CEFALEAS

Dr. Marco Melgarejo Pardo

Neurocirujano
EPIDEMIOLOGIA
 4-6% de los varones
13-17% de las mujeres
Global para ambos sexos alrededor del 13 %
La relación varón/mujer es de 1:2,3.
La infancia hasta por encima de la séptima
década
Adolescencia y los 30 años (80-85%)
La prevalencia aumenta hasta los 40 años
descendiendo conforme envejece la población.
ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR EN EL
CABEZA
Extracraneas
Intracranial

• Cuero cabelludo
Arterias de la base del cráneo
• Músculos
Arteria meningea media
• Aponeurosis
Senos venosos durales
• Arterias porciones de dura madre y la piamadre
Algunas
• Los segmentos proximales de las arterias piales
grandes.
• V, IX, XI
• 3 n. cervicales superiores
ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR EN EL
CABEZA
Intracranial

• Arterias de la base del

cráneo
• Arteria meningea media
• Senos venosos durales
• Algunas porciones de
dura madre y la
piamadre
• Los segmentos
proximales de las
arterias piales grandes.
• V, IX, XI
• 3 n. cervicales superiores
ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR EN EL
CABEZA
Intracranial

• Arterias de la base del

cráneo
• Arteria meningea media
• Senos venosos durales
• Algunas porciones de
dura madre y la
piamadre
• Los segmentos
proximales de las
arterias piales grandes.
• V, IX, XI
• 3 n. cervicales superiores
ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR EN
EL CABEZA
Distensión, tracción o dilatación de
arterias intracraniales o extracraneales
Tracción o desplazamianto de venas
intracraneales mayores o su envoltura
dural
Compresión, tracción o inflamación de
nervios craneles o espinales
Irritación meningea y aumento de presión
intracraneana
Activación de estructuras del tronco
cerebral.
CEFALEAS
Frecuentes consultas
Cefaleas ocasionales
Cefaleas inusuales en frecuencia e intensidad
Cefalea cambia de carácter, intensidad y
frecuencia
Cefalea comienzo explosivo
Cefalea de progresión rápida
CEFALEAS
Anamnesis:
Inicio
Localización
Duración y Frecuencia
Intensidad y Calidad de dolor
Factores agravantes o precipitantes
Factores que disminuyen el dolor
Síntomas asociados
Historia de cefaleas previas, Familiar y social
Tratamientos previos
CEFALEAS
Examen Físico General y Neurológico
Funciones vitales; temperatura y tensión
arterial
Búsqueda de signos de focalización,
paresias
Alteraciones sensitivas, parestesias,
hipoestesia
Exploración signos meníngeos
CEFALEAS
Hallazgo físico Etiología posible

Focalidad neurológica Lesión ocupante de espacio

Rigidez de nuca Hemorragia subaracnoidea,

meningitis
Artritis cervical
Hemorragias retinianas Ruptura de aneurisma, HTA
maligna
Soplo craneal Malformación arteriovenosa

Arteria temporal sensible y Arteritis de la temporal

engrosada
Puntos gatillo que desencadena Neuralgia del trigémino
dolor
Aneurisma cerebral
CEFALEAS
Señales de peligro;

Aparición brusca de cefalea intensa

Empeoramiento progresivo de la cefalea
Empeoramiento reciente de cefalea
crónica
Aparición de cefalea en ejercicio, tos,
esfuerzo y/o actividad sexual
CEFALEAS AGUDAS

Requiere un diagnóstico y tratamiento

urgente
Causas frecuentes:
Hemorragia Subaracnoidea
Meningitis
Tumores cerebrales
Ictus hemorrágico
Cefalea asociada a cuadros febriles
Primer episodio de migraña
CEFALEAS
Síntomas asociados:
Somnolencia
Confusión
Falta de equilibrio
Malestar
Artralgias, mialgias
Fiebre
Trastornos visuales progresivos
Debilidad
CEFALEAS
Causas infrecuentes:
Encefalopatía Hipertensiva
Trombosis de senos y venas intracraneales
Cefaleas agudas de origen ocular, glaucoma
agudo
Cefaleas agudas de origen ORL (sinusitis
aguda, otitis aguda)
Cefalea post punción lumbar
Cefalea asociada a la arteritis de la a.
temporal
CLASIFICACION
A. Primaria: a) Migraña con o sin aura.
b) Cefalea Tensional
c) Cefalea en racimo o Clúster.

B. Secundaria: a) TEC
b) Asociada a enfermedad vascular;
H.S.A., H.I, Isquemia, Arteritis.

c) Asociada aumento o disminución de la presión

del LCR.

d) Infección, P.E.C.

e) Asociada a consumo o suspensión de

sustancias.

f) Asociada a desordenes metabólicos:

disminución de O2, aumento de CO2,
disminución de glucosa y diálisis.

g) Neuralgias V, IX.
MIGRAÑA
Prevalencia familiar
Ataques recurrentes
Variables en intensidad, frecuencia y
duración
Unilateral
Asociados a náuseas y vómitos
MIGRAÑA
Inicio pubertad
Grupo de 35 a 45 años
Manifiesta también en niños
Mas frecuente en mujeres
Factores hormonales
El 75% mejoran tras la menopausia
Componente familiar 60% de casos
Factores dietéticos, ambientales,
psicológicos, hormonales y estrés.
TIPOS DE MIGRAÑA
Migraña sin aura
Migraña con aura
Migraña con aura típica
Aura típica con cefalea no migrañosa
Aura típica sin cefalea
Migraña hemipléjica familiar
TIPOS DE MIGRAÑA
Migraña hemipléjica esporádica
Migraña de tipo basilar
Síndromes periódicos de la infancia que
pueden ser precursores o estar asociados
a migrañas:
Vómitos cíclicos
Migraña abdominal
Vértigo paroxístico benigno de la infancia
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
MIGRAÑA SIN AURA
A. Por lo menos 5 ataques que cumplan los criterios B, C y D
B. Duración de cefalea entre 4 – 72 horas.
C. Por lo menos dos de las siguientes características:
 Localización unilateral.
 Pulsátilidad
 Intensidad del dolor moderada ó grave
 Aumenta con la actividad física rutinaria. (caminar, subir
escaleras)
D. Durante la Cefalea se asocia uno de los siguientes síntomas:
 Nauseas, vómitos ó ambos
 Fotofobia y Fonofobia.
E. El dolor no se atribuye a otra enfermedad
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
MIGRAÑA CON AURA:
A. Por lo menos 2 ataques + B, C y D
B. El aura consiste por lo menos uno de los siguientes:
 Síntomas visuales, luces, manchas
 Síntomas sensitivos , hormigueos, adormecimiento
 Trastorno del habla, disfásico
 Se agrava por la actividad física rutinaria
C. Al menos dos de los siguientes:
 Síntomas visuales, síntomas sensitivos
 El aura se desarrolla durante > 5 ‘
 Cada síntoma dura > 5’ y < 60’
D. Cefalea que cumpla criterios B,C,D de migraña sin aura, y que
comience durante el aura o durante los 60’ que siguen a su
terminación
E. Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad
FISIOPATOLOGIA DE LA MIGRAÑA
Origen 1.-Tronco encefálico, participación de los núcleos
del rafe médio.

Estadio 24 horas antes síntomas premonitorios: irritabilidad,

previo depresión, exaltación y mareos.

Aura 2.-Disfunción neuronal, activación vasomotora con

Disminución del flujo sanguíneo generalmente
occipital.

Estadio Ataque propiamente dicho

Dolor 3.-Activación de neuronas del núcleo trigeminal con

liberación de neuropeptidos vasoactivos en red
vascular .
Fisiopatología
• Cambios vasomotores:
-Cambios en el flujo
sanguíneo local a nivel
cortical.

-Vasoconstricción.

-Al parecer un evento

neural resulta en
vasodilatación.
Fisiopatología: núcleo cerúleus

• La estimulación del
Locus Cerúleus
provoca una respuesta
vasomotora
Fisiopatología: Núcleo dorsal del rafe
• Su estimulación,
provoca
vasodilatación, en
todo el árbol arterial
carotídeo.
Fisiopatología
 La activación de los núcleos cerúleas del
rafe y del trigémino .

 Generan la respuesta, que a través del

nervio trigémino, alcanza los vasos durales
y desencadena la inflamación neurogena
esteril.
 Fisiopatología
Sistema trigeminovascular:

• Terminaciones nerviosas libres del

trigémino inervan las arterias
durales

• Liberan neurotransmisores como

sustancia P, péptido
relacionado con el gen de la
calcitonina y neurokinina:

• Inflamación neurogenica
estéril

• Los vasos durales adyacentes se

dilatan dando lugar a
extravasación plasmática.

• La inflamación neurógena
resultante sensibiliza el nervio
Trigémino produciendo mas dolor.
NEUROFARMACOLOGIA DE LA
MIGRAÑA
 La migraña puede ser parte de las patologías del
Canal.
 Los canales de calcio pueden iniciar el aura
migrañosa.
 La disminución de magnesio ocurre en cerebros
migrañosos.
 El magnesio interactúa con los canales de calcio.

 Disfunción del canal de calcio puede

comprometer la liberación de 5-HT.
COMPLICACIONES DE LA MIGRAÑA
Migraña crónica, mas de
15 episodios al mes
durante mas de tres meses
consecutivos
Durante ocho días los
rasgos clínicos de la
cefalea sean compatibles
con los de una migraña
Se determinó que la
corteza somato sensorial
cerebral es en promedio un
21 por ciento más gruesa.
COMPLICACIONES DE LA MIGRAÑA
Status de mal
migrañoso
Aura persistente sin
infarto
Infarto migrañoso
Crisis epiléptica
desencadenada por
migraña
VARIANTES DE LA MIGRAÑA
1. Basilar: Lóbulos occipitales o
tronco.
A. Criterios de la migraña con Aura.
B. Dos o más auras de los
siguientes tipos:
- Alteraciones en campos
visuales.
- Disartria – Vértigo – Tinitus-
- Disminución de la audición –
Diplopía – Ataxia
- Parestesias bilaterales.
- Disminución del nivel de la
conciencia.
- Adultos jóvenes
- En ocasiones no sigue de
cefalea
VARIANTES DE LA MIGRAÑA
2. Aura típica con cefalea no migrañosa
3. Aura típica sin cefalea
4. Migraña hemipléjica familiar
Migraña con aura, dura horas – días- semanas
Hemiparesia en mayor ó menor grado
La cefalea puede preceder o estar ausente
Familiares de primer ó segundo grado padecen
Ligada a cromosoma 19, 1 y 2 en la forma familiar
Afectan a subunidades de canales neuronales, calcio,
bombas de Na/K y ATP
5. Migraña hemipléjica esporádica
TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA
Explicar al paciente con detalle para que
tenga un conocimiento de su enfermedad

Identificación y supresión o modificación

de factores desencadenantes
Tratamiento sintomático para disminuir la
intensidad y acortar la duración de los
ataques
Prevención de crisis recurrentes
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DE LA
MIGRAÑA

Llevar vida sana

Sueño regular
Ejercicios físicos
Dieta equilibrada
Técnicas de relajación
TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA
AGUDO:
 AINES; AAS, Naproxeno, Ibuprofeno, Diclofenaco
 Paracetamol
 Metoclopramida
 Reposo
 Triptanes; Sumatriptan 50 – 100 mg
 Ergotamina; 1 – 2 mg
TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA
PREVENTIVO: si la frecuencia es superior a
dos episodios al mes
 B – bloqueadores: Propanolol
 Bloqueadores de calcio: Verapamilo,
cinarizina,flunarizina
 Antidepresivos Tricíclicos: amitriptilina
 Agonistas de la serotonina: metisergida,
ciproheptadina
 Anticonvulsivantes: Divalproato de Sodio
STATUS MIGRAÑOSO
Episodio de migraña, mayor de 72
horas, a pesar del tratamiento
Pueden existir intervalos sin
cefalea inferiores a 4 horas
Asociada al abuso de fármacos
(analgésicos ó ergóticos)
Asociada a nauseas y vómitos
intratables.

TRATAMIENTO:
 Requiere hospitalización
 Sumatriptán S.C
 Analgésico E.V.
 Metroclopramida 10mg. E.V.
 Diazepam de 5 a 10 mg. E.V
 Dexametasona 4 a 20mg. E.V.
CEFALEA DE TIPO TENSIONAL
 Las cefaleas episódicas duran de 30 minutos
a 7 días.
 En las formas crónicas las cefaleas duran
todo el día, 15 días por mes. Por un semestre.
70% de casos.
 No es agravada por la actividad física ni por
el alcohol.
CEFALEA DE TIPO TENSIONAL
 El dolor es sordo,
persistente, es
descrito como
opresivo o
aplastante.
 Se localiza
bilateralmente en
una banda alrededor
de la cabeza.
CEFALEA DE TIPO TENSIONAL
La depresión y
ansiedad son
características
comunes
CEFALEA DE TIPO TENSIONAL
Se presentan en
asociación con el
stress, con tensión
de los músculos.
TRATAMIENTO DE CEFALEA TENSIONAL

Episódica y Crónica:
Analgésicos y relajantes
musculares por 5 días.

Preventivos ,si es
necesario asociar
antidepresivos.

Fisioterapia Occipito
cervical
CEFALEA EN RACIMOS

 Hombres 20 a 50 años. Forma episódica y crónica.

 La cefalea dura de 15 a 180 minutos.
 Las crisis de 1 cada dos días a 8 al día
 A menudo el dolor despierta al paciente a la misma
hora cada noche.
 El dolor puede irradiar a la sien, el maxilar, la nariz,
el mentón o los dientes.
 Los ataques son precipitados por el alcohol, el aire
frio o el calor que soplan en la cara, los
vasodilatadores, el sueño.
TRAMIENTO DE CEFALEA EN RACIMOS

 Triptanes
 Inhalación de O2 = 100%
 Ergotamina

Profiláctico:
 Verapamil
 Ergotamina
 Metisergida
 Corticoides
 Valproato de Sodio
 Indometacina
NEURALGIA DEL TRIGEMINO
Definición: Síndrome de dolor facial de causa no conocida.
En algunos casos es debido a Micro comprensión.

Frecuencia: Común en edad media y avanzada.

Aspectos Clínicos: El dolor sigue la distribución de una
rama del trigémino en el siguiente orden: II,III,I.
a) Características: Como descarga eléctrica o rayos que
calman espontáneamente; dura segundos y se produce en
intervalos variable de minutos o semanas. El dolor es típico.
b) Zonas de Gatillo: Mejilla, nariz, boca.
c) Estímulos desencadenantes: Tacto, frio, aire, hablar,
masticar.
d) Examen Clínico: negativo.
NEURALGIA DEL TRIGEMINO
Diagnostico diferencial: Esclerosis múltiple, tumor del
tronco.

Tratamiento Médico:
Anticonvulsivantes:
 Oxcarbamazepina
 Gabapentin
 Carmabazepina

Tratamiento Quirúrgico.
Decompresión microvascular
Popularizada por Jannetta consiste en una pequeña
apertura craneal (craniotomía) retromastoidea de 2
a 4 cm de diámetro se transpone el vaso que
comprime e irrita el nervio trigémino y se interpone
un material autólogo (músculo) o artificial (teflón,
dacrón, esponja de polivinilo).
La causa más frecuente de la compresión es la
arteria cerebelosa superior, aunque también se ha
descrito la compresión venosa aislada o combinada
con la compresión arterial.
Dados los avances en microcirugía es la técnica de
elección en las neuralgias del trigémino idiopáticas.
Imagen quirúrgica de la raíz del nervio
trigémino comprimida por una asa
vascular en su porción ventral (flecha).
Imagen de la raíz con la descompresión
ya realizada con un cojinete de teflón
que la separa del vaso arterial (flecha).
ARTERITIS TEMPORAL

 Frecuentes en mayores de 60 años.

 Cefalea localizada de reciente comienzo
 Tensión sobre la arteria temporal ó disminución
del pulso
 El dolor es quemante, asociado a sensibilidad en
el cuero cabelludo.
 Por lo general es más intenso y frecuente por la
noche
 VSG > a 50mm/ hora
ARTERITIS TEMPORAL
 Síntomas
asociados:
Polimialgia
reumática,
claudicación
mandibular, dolor
muscular
generalizado,
alteraciones
visuales.
 Tratamiento: