Trastornos de coagulación

Curso para medicina interna del

colegio de médicos en Morón 2024
Dr. Antonio R Zamuz
Coagulopatías en la Práctica
Clínica
AMA 2017

Dr. Dardo Riveros

Sección Hematología
Departamento de Medicina
Interna CEMIC(MODIFICADO UDH
SM)
 Metas del Sistema Hemostático

Flujo Flujo
sanguíne sanguíne
o o

Primero:
el coágulo en el Luego:
lugar y lisis cuando ya no es
el momento necesario
indicados
 CUESTION DE BALANCE

Procoagulantes Profibrinolíticos
Antifibrinolíticos Anticoagulantes
Coagulopatías en la Práctica Clínica

• El mecanismo hemostático

• Diagnóstico clínico-hematológico de las

enfermedades hemorrágicas

• Los agentes procoagulantes y su utilidad

• 4 Casos clínicos
Definición de Fase: caras lunares y
Etapa:local almacén del ejército

• I-Fase vascular
• II-fase plaquetaria (cantidad y calidad)
• III-fase coagulación: (trombina)
• -Vía intrínseca: KPTT
• -Vía extrínseca: quick.
• IV-fase Fibrinolisis: (plasmina) PDF/DD
 Hemostasia primaria

• FASE I-
• VASOCONSTRICCIÓN REFLEJA, con
estimulo plaquetario: tromboxano A2,
serotonina y endotelina.
• (vasodilat con inh plaq: ON-)
 Alteraciones de los vasos
• Cong: Rendu osler, Fabry(déficit de galactosidas
A), Ehler Danlos, Marfand; pseudoxantoma
elástico, osteogénesis imperfecta.
• Adq:-1: inflamatorias Schoinlen, transf. GR,
farma, Waldenström, CGEM (crioglobulinemia
esencial mixta)
• -2:metabólicas: escorbuto, senil,
angiodermitis. Schamberg, cortic., Amilo,
Kaposi,
• e
 vasculopatíass
• Rendu osler weber • Angiodermitis ocre
(telangiectasia hereditaria) ppurpúrea y pigmentaria

Schoilen henoch (púrpura Púrpura senil de Bateman

palpable por IGA)
 Recursos hemostáticos
• Locales: compresión, elevación del
miembro, adrenalina.sutura arterial,
ligadura venosa.
• Sistémicos:-DDAVP: 0,3 mcg/kg/ev .
• - syntocinon (oxitocina:
• 20 u/500 ml sf a14 g x´´).
 FASE II) Tapón plaquetario

• -a) adhesión plaquetaria por reconocimiento de

la gp1b al colágeno con VW .
• -b) activación plaquetaria (ADP, Serotonina,
TxA2) LIBERAN GRÁNULOS
• -c) agregación por ADP plaquetaria GP 2b3a
con fibrinógeno, no se extiende por el NO- y la
Prostaciclina.
• SI INFLAMACIÓN INTERACTUA CON
MONOCITOS Y LEUCOCITOS ACELERA
TROMBOSIS
 Megacariocitopoyesis(+ por
TPO: trombopoyetina hepática)
• célula troncal hematopoyética
• Megacarioblasto
• Promegacariocitos (endomitosis poliploidia 16 N)
• 1 Megacariocito maduro (la célula de > tamaño en
MO)
• 2000 plaquetas
 Activación de Plaquetas: de la
Adhesión a la Agregación

Receptores de
colágeno, F. von
Willebrand
Fosfolípidos
ácidos

Gránulos

Receptores no
activados para el De afuera
Fibrinógeno, etc, (IIb hacia
Moléculas de
IIIa) adentro Vía
señalización
de
señalización
 Adhesión de la Plaqueta
Activada

Contenido de los Ligando

gránulos bivalente
(Fibrinógeno, (Fibrinógeno)
etc.) Receptores activados
Fosfolípidos IIb IIIa para
ácidos Fibrinógeno

Matriz subendotelial
 ADAMTS13: metaloproteinasa
Regulación de la Adhesión
Plaquetaria (MAPM) multimeros de
alto Peso Molecular
FLUJO

Reclutamient Obstrucción Regulación

o
 Mantenimiento de la Coagulación Localizada:
Plaquetas Activadas y Factores Dependientes
de la Vitamina K

FLUJO

Factores
dependient
es de
vitamina K
Fosfolípidos
ácidos

Plaquetas (adherente, activadas y agregadas)

Subendotelio
 Alteraciones plaquetarias:
cuantitativas y cualitativas
• Plaquetopenias: seudo:EDTA,cgem.
Congénitas:microplaquetas de wiskott Aldrich, macropl de
May Hegglin.
• Adquiridas:aplasia medular,(benceno,aine, qt,rt,virus,mtt,tih.)
faltan GR y GB), trombopoyesis ineficaz: B 12, fólico. PTI
• OJO: SUH, PTT,CID,HELLP,SAF,TIH, Esquistocitos!!
(AHMicroangiopaticas)son plaquetopenias pero trombosis
serias.
• Cualitativas: Glantzmann, antiagregantes
 plaquetopatias
cuantitativas ccualitativas

Von willebrandt
 TRATAMIENTO DE
SUH
• 40% REQUIERE TIH (TROMBOCITOPENIA
INDUCIDA POR HEPARINA)
HEMODIÀLISIS
• ECOLIZUMAB • (por atc anti heparina y anti
(ANTICUERPO ANTI factor plaquetario 4)
C`5). • SUSPENDER Y DAR
WARFARINA CON
FONDOPARINA.
 Valoran mejor la anamnesis y el
exámen físico que el coagulograma
• Tto de PTI:
• 1-prednisona oral
• 2-inmunoglobulina IV
• 3-inmunoglobulina antiD:Atc Anti RH0 500 ui si
embarazo 28 semanas, madre RH-
• 4-esplenectomía (previa vacuna anti mening y anti
h.infl. por pérdida de opsonización)
• 5-Factor estimulante de colonias agonistas del R
de Trombopoyetina:- ELTROMBOPAG Y
ROMIPLOSTIN.
• 6-RITUXIMAB:anticuerpo anti CD20
 Eltrombopag: agonista de R de
Trombopoyetina
• ROMIPLOSTÍN: FACTOR
ESTIMULANTE DE COLONIAS
PLAQUETARIAS.

• TROMBOCITOSIS: FERROPENIA,
INFLAMACIÓN, SMP.
 Pentada de PTT:1-trombocitopenia
2-anemia microangiopática Coombs D (-),
3- fiebre,4- disf neurológ y5- renal

• Tto: plasmaféresis (20 a 30 U de Plasma

fresco congelado por vía central)
reemplazando una volemia por día durante
1 a 2 semanas. (Ojo sepsis por cateter que
simula refractariedad) y 33% recidiva
seguir plasmaféresis y corticoides. Luego
RITUXIMAB esplenectomía o
ciclofosfamida/vincristina.
 -TRAT disfunción plaquetaria
DAVP/AEAC/Ac TRANEXAMICO/

• Riesgos de transfusión plaquetaria

• 1- bacteremia por que se conservan a T° ambiente.
• 2- forma ATC antiGB.(usar filtros)
• 3- son de más de un donante.
• 4- duran en sangre menos de 5 días
• 5- 1 u aumenta 10.000 pl el conteo.
FASE III-Cascada de coagulación

• Via extrinseca Via intrínseca

• Tissue colágeno---- 12
factor------7 8------9------11
• 10
• 5 • Fibrina
• fibrinógeno • 13
• Polímero de fibrina
• Plasmina Fibrinólisis)
 Factores de la coagulación
. .
• F I: FIBRINÓGENO • F X: STUART
• F II: PROTROMBINA • F XI: ANTECEDENTE
• FIII: FACTOR TISULAR TROMBOPLASTÍNICO
• (HEMOFILIA C)
F IV: CALCIO
• F XII: HAGEMAN
• F V: PROACELERINA
• F XIII: ESTABILIZANTE
• F VI: NO EXISTE
DE FIBRINA
• F VII: PROCONVERTINA
• F VIII: ANTIHEMOF A
• F IX: CHRISTMAS (H B)
 La vía principal es la extrínseca,
desde el TF, VII, Xa a
protrombina
• El principal Antitrombótico es desde el
endotelio la Antitrombina, menor efecto
proteina C y S, trombomodulina y el
inhibidor de la vía del TF.
• El único factor no hepático es el endotelial
von Willebrand. (por eso no disminuye en
disfibrinogenemia hepática).
Modelo clásico de Mc Farlaine y
Dacie 1964
• Sirve para explicar el laboratorio pero en
vivo lo explica el modelo celular(de Páramo
et al. 2009): monocito, plaqueta, endotelio.
• 1-SINTESIS Y TRANSPORTE DE tf POR
FIBROBLASTO, MONOCITO y
CEL.ENDOTELIAL INFLAMADA.
• 2-FASE DE AMPLIFICACIÓN POR
PLAQUETA ACTIVADA
 .
• . 3- FASE DE
PROPAGACIÓN
PLAQUETA:
EXPLOSIÓN DE
TROMBINA
 Factores antitrombóticos del
endotelio limitan el coágulo
• 4-ANTICOAGULACIÓN NATURAL POR
SEÑAL ANTIINFLAMATORIA SOBRE
CEL ENDOTELIAL POR :
• 1)TFPI (INHIBIDOR DE LA VÍA DEL
FACTOR TISULAR),
• :2)ANTITROMBINA Y HEPARINA
(ANTIXa) Y PROT C (ANTI V Y VIII).
 .
• 5-FIBRINÓLISIS POR CÉL
ENDOTELIAL, LIBERANDO TPA (QUE
ACTIVA PLASMINA, EN 3-5 MINUTOS
LA CATABOLIZA HEPATOCITO, Y
LIBERA PDF).
• OJO:DEL 1 AL 5 SON 20´´ Y TODOS SE
DAN AL MISMO TIEMPO.
 FASE V_FIBRINOLISIS
• DEGRADACIÓN DE LA FIBRINA POR
LA PLASMINA: ACTIVADA POR 2
VIAS:
• EXTRÍNSECA (HIPOXIA LIBERANDO
uk Y tpa)
• E INTRÍNSECA (KALIKREINA)
PRODUCIENDO pdf Y PDF.
 Generación de fibrina

Activación de Activación
VIII y V plaquetaria

Trombina

Activación de la vía de PC
Activación de la Proteína C (PCA)

B. Dahlbäck. Blood , 2008

Inhibición de la Coagulación por la PCA

B. Dahlbäck. Blood , 2008

Coagulopatías en la Práctica Clínica

• El mecanismo hemostático

• Diagnóstico clínico-hematológico de las

enfermedades hemorrágicas

• Los agentes procoagulantes y su utilidad

• 4 Casos clínicos
 coagulopatía
Hemofilia(hemartrosis) • Trombofilia SAF

Livedo reticularis
 (1% )1926,Finlandia,Erik von
Willebrand (voluntad de fuego)
describió simil hemofilia
3 tipos por ATG F VW, actividad de
ristocetina y F VIII.
con tratamiento:
-desmopresina: 0,3 ng/kg EV en 30 ‘.
-Antifibrinolíticos: ac.epsilon aminoc 300
mg/kg/ 4horas.
-Concentrado de factor VIII o Von willebrand
purificado.
 Hemofilias (1/10.000 varones)
déficits congénitos de
cromosoma x, muta gen f8 y f9
Hemofilia A Hemofilia B Hemofilia c

Déf F VIII Def F IX Déf F XI

Criop de F VIII 1 u : 15 ml F IX 50 u /kg/c/24 hs CONCENT. F XI

c/10 kg

Mejor F VIII Desde 1990 evita el vhc y

Recombinante hiv
DDAVP X 3 EL F VIII AEAC 100MG/KG C/6 HS AC TRANEX 25 MG/KG
C/6 HS.
10 % DE HEMOFILIAS SE COMPLICA CON
FORMACIÓN DE ATC(aloatc contra F VIII
.
exógeno o autoatc contra propio Factor:
farma,paraprot.,autoinm.,embarazo

• testeo anual de kptt con plasma normal 1:1.

• se corrige en un año el 60% de tratamiento
desensibilización inmunitaria o con
rituximab.
• deficits de f xi usar PFC, o concentrado de f
xi o f vii a r
 Trombofilias primarias y
secundarias
• Parias: raras y graves por déficit de ATIII, Prot C, y prot S.
• Parias: frecuentes y no graves por mutación genética: Factor V de
Leyden, son el 90% de la resistencia a la Pca, PT 20210 (protrombina),
F VII, IX, XI, VIII VW, FIBRINÓGENO,DOSAJE DE F II.
• 2arias: hiperhomocisteinemia, Cancer(SAF), sind mieloprolif, postop.
Inmovilización.

• ESTUDIO DE SEGUNDA LÍNEA: HPN,

HIPOPLASMINOGENEMIA, DISFIBRINOGENEMIA,
AUMENTO DEL PAI.
 Trombofilias venosas
• Déficit de AT III
• ,, ,, PROT C y PROT S
• F V de Leyden
• Mutación del gen 20210 del gen
protrombina
• Venosa y arterial: SAF e
HIPERHOMOCISTEINEMIA.
 Sind antifosfolipídico
• ATC Anticardiolipina : igG e igM.
• ATC Anticoagulante lúpico.
• ATC Anti beta 2 glicoproteina 1: ig G e ig M

• HIPERHOMOCISTEINEMIA
• aterosclerosis arterial precoz y daño
endotelial por stress oxidativo en niños falta
MTHFRasa (metiltetrahidrofolatoreductasa)
en adultos fólico,B12 y piridoxina.
 CID :(muerte 85 % por la causa)
• DX: 1° hay una enf causal: sepsis, trauma, neo,
obstétrica, vasculares, toxinas, inmunopatía, shock.
(TRATARLA!)
• Consumo de factores y plaquetas por liberación de iL6
y tnf con SIRS.
• 2°: laboratorio: plaquetopenia, alarga quick,
disminuye fibrinógeno, positivos PDF y DD.

• 3°: tto con hematólogo, heparina (si bajo KPTT) +

PFC (si fibrinógeno menos de 100).
CID
 Diagnóstico de Coagulopatías
También Cuestión de Balance

Criterio Pruebas Básicas

Clínico de Hemostasia
Coagulopatías: Niveles fisiopatológicos

• Anormalidades vasculares

• Alteraciones plaquetarias

• Coagulopatías plasmáticas
 Diagnóstico clínico

Diferencias entre alteraciones vasculares ,

plaquetarias y plasmáticas

Alteraciones vasculares y plaquetarias

“ Púrpura”
Hemorragias precoces

- Alteraciones Plasmáticas

Hematomas o equimosis extensas

Hemorragias tardías
Diagnóstico de laboratorio

•Tiempo de sangría – recuento de plaquetas

Hemostasia primaria

•Tiempo de Quick

Mecanismo extrínseco
Vía común
Vía final
 coagulograma

• Plaquetas
• Test de ivy (tiempo de sangría).
• Quick
• Kptt
Diagnóstico de laboratorio

• TTP-K

Mecanismo intrínseco
Vía común
Vía Final

• Tiempo de trombina

Vía final
Diagnóstico de laboratorio

Otras pruebas útiles

• Fibrinógeno, PDF, dímero- D.

Vía final y fibrinolisis

• Mezclas con plasma normal

Diferencia entre inhibición y déficit

 DIAGNOSTICO
racterísticas de laboratorio:

Alteración única del tiempo de sangría:

- Púrpura vascular
- Trombocitopatía
- Enfermedad de von Willebrand

- Pruebas adicionales:
- adhesividad plaquetaria
- agregación plaquetaria
- factor VIII
- factor von Willebrand
- cofactor de ristocetina
DIAGNOSTICO

2) Trombocitopenia:

- Aplasia medular
- Infiltración neoplásica
- PTI
- PTT

- Pruebas Adicionales:
- Biopsia de médula ósea
- Sobrevida plaquetaria
 DIAGNOSTICO

3) Prolongación exclusiva del TTP-K:

- Déficit congénitos del mecanismo intrínseco

- Inhibidores de la coagulación

- Pruebas adicionales:
- corrección con plasma normal
- dosaje de factores
 DIAGNOSTICO

4) Prolongación exclusiva del tiempo de Quick:

- Déficit de factor VII

Pruebas adicionales:
- corrección con plasma normal
- dosaje de factor VII
 DIAGNOSTICO

) Alteraciones combinadas del TTP-K y tiempo de Quic

- Inhibidores de la coagulación
- Hepatopatías
- Déficit de vitamina K
- CID
- Fibrinolísis
- Proteolísis inespecífica

Pruebas adicionales:
- corrección con plasma normal
- dosaje de factores
- PDF y dímero- D
 DIAGNOSTICO

6) Alteración predominante del tiempo de trombina:

- Hipo- afibrinogenemias
- Disfibrinogenemias
- Heparina
- Disproteinemias

- Pruebas adicionales:
- dosaje de fibrinógeno funcional e inmunológico
- tiempo de reptilase
TRATAMIENTO

1a-Antiagregantes plaquetarios
• AAS: - cox, -paso de Ac. Araquidónic a TromboxanoA2, actúa
en 1 hora si se mastica, disminuye la mortalidad cardio y
cerebro vascular en 15%. Útil en prevención secundaria y FA cr.

(-P DIESTERASA): dipiridamol, cilostazol.

TIENOPIRIDINAS: ticlopidina, clopidogrel, prasugrel,

ticagrelor.
ANTAGONISTA IIb IIIa:
(- unión fibrinógeno) ABCIXIMAB, TIROFIBAN,
EPTIFIBATIDA
 2a-Antiagregantes plaquetarios
Inhibidor de COX 1 : AAS 80 mg/día
Acetilación irreversible con bloqueo de la
síntesis de TXA2.

Trifusal (mejor)
 3a-Antiagr -Tienopiridinas: bloquean
el R del ADP plaquetario
I
nhibidor de Tromboxano sintetasa: Ridogrel.
Inhibidor del Receptor ADP, Tromboxano:
clopidogrel 75 mg/día,
ticoplidina 500 mg.
 4a-ANTIAG -Inhibidores de la
fosfodiesterasa plaquetaria: aumentan
AMP Cíclico
ILOPROST ó PGE
DIPIRIDAMOL 75
CILOSTAZOL 100
 5a-Antiagr
• ATC Monoclonal anti GP2b3a
• ABCIXIMAB/ tirofiban
Otro nivel:
pentoxifilina,
bloq ca++.
Antioxidantes(vit c y e)
 Trans de plaq: 1 U = 50 ml c/10 kg
(corrige 10.000 plaq/ml) aporta FV!
• En PTI : si hay menos de 30.000 o sangra
• 1°) esteroides,
• 2°)IGG,
• 3°) Anti D,
• 4°) CITOSTÁTICOS,
• 5°) esplenectomía.
• 6°) Danazol 200 mg/día,
• 7°) rituximab 375 /m2 Ev x 4 semanas.::
 2 a-TRATAMIENTO
ANTITROMBÓTICO
• HEPARINA: aumenta actividad
antitrombina, disminuye FIIa. Indicada en
TEV, SCASEST, CARDIOