INSUFICIENCIA CARDIACA

DR. ERIC G. SANTOS

FISIOPATOLOGIA I
UNICAH
 Estado
Poscarg contrácti
a l

Frecuencia
Precarga cardíaca
La función
de la bomba
(FC).
cardíaca
depende de

Fracción de eyección (FE): % de volumen que el VI consigue bombear del total que
contiene al final de la diástole. En condiciones normales debe encontrarse en el 50%
 • Retorno venoso que
llena el ventrículo

PRECARGA al
diástole
final de la

• Puede medirse por el

volumen al final de
la diástole
• Carga que el músculo

POSTCARG enfrenta en la sístole

• Presión intraventricular

A
suficiente para abrir la
válvula aórtica
• A > estiramiento > fuerza

ESTADO contráctil
• A > FC → > fuerza de

CONTRÁCTIL
contracción
• Propiedades intrínsecas
del
músculo cardíaco
• Control neurohumoral : SNS,
Ang II y endotelína)
ESTADO CONTRÁCTIL
INSUFICIENCIA Síndrome Clínico Ocurre en pacientes Hereditarias

CARDIACA con anomalías del corazón. Adquiridas

Estructural
Anomalías pueden ser
Funcional
Ambas

Disnea y Fatiga
Desarrolla Síntomas y signos
Edema y Estertores

Hospitalizaciones
Conduce a
Mala calidad de vida
Menor esperanza de vida

EPIDEMIOLOGIA Problema mundial > 20 millones de

personas

Prevalencia países industrializados

2%

Incrementa con la edad: 6-10% en >

65ª
 IC con disminución de
la FE o Insuficiencia
INSUFICIENCIA Sistólica
CARDIACA
Clasificación IC con conservación
de la FE o Insuficiencia
Diastólica
CAUSAS DE IC
Causas de IC
PRONÓSTICO
IC 30-40% fallecen
en < 1año a
sintomática partir del Dx

60-70% fallece Empeoramiento de

la IC
en primeros 5
años, por: Suceso súbito
(arritmia ventricular)

En Relación Sx en Reposo (clase IV) mortalidad

30-70% anual
a los
Síntomas
(tasa) Activ moderada (clase II) 5-10%
anual
1. ↓GC produce
2. Estimulan los centros
"disminución de la carga" Seno Carotídeo cardiorreguladores en el
de los barorreceptores encéfalo, se estimula la
de alta presión Arco liberación de arginina-
Aórtico vasopresina (AVP) en la
neurohipófisis. Hormona
antidiurética
Ventrículo
Izquierdo

3. Hormona
antidiurética
vasoconstrictor potente
que incrementa la
permeabilidad de los
4. Liberación
túbulos colectores
simpática renal
renales, lo que favorece
Aumenta producción
la reabsorción de agua
de renina, que
libre.
produce
• Aumento de
angiotensina II y
aldosterona
*El incremento de angiotensina II y
aldosterona:
• Retención de sal y agua
• Vasoconstricción de la
vasculatura periférica
• Hipertrofia de los
miocitos
• Muerte celular de los
 a. Mantenimiento GC
1. Daño al musculo cardiaco. O (retención sal y agua):
• Sist Renina
Pérdida de fuerza contracción
angiotensina
aldosterona
• Sistema
3 nervioso
2. . adrenérgico
b. Incremento Contractilidad
miocárdica
Reducció c. Citocinas
n en la
capacidad 4. Cambios
de adaptativos
bombeo Del miocardio o
del Remodelación
corazón ventricular

