fase oligúrica se caracteriza por una diuresis típica de entre 50 y 500
mL/día. La duración de la fase oligúrica es impredecible, dependiendo de la
etiología de la lesión renal aguda y el tiempo de tratamiento. Sin embargo,
muchos pacientes nunca presentan oliguria. Aquellos no oligúricos tienen
menor morbilidad y mortalidad y menos necesidad de diálisis.
• En la fase posoligúrica, la excreción de orina gradualmente regresa a su
valor normal, pero las concentraciones de creatinina y urea en suero pueden
no disminuir durante varios días más. La disfunción tubular puede persistir
durante unos pocos días o semanas y se manifiesta como pérdida de
sodio, poliuria (posiblemente masiva) que no responde a vasopresina,
o acidosis metabólica hiperclorémica.
• Pronóstico de la lesión renal aguda
• El pronóstico para la recuperación de la función renal después de la lesión
renal aguda se correlaciona con la función renal premórbida. Pacientes
con enfermedad renal crónica subyacente tienen mayor riesgo de desarrollar
lesión renal aguda, que requiere diálisis para su tratamiento, y progresan a
enfermedad renal terminal (ERT).
• El pronóstico de la lesión renal aguda no oligúrica (producción de orina >
500 mL/día) es mejor que el de la oligúrica o anúrica. El aumento en la
producción de orina con o sin la ayuda de un diurético sugiere una
recuperación de la función renal o una lesión renal aguda menos grave. Sin
embargo, la recuperación de la lesión renal aguda es un factor de riesgo
para el desarrollo futuro de enfermedad renal crónica y nefropatía terminal.
• La mortalidad intrahospitalaria global entre los beneficiarios de Medicare en
los Estados Unidos que fueron hospitalizados en 2021 sin LRA fue del 2,8%,
en comparación con el 9,7% en los pacientes hospitalizados con LRA que no
requerían diálisis, y el 33,2% en aquellos con LRA que requerian diálisis.
• En general, menos de un tercio de los pacientes hospitalizados con LRA
fueron dados de alta a su domicilio (1).
• 1. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Acute Kidney Injury: Accessed March 5, 2024.
Prevención de la lesión renal aguda

• La lesión renal aguda puede prevenirse manteniendo un equilibrio normal de líquidos, el

volumen de sangre y la presión arterial en los pacientes con traumatismos, quemaduras o
hemorragias importantes y en aquellos que van a someterse a cirugías mayores. La infusión
de solución fisiológica isotónica y sangre puede ser útil.
• El uso de agentes de contraste yodados debe ser mínimo, en especial en los grupos de mayor
riesgo para la nefropatía por contraste (p. ej., los adultos mayores y los pacientes con
insuficiencia renal preexistente, depleción del volumen, diabetes o insuficiencia cardíaca). Si
son necesarios los agentes de contraste, el riesgo puede disminuirse si se minimiza el
volumen del agente de contraste IV, se usan agentes no iónicos, de baja osmolalidad o
isoosmolares, se evitan los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
• Antes de iniciar una terapia citolítica en pacientes con ciertas enfermedades neoplásicas (p.
ej., linfoma, leucemia), debe tenerse en cuenta el tratamiento con rasburicasa o alopurinol
junto con un aumento del flujo urinario mediante la administración de líquidos orales o IV,
para reducir la formación de cristales de uratos. Se ha recomendado hacer a la orina más
alcalina (con bicarbonato de sodio oral o IV, o acetazolamida), pero este tratamiento es tema
de controversia debido a que puede inducir también la precipitación de fosfato de calcio
urinario y cristaluria, que pueden empeorar la lesión renal aguda.
Claves:

• Las causas de lesión renal aguda pueden ser prerrenales (p. ej., la
hipoperfusión renal), renales (p. ej., efectos directos sobre el riñón) o
posrenales (p. ej., obstrucción del tracto urinario distal a los riñones).
• En la lesión renal aguda, considerar la pérdida del volumen de LEC y las
nefrotoxinas, obtener índices de diagnóstico urinarios y medir el volumen
residual de la vejiga para identificar una obstrucción.
• Evitar o minimizar el uso de contraste yodado IV en los estudios por la
imagen.
• Iniciar la hemodiálisis o hemofiltración según sea necesario según el
edema pulmonar, la hiperpotasemia, la acidosis metabólica, o los
síntomas urémicos que no respondan a otros tratamientos.
• Se debe minimizar el riesgo de LRA en pacientes con alto riesgo a través
del mantenimiento de un equilibrio hídrico normal, evitando las
nefrotoxinas (incluidos los agentes de contraste intravenosos yodados)
cuando sea posible, y tomando precauciones como la administración de
líquidos o fármacos cuando sea necesario el tratamiento con contraste o
citolítico.