PROPEDÉUTICA MÉDICA
FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS
Dra. Maricela Magallanes L.
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COMPETENCIA
Desarrolla coordinación motriz para aplicar los
sentidos a la obtención ordenada de datos clínicos
confiables, con métodos clínicos de exploración en
una forma sistematizada, ordenada y fluida.
Aprende destrezas cognitivas y motoras relacionadas
con el registro estructurado y comunicación escrita de
datos clínicos.
PROPÓSITO
Que el alumno aprenda destrezas cognitivas y motoras
relacionadas con la obtención sistematizada y el registro
estructurado de datos clínicos subjetivos y objetivos, para
integrarlos en una historia clínica, de acuerdo con la Norma
Oficial Mexicana del Expediente Clínico (N.O.M.004-SSA3-
2012) aplicando la terminología médica correcta.
INTRODUCCIÓN
La Historia Clínica es un documento médico-legal
que forma parte del expediente clínico, el
conocimiento de sus puntos lleva a la elaboración
de la misma de manera correcta.
GENERALIDADES
NOM-004-SSA3-2012
NOM-004-SSA3-2012
La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer
con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso,
manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad
del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso
obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público,
social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
EXPEDIENTE CLINICO
“Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que
se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole,
en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros,
anotaciones, en su caso constancia y certificados correspondientes a su
intervención en la atención médica del paciente, con apego a las
disposiciones jurídicas aplicables”
NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico.
GENERALIDADES
DATOS SUBJETIVOS:
Los que menciona el paciente.
Los datos concernientes desde los antecedentes hasta interrogatorio
por sistemas.
EJEMPLO
Hombre de 18 años, se presenta a consulta por
dolor de abdominal, refiere que es generalizado
tipo cólico, acompañado de náuseas y vómito.
GENERALIDADES
DATOS OBJETIVOS:
Lo que se detecta durante la exploración.
Lo que se detecta en los estudios de laboratorio y gabinete.
EJEMPLO
Abdomen blando, plano, depresible con ruidos peristálticos
presentes aumentados en intensidad y frecuencia doloroso a la
palpación.
HISTORIA CLINICA BASICA
COMPONENTES:
Ficha de identificación.
Antecedentes Heredo-familiares.
Antecedentes personales patológicos.
Antecedentes personales NO patológicos.
Motivo de consulta.
Padecimiento Actual.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Exploración física.
Paraclínicos Previos.
Diagnóstico o problemas clínicos.
Pronóstico
Tratamiento.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Parte de la historia clínica, que registra los datos personales del paciente
La importancia que tiene este apartado radica, en que nos permite saber,
con quien tratamos, localizar al paciente de ser necesario e ir
identificando posibles problemas de salud.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
COMPONENTES:
Nombre.
Edad
fecha de nacimiento.
Sexo.
Ocupación.
Estado Civil.
Escolaridad.
Religión.
Domicilio.
Teléfono.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
COMPONENTES:
Correo electrónico (si aplica)
Lugar de nacimiento.
Lugar de residencia.
Alergias.
Grupo sanguíneo y Rh.
Referencia (si aplica).
Datos del acompañante (si aplica).
Fiabilidad.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
La ocupación, por ejemplo, propicia en el médico la generación de una
posible hipótesis diagnóstica del paciente.
Es común que las personas que trabajan con polvos puedan desarrollar
(Neumoconiosis).
ANTECEDENTES
Este punto, consiste en tres partes:
Heredo familiares.
Patológicos.
No patológicos.
Sirve para que el médico tenga una panorámica del historial patológico y
de las posibilidades del desarrollo de alguna enfermedad en el paciente.
ANTECEDENTES
HEREDO - FAMILIARES
ANTECEDENTES
HEREDO - FAMILIARES
En este punto se documenta la presencia o ausencia de enfermedades
concretas en la familia, como hipertensión, diabetes, cáncer, etc.
¿Qué se registra? Es importante realizar una descripción del estado de
salud y edad de los familiares, también si hubo un fallecimiento
registrar la causa y edad de deceso este registro se enfoca
principalmente en los familiares en la línea directa, pero se puede
registrar a otros familiares si se observa la incidencia de una patología
en particular.
EJEMPLO 1
Menciona que su abuelo y abuela paternos se encuentran en aparente
buen estado de salud, con 70 y 68 años respectivamente. Su abuela
materna falleció a la edad de 55 años debido a una Neumonía y su
abuelo materno tiene 67 años de edad y se encuentra en aparente buen
estado de salud. No tiene hermanos. Niega alguna otra patología de
importancia en la familia.
EJEMPLO 2
ABUELO PATERNO: Finado a los 63 años de edad, Infarto agudo al miocardio.
ABUELA PATERNO VIVA: 60 años de edad, aparentemente en buen estado de salud.
ABUELO MATERNO VIVO:70 años con hernia hiatal.
ABUELA MATERNA VIVA :65 años Hipertensión Arterial.
PADRE VIVO: 44 años de edad, aparentemente en buen estado de salud.
MADRE VIVA: 43 años de edad, con úlcera gástrica.
HERMANOS: Hermana de 23 años de edad, aparentemente en buen estado de salud.
HIJOS: ( - ).
NIETOS: ( - ).
PAREJAS: (- ).
ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLÓGICOS
Aquí se registran todas las enfermedades de importancia que ha
padecido el paciente (incluidas las que se conocen como enfermedades
de la infancia).
Cirugías, transfusiones sanguíneas o hemoderivados, hospitalizaciones;
recordando detallar la fecha del suceso.
ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLÓGICOS
En este punto también se describe el uso o abuso de substancias, registrándose
como: alcoholismo (consumo de alcohol), tabaquismo (consumo de tabaco) y
toxicomanías (consumo de drogas).
Es importante mencionar el tiempo y la cantidad de uso, o en su caso, negar la
utilización de alguna de ellas.
Si el paciente ha dejado de utilizar alguna de estas substancias también se
registra el tiempo de su utilización que no lo ha usado y. claro la cantidad y
frecuencia de su uso.
EJEMPLO 1
A la edad de 5 años presento Varicela, si complicaciones; sufrió fractura
de Colles a la edad de 15 años; niega cirugías, trasfusiones y
hospitalizaciones. Tabaquismo y toxicomanías negados; alcoholismo,
ingiere 500 ml cada fin de semana desde hace aproximadamente 5 años.
EJEMPLO 2
Varicela a los 4 años de edad.
Amigdalectomía a los 8 años de edad.
Transfusiones: ( - )
Traumatismos ( - )
Tabaquismo ( - )
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
Se refiere a la obtención de datos y registro del entorno doméstico,
laboral, social, actividades recreativas, ejercicio, alimentación.
Vacunación higiene, convivio con mascotas.
EJEMPLO 1
Menciona vivir en casa propia, la cual cuenta con todos los servicios
básicos; la vivienda tiene 3 habitaciones está hecha de concreto con
piso de mosaico. Tiene una alimentación basada en harinas con poca
ingesta de frutas y verduras; y ocasionalmente consume proteínas de
origen animal. Realiza actividad física una vez por semana, jugando
fútbol. Refiere esquema de vacunación completo para su edad. Tiene
buena relación con sus familiares, amigos y compañeros de trabajo.
EJEMPLO 2
Vivienda de concreto, con todos los servicios, su alimentación es
balanceada (frutas, verduras, carnes, pollo, pescado, leche, huevos,
frijoles tortillas, etc.), practica el futbol 2 veces por semana. Buenos
hábitos higiénicos, buenas relaciones sociales y familiares. Acude al
cine una vez por semana. No tiene mascotas.
Inmunizaciones: Completas.
MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA
Aquí como su nombre lo indica, se registra la razón de la consulta, con
su tiempo de evolución.
Es importante tener en cuenta que este es el único apartado de la historia
clínica, y del expediente clínico en general, en el cual se pueda redactar
como el paciente mencione su problema.
EJEMPLO 1
Dolor de “panza” de 24 horas de evolución.
EJEMPLO 2
Acude a consulta por presentar sangrado por su nariz de 1 hora. de
evolución.
PADECIMIENTO ACTUAL
PADECIMIENTO ACTUAL
En este punto se realiza la descripción detallada del motivo de consulta,
y cualquier otro padecimiento que refiera el paciente. Tomando en
cuenta los siete atributos de un síntoma, recordar que la descripción se
registra de forma cronológica y se agrega si se ha utilizado algún tipo
de tratamiento (convencional, alternativo o tradicional).
Cada padecimiento se titulará, ya sea con el diagnóstico que mencione
el paciente o con el síntoma por el cual se presenta a consulta.
ATRIBUTOS DE UN SÍNTOMA
Localización.
Calidad.
Cantidad o intensidad.
Tiempo.
Entorno.
Factores remitentes o agravantes.
Manifestaciones asociadas.
EJEMPLO 1
Ictericia: Menciona que inició aproximadamente hace 3 días, se percató
del cambio de coloración en ambos ojos , ya que un familiar se lo hizo
notar, ha observado que desde que inició hasta el día de hoy. La
coloración ha aumentado en intensidad; su problema está siendo
acompañado de dolor en hipocondrio derecho de tipo sordo, de
aproximadamente 2 días de evolución. También menciona que de tener
micciones amarillo paja ha cambiado a coluria, ha presentado fiebre de
38°C de predominio nocturno, estos últimos síntomas tienen 24 horas de
evolución.
Refiere buenos hábitos higiénicos . Niega haber utilizado algún tipo de
tratamiento.
EJEMPLO 2
Epistaxis: Hace 1 hora, inicia con este problema en fosa nasal
izquierda la cual ha sido constante recurriendo a realizar presión, se
colocó un taponamiento de algodón con agua oxigenada controlando el
sangrado por unos minutos, pero nuevamente volvió a sangrar sin
poder controlarlo, siendo este cada vez más profuso. Hace una semana
presentó epistaxis de fosa nasal izquierda, minutos después de inhalar
cocaína, la cual se controló al presionar su nariz.
EJEMPLO 2
Consumidor habitual de cocaína, 1 gramo mínimo, 3 veces por
semana, desde los 18 años de edad, mediante aspiración nasal, acude a
consulta por su iniciativa propia. Refiere presentar desde hace 7 meses
congestión nasal bilateral, que en un inicio era de predominio nocturno,
siendo constante en la actualidad, además de resequedad nasal
permanente, que solamente al bañarse mejora levemente. Hace
aproximadamente 2 meses inicia con rinorrea blanquecina de
predominio matutino, además de prurito nasal.
• Alcoholismo ( + ) desde los 17 años de edad, llegando a la
embriaguez, los fines de semana.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
Este apartado de la historia clínica documenta la presencia o ausencia de
síntomas comunes relacionados con cada uno de los síntomas
corporales
Puntos a interrogar
Órganos de los sentidos.
Visión: Sumando a interrogar por síntoma relacionados con este
órgano, es conveniente interrogar por el uso de lentes.
Audición.
Olfato.
Gusto.
Tacto.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
Piel.
Respiratorio.
Cardiovascular.
Gastrointestinal: En este punto también se interroga por el número de
evacuaciones en 24 horas, así como sus características.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
Genitourinario: Aquí, a parte de los síntomas de este sistema, también
se interroga por la cantidad de líquido ingerido y el número de
micciones en 24 horas, es importante recordar que la descripción de
las micciones es trascedente. En el caso que sea una paciente mujer y
no se este realizando una historia clínica ginecológica, se le agrega
menarca, ritmo, fecha de última menstruación (FUM), fecha de último
papanicolaou (FPAP), gestas (G), paras (P), cesáreas (C) y abortos
(A).
Músculo-esquelético.
Neuropsiquiátrico.
EXPLORACIÓN FÍSCA
EXPLORACIÓN FÍSICA
Se registran todas las observaciones de signos físicos en el sistema o en
la región apropiada del cuerpo, organizada secuencialmente, de la
cabeza a los dedos del pie.
Procurar describir los hallazgos a detalle y realizar afirmaciones de
diagnóstico.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Componentes:
Habitus exterior.
Signos Vitales.
Somatometría.
Cabeza: (Cráneo, ojos, oídos, nariz, boca).
Cuello.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Componentes:
Tórax: (anterior y posterior).
Abdomen.
Extremidades (Superiores e inferiores)
Columna.
Exploración Pélvica
HABITUS EXTERIOR.
El registro de este punto se basa en la percepción que el médico tiene
del paciente desde el momento en el que llega a la consulta.
Anote la postura, actividad motora y la marcha; el vestido, el
acicalamiento y la higiene personal; así como cualquier olor personal.
Vigile las expresiones faciales y anote la manera, el efecto y la reacción
que muestra ante las personas y los objetos del entorno.
Escuche el modo de hablar del paciente y registre su estado de vigilia o
nivel de conciencia.
EJEMPLO:
Se presenta a consulta deambulando por su propio pie, se encuentra
orientado en tiempo espacio y persona, con buena higiene corporal,
facies de dolor y preocupado por su problema.
SIGNOS VITALES
SIGNOS VITALES
Los componentes de este punto son:
Temperatura (Temp): Se registra en grados Centígrados (°C).
Pulso (P): se registra con ppm (pulsaciones por minuto).
Frecuencia respiratoria (FR): se registra rpm (respiraciones por
minuto)
Tensión arterial (T.A.): Se registra en milímetros de mercurio
(mmHg).
EJEMPLO:
Temp: 36.6°C, P:85 ppm, FR: 19 rpm, TA: 124/78mmHg.
SOMATOMETRÍA
Se obtiene y se registra los siguientes elementos:
Peso: (P), registrado en Kilogramos.
Talla: (T), registrado en metros.
Índice de masa corporal (IMC), se obtiene mediante una fórmula
matemática.
EJEMPLO:
P: 79Kg, T: 1.82 m, IMC: 23.8 Kg/m2
Perímetro abdominal
Con una cinta métrica médica, mida la circunferencia abdominal por
arriba de las crestas iliacas a nivel de la cicatriz umbilical.
En México el parámetro normal es: hombres no más de 90, mujeres no
más de 80.
Perímetro abdominal
El riesgo de diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular
aumenta de manera significativa si el perímetro abdominal es de:
Mujeres 89cm o más.
Hombres 102 o más.
Resultados previos, actuales y de
laboratorio, gabinete y otros
Resultados previos, actuales y de
laboratorio, gabinete y otros
Se realiza un registro de los estudios que el paciente se
hayan traído consigo a la consulta detallando o
describiendo los que sean de relevancia clínica.
Diagnóstico o problemas clínicos, pronóstico,
tratamiento médico e indicaciones
Al final de la historia clínica es importante registrar el
diagnóstico o el síndrome clínico por el cual está
cursando el paciente, también es importante señalar el
pronóstico, tratamiento y medidas a llevar a cabo.
EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO
Es un archivo digitalizado de expediente clínico incluyendo información
administrativa.
Mediante el expediente clínico electrónico se puede brindar información
completa a los médicos y personal de salud, así como habilitar la
comunicación al instante entre las diferentes unidades clínicas.
EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO
Expediente clínico electrónico:
Relaciona la información de salud de una persona y que puede ser
creado, compartido, gestionado por profesionales de la salud
autorizados dentro de una organización de la salud.
Expediente electrónico de salud:
Registro total de información electrónica relacionada con la salud de un
individuo donde se almacena información por parte de más de una
organización o proveedores del servicio de salud.
EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO
Expediente electrónico del paciente:
Expediente de una persona que cumple los estándares de
interoperabilidad nacionales y que puede ser creado y conformado por
múltiples fuentes de información: Es compartido, gestionado y
conformado por la persona.
Sistema de información hospitalaria:
Sistema de integral de información diseñado para integrar los aspectos
financieros, clínicos y operativos de una organización de la salud. Para
incluir o estar conectado con un expediente clínico electrónico.
EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO
Ventajas:
Velocidad
almacenaje
seguridad
Accesibilidad
Infraestructura
flexibilidad
Eficacia
EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO
Para completar la información, se puede acudir a la página web de la
SEGO:
[Link]
BIBLIOGRAFIA
Bickley, L. (2017). Bates Guía de exploración Física & Historia Clínica..
Barcelona: Lippincott. Edición 12. pp. 6, 7, 19, 20. 70
Murillo. L (2012). Elaboración de la historia clínica y examen físico del adulto.
Distrito Federal, México: Alfil. Pp381-391
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Seidel, H. Ball, J.,Flynn. J., Solomon, B., Stewart, R. (2011). Manual Mosby de
Exploración Fisica. Barcelona. España: Elsevier Mosby.pp16-31. 794.798-804
SEGOB. Diario oficial de la federación. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-
SSA3-2012. Del expediente clínico (30/11/12)
World Health Organization Manual del Expediente clínico Electrónico (2011).
CRÉDITOS
Dr. Miguel Sánchez Crisantes y Dra. Maricela Magallanes López.
Departamento: Fundamentos Científicos
Asignatura: Propedéutica Médica
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