5. Finalmente:
descompensación
cardiaca

FISIOPATOLOGÍA DE LA IC CON DISMINUCIÓN DE LA FRACCIÓN EXPULSIÓN

 HIPERTROFIA VENTRICULAR

CONCENTRICA EXCENTRICA
NORMA Ej.
Ej. estenosis aórtica L insuficiencia
valvular / HTA no
 FORMAS DE IC
La insuficiencia cardíaca se puede ser:
• Sistólica o diastólica
• Gasto elevado o bajo
• Aguda o crónica
• Derecha o izquierda
En las fases tardías de una IC crónica con frecuencia desaparecen las
diferencias entre ellas.
Tomado de Pathophysiology:
Concepts of Altered Health States, Unit Four: Alterations in the Cardiovascular
System
 ALTERACIONES • Disnea
RESPIRATORIAS • Ortopnea: aparece más tardíamente.
• Disnea paroxística nocturna: disnea grave y tos, sibilancias
*congestión pulmonar • Respiración de Cheyne-Stokes: disminucicón en la sensiblidad de los centros
*Liq intersticial o en el respiratorios a la Pco2 arterial.
• Edema pulmonar agudo.
espacio alveolar

• Fatiga, debilidad
• Sx abdominales:(por congestión venosa hepática y portal)
OTROS • Anorexia y náusea
• dolor abdominal
SINTOMAS • sensación de plenitud

Síntomas cerebrales • alteraciones del estado mental

*IC grave • Confusión
• dificultad para concentrarse
*Px de edad avanzada • alteraciones de la memoria
arteriosclerosis cerebral • Cefaleas
• insomnio
*hipoxemia arterial y ↓riego • ansiedad.
cerebral
Grandes esfuerzos

Moderados esfuerzos

Pequeños esfuerzos

En reposo
APARIENCIA GENERAL
• IC moderada: no Sx en reposo, se siente incómodo
en decúbito . PA normal o elevada
• Grave: Px sentado, no finaliza oraciones. PA baja.
Cianosis labios y lechos ungueales

VENAS YUGULARES
• Inclinación a 45º. Presión venosa yugular se
cuantifica en cm de agua , lo normal ≤ 8 cm: se
estima la altura de la columna venosa de sangre por
arriba del ángulo del esternón en cm, después se
añade 5 cm
• Reflujo abdominoyugular positivo (presión durante
un minuto)
 Venas Yugulares Exploración Pulmonar Exploración área cardiaca

• Elevación cabecera a • Estertores Pulmonares: • Cardiomegalia

45°. (normal es ≤ 8 trasudación de líq del • R3 o galope: sobre carga
cm de agua). espacio itnravascular hemodinámica
• Reflujo hacia los alvéolos • R4 disfunción diastólica
abdominoyugular • Sibilancias Espiratorias • Soplos de insuf mitral y
• Derrame pleural: triscuspídea
presión capilar pleural y
trasudación de liq en
cavidad pleural: bilateral
o unilateral derecho
• Respiracion Cheyne
Stokes (40%Px) : en la
sensibilidad del centro
respiratorio a PaCO2, en
la fase apnea  PaO2 
PaCO2
 Abdomen Extremidades Caquexia Cardiaca:

• Hepatomegalia dolorosa. • Edema en zonas de declive, • Causa multifactorial:

Pulsatil en sístole por insuf zona sacra, escroto • Elevación de la tasa
tricúspidea • Edema de larga duración se metabólica en reposo
• Ascitis signo tardío asocia a induración y • Anorexia, náuseas,
• Ictericia manifestación pigmentación de la piel. vómito por
tardía: congestión e hipoxia hepatomegalia,
hepatocelular, elevación de congestión y sensación de
BD / BI plenitud abdominal
• Incremento de citocinas y
TNF
• Alteración de absorción
intestinal.
• Indica mal pronóstico.
 OTRAS MANIFESTACIONES

• Reducción del flujo sanguíneo:

– piel fría, pálida y diaforética predominio extremidades
– diuresis disminuida
– orina contiene albúmina, gran densidad, bajas concentraciones
de sodio.
– puede haber hiperazoemia prerrenal. Insuficiencia renal

• Impotencia y la depresión.
 CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
• DPN • Edema en miembros
• Distención venosa yugular • Tos nocturna
• Estertores • Disnea de esfuerzo
• Cardiomegalia • Hepatomegalia
• Edema agudo de pulmón • Derrame pleural
• Ritmo de galope por 3 er ruido • Capacidad vital disminuida en
• Aumento de la presión venosa un tercio
(> 16 cmH2O) • Taquicardia (≥ 120x´)
• Reflujo hepatoyugular positivo
• CRITERIOS MAYORES O
MENORES
• DIAGNOSTICO: 1 CRITERIO • Perdida de peso ≥ 4.5 kg
MAYOR Y 2 MENORES después de 5 días de Tx
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
enfermedades EDEMA Hepatomegalia y ascitis
pulmonares • Venas varicosas: • cirrosis hepática
• embolia • Maleolar • se diferencia de la IC porque
pulmonar • edemas cíclicos o al efecto • la presión venosa yugular es
• Hemoptisis de la gravedad normal
• dolor pleurítico • no presentan hipertensión • ausencia de reflujo
• ascenso del ventrículo venosa yugular en reposo ni hepatoyugular positivo.
con la presión abdominal
derecho
• Enfermedades renales se
• discordancia característica
entre la ventilación y la identifica por
perfusión en la gammagrafía • pruebas de función renal
pulmonar • análisis de orina
• raras veces se asocia a
elevación de la presión
venosa.
 EXAMENES LABORATORIO
EKG
HABITUALES
• Hemograma • ECG 12 derivaciones.
• Electrólitos • Evaluar:
• Función renal • Ritmo cardiaco
• Enzimas hepáticas • Hipertrofia ventrículo izquierdo
• Orina • Antecedente de infarto miocardio
• Glucosa y tolerancia a la glucosa (presencia o ausencia de ondas Q)
• Dislipidemia • Medir la duración del QRS: valorar
• TSH posibilidad de resincronización.
• ECG normal excluye disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo.
 RADIOGRAFÍA PA DE TÓRAX
Evalúa:
• Tamaño y forma
corazón
• Vasculatura
pulmonar
• Causas no
cardiacas de
síntomas.
Evidencia
• Hipertensión
pulmonar
• Edema
intersticial
• Edema
pulmonar
• Combinació
n de
estos.
 INDICE
GRADO CARDIOTORACICO

I 0.51 a 0.55.
II 0.56 a 0.60.
III 0.61 a 0.65
IV > 0.65.
Insuficiencia cardiaca
congestiva de poca
intensidad:
• Líneas B de Kerley
(flecha negra )
• Manguito
perivascular
(flecha amarilla)
• Congestión vascular
pulmonar (flecha roja).
Figura e34-18 Edema
pulmonar. Es notable la
• Trama vascular
indefinida
• Opacidades
perihiliares
• Opacidades reticulares
intersticiales en la
periferia.
• En esta proyección
anteroposterior es más
difícil valorar el tamaño
del corazón, pero la
silueta cardiaca aún
tiene aspecto agrandado
 Marcadores Biológicos Prueba de esfuerzo
• BNP(péptido natriurético cerebral) útil • No se recomiendan de manera habitual
• Diagnóstico • Util para valorar la necesidad de
• Pronóstico trasplante cardiaco.
• vigilancia del tratamiento. • Captación máxima de oxígeno:
• nivel de BNP de 100 pg/ml o más (Vo2)<14ml/Kg/min pronostico malo
• sensibilidad de 90% especificidad
de76%
• diferenciar disnea por IC de otras
causas
• > relación de muerte, reinternación y
consultas de emergencia del 51,6% a 6
meses en Px con valor inicial de BNP =>
480 pgm/ml.
• Valores normales en Px no tratado
Excluye el diagnóstico de IC
• Otros marcadores en IC:
• Troponina T e I
• Proteína C reactiva
• Receptores de TNF
• Ácido úrico
 T R ATA M I E N TO
• Sujetos con: hipertensión, Arteriopatía coronaria, Diabetes Mellitus
ETAPA A • Corregir la hipertensión, lípidos
Px con riesgo sin • Abandono del tabaquismo, alcohol, drogas
• Instar a la práctica regular de ejercicio
cardiopatía ni Sx
• Inhibidores de ACE

ETAPA B
• Tx. Medidas de grupo A
Px con cardiopatía • Fármacos que evitan progresión de la enfermedad:
estructural sin • Inhibidores de ACE /Betabloqueadores
síntomas

• Tx: medidas grupo A/B

ETAPA C
• Diuréticos
Px con cardiopatía • Digitálicos
y Sx • Restricción de sodio en alimentos

• Tx todas las medidas anteriores

ETAPA D: Px IC • Dispositivos de auxilio mecánico/ Trasplante de corazón
resistente al Tx, Sx • Goteo IV continuo (no intermitente) de inotrópicos con fin paliativo
en reposo • Cuidados en Instituciones de enfermos terminales
 Objetivos del tratamiento
Clase I
Clase II-IV
(disfunción sistólica
(sintomáticos)
asintomáti
cos):
• Disminuir la progresión • Aliviar la retención de
de la enfermedad al líquidos
bloquear los sistemas • Disminuir la
neurohormonales que incapacidad
favorecen la • Reducir el riesgo de
remodelación cardiaca
progresión adicional de
la enfermedad y muerte.
I C con disminución de la F E

5. OTRAS MEDIDAS
FARMACOLOGICAS

4. Tx SI NO RESPONDEN AL TX
STANDARD

3. FÁRMACOS PREVIENEN LA
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

2. DIURÉTICOS

1. MODIFICACIONES ESTILO DE
VIDA. MEDIDAS GENERALES
 • Diazepam 2-5 mg 3v al
dia (ansiedad)
• Reposo físico
y
emocional
• menor actividad
• Px
física hasta Compensado:
estabilizar
OTRAS MEDIDAS ACTIVIDAD ejercicios isotónicos
FARMACOLOGICA
S
• regulares
Prevención trombosis:
Tx SI NO RESPONDEN AL • Anticoagulantes
TX STANDARD • ejercicios de
extremidades
FÁRMACOS pélvicas
PREVIENEN LA • medias
PROGRESIÓN DE LA elásticas
ENFERMEDAD

DIURÉTICOS
• Antagonistas de
calcio:
verapamilo, diltiazem
Evitar
MODIFICACIONES ESTILO • Bloqueadores beta
fármacos
DE VIDA. MEDIDAS • AINES
GENERALES que
• Antiarritmicos clase
empeoran IC
I
• Anticuerpos
sotalol contra TNF
 ANTICOAGULACIÓN ASA
• IC con Riesgo de sucesos • recomendada en
tromboembólico arteriales o • IC con cardiopatía isquémica para
venosos. prevenir infarto y muerte
• Tasa de ECV 1.3-2.4% por • Dosis bajas 75- 81 mg
año • dosis altas deterioran IC
• Debido a Estasis relativa de
sangre
en cavidades cardiacas
dilatadas
• Warfarina: INR 2.0-3.0
• IC y Fibrilación auricular
crónica o
paroxistica
• Antecedente embolia sistémica o
pulmonar: Ictus o isquémica
cerebral transitoria (AIT)
• Miocardiopatia isquémica, infarto
miocardico reciente extenso
anterior (primeros 3 meses)
• Infarto miocárdico reciente con
I C con disminución de la F E

OTRAS MEDIDAS
FARMACOLOGICAS

Tx SI NO RESPONDEN
AL TX
STANDARD

FÁRMACOS PREVIENEN LA
PROGRESIÓN DE LA
ENFERMEDAD • DE ASA
• TIAZIDICOS
DIURÉTICOS • AHORRADORES
DE POTASIO

MODIFICACIONES ESTILO DE
VIDA. MEDIDAS GENERALES
IC con disminución de la FE

OTRAS MEDIDAS
FARMACOLOGICA
S

Tx SI NO RESPONDEN
AL TX
STANDARD • BETABLOQUEADORES
FÁRMACOS PREVIENEN LA • IECAS /ARA II
PROGRESIÓN DE LA • ANTAGONISTAS DE
ENFERMEDAD LA
ALDOSTERONA

DIURÉTICOS

MODIFICACIONES ESTILO DE
VIDA. MEDIDAS GENERALES
 PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN DE LA
E N FE RM E DAD

La Activación sistema de Tx Farmacológico que

renina-angiotensina- bloquea los dos sistemas
aldosterona (RAAS) + sist son:
nervioso adrenérgico, • IECA/ARAII
producen: • Bloqueador beta
• remodelamiento ventricular
adrenérgico
• > deterioro de la Fx cardíaca
• Antagonistas de la
• Arritmias
aldosterona
 • En dosis altas y repentinas intensifica la IC
• Inicio
• dosis bajas
• Se  dosis cada vez mayores a intervalos de 2 sem
• Vigilar por retención de liq en 3-5 días de inicio
• Mejora los síntomas de la insuficiencia
BETA • ↓ mortalidad y nueva hospitalización
BLOQUEADORES • Indicados
• IC sintomática
• IC asintomático con ↓ FE < 40%
• Contraindicados:
• *IC inestable
*Tx con inotrópico intravenoso
* etc
IECAS
• Tx de IC en todas sus etapas
• Lentifica el remodelamiento
• Útiles en IC sistólica originada por: IAM, HTA,
insuficiencia valvular
• Evita o retarda la aparición de IC
• Aminora Sx y Mejora el rendimiento ergométrico
• Post IAM con IC o vasculopatía
• reduce la mortalidad a largo plazo
• reduce necesidad de nueva hospitalización IC
• La administración IECA es indefinidamente.
• No debe utilizarse en personas hipotensas.
I C con disminución de la F E

OTRAS MEDIDAS
FARMACOLOGICA
S
• ARB
• Espironolactona
Tx SI NO RESPONDEN AL TX • Combinación de
STANDARD hidralazina+dinitrato
isosorbide
• Digital
FÁRMACOS PREVIENEN LA
PROGRESIÓN DE LA
ENFERMEDAD

DIURÉTICOS

MODIFICACIONES ESTILO DE
VIDA. MEDIDAS GENERALES
L a Aldosterona ocasiona:
• retención de sodio
• empeoramiento del
edema
• fibrosis del : Antagonistas de la
• M iocardio aldosterona:
• los vasos y E S P I R O N O L A C TO N A
• la zona
perivascul
ar
• reduce la
distensibili
dad
arterial.
 Desencadena una respuesta inotrópica positiva por aumento en la
concentración de calcio del miocardio
DIGITALICOS
↑ el automatismo y la actividad de impulsos ectópicos

prolongan el periodo refractario con ello lentifican la frecuencia

efectivo del nodo ventricular en el flúter y la
auriculoventricular fibrilación auriculares.

Eficaces IC sistólica complicada flúter y fibrilación auriculares

por
frecuencia ventricular rápida

no mejoran la supervivencia en IC sistólica y ritmo sinusal

↓ Sx IC y la necesidad de hospitalización.
 DIGOXINA Indicada:

• Actua Na/k/ATPasa • Px disfunción sistólica sintomática

• del Ventriculo Izq con fibrilación
Escasa o nula utilidad en IC: auricular concomitante.
• ritmo sinusal
• miocardiopatía hipertrófica • Inicia y se mantiene con dosis
• Miocarditis 0.125 mg/día a 0.25 mg/día
• estenosis mitral
• pericarditis constrictiva crónica • Concentración sérica de digoxina
• Cualquier forma de insuficiencia < 1.0 ng/ml
cardíaca diastólica.
• Digoxina vida media de 1.6 días • No hay indicación para el uso de
• La ↓ filtración glomerular carga de digoxina al iniciar tx en
• aminora la eliminación IC
glucósido
• prolongar su efecto al permitir
que se acumule hasta llegar a
niveles tóxicos, salvo que se
disminuya la dosis.
 I N T OX I C A C I Ó N P O R D I G I TA L

Perturbaciones del ritmo cardíaco: Tx de la intoxicación digitalica

• Extrasístoles ventriculares • Interrumpir el uso de los

• Bigeminismo fármacos
• Taquicardia ventricular • Administrar: bloqueador beta o
• raras ocasiones fibrilación lidocaína.
ventricular. • Si aparece hipopotasemia se
• Son característicos debe administrar potasio
• bloqueo auriculoventricular • intoxicación grave: fragmentos
Fab de anticuerpos antidigitálicos
• taquicardia auricular no
intactos y purificados
paroxística con bloqueo
auriculoventricular variable
 Tx ARRITMIAS/
VASODILATADORES
OTRAS MEDIDAS FARMACOLOGICAS I/NOTROPICOS/
Y NO FARMACOLOGICAS (DISPOSITIVOS
IMPLANTABLES
)

Tx SI NO RESPONDEN AL TX
STANDARD

FÁRMACOS PREVIENEN LA
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

DIURÉTICOS

MODIFICACIONES ESTILO DE VIDA.

MEDIDAS GENERALES
 T R ATA M I E N TO A R R I T M I A S FA 15- 30%

Desfibriladores cardiacos
Amiodarona:
implantables en:

• antiarrítmico clase III • Recurrencias de taquicardia

• poco o ningún efecto inotrópico ventricular sostenida
negativo o efectos proarrítmicos • Fibrilación ventricular
• Eficaz arritmias • Arritmias recurrentes
supraventriculare • Sincopes cardiacos
s • Pueden usarse solos o en
• Restablecimiento y combinación de amiodarona,
mantenimiento del ritmo sinusal bloqueo beta.
• Mejora el éxito cardioversión
eléctrica
• ↑ concentración
difenilhidantoinato , digoxina,
warfarina
• Riesgo: hiper o hipotiroidismo,
fibrosis pulmonar, hepatitis.
 OBJETIVOS Tx IC Aguda

Identificar y tratar los Restablecer un régimen

Estabilizar el daño factores reversibles ambulatorio eficaz que
hemodinámico que precipitaron la evite la progresión de la
hospitalización. enfermedad y recaídas
Producen:
• ↓ de las presiones de
llenado del ventrículo izq
• Reducción de la insuf
mitral
• Mejoría del GC
anterógrado
• Efectos: cefalea
• Estimulan la contractilidad
miocárdica
• vasodilatación periférica
• Mejoría GC y reducción de
llenado del ventrículo
izquierdo

• Se utilizan para apoyar la

presión arterial sistémica
1era elección: Mas útiles en
IC con bajo GC e
hipoperfusión Hística.
Semivida: 1-3 min
• Efectos: taquicardia, cefalea,
HTA
 • Resincronización Cardiaca (marcapaso
biventricular)
• Ritmo sinusal, FE <35%
Dispositivos • QRS>120 ms
terapéutico
s • Desfibrilador cardíaco implantable
• IC clase II-III, FE <30-35%, Tx optimo de base
Tx DE IC CON FE CONSERVADA (> 40-50%)

Tx proceso patológico subyacente:

• Isquemia/HTA
• Factores precipitantes: taquicardia o FA

Tx disnea
• Restricción de sodio y diuréticos (dosis bajas)
• Disminución del vol central: nitratos (dosis bajas)
• Reducir activación neurohormonal: IECAS, ARB, Bbloqueadores
 • Al menos 24 horas de estabilidad hídrica, presión arterial y función
renal
CRITERIOS • Régimen farmacológico planificado
DE ALTA • No deben tener disnea o hipotensión sintomática en reposo,
durante el aseo y al caminar en áreas hospitalarias.

• ↓ profunda de la fracción de expulsión (menos de 15%)

• ↓ captación máxima de oxígeno (<10 ml/kg/ min)
FACTORES DE • lncapacidad de caminar a ritmo normal por más de 3 min
MAL • ↓ concentración sérica de sodio (<133 meq/L)
PRONOSTICO • ↓ potasio sérico (<3 meq/L)
• BNP extraordinariamente alto (>500 pg/ml)
• Extrasístoles ventriculares frecuentes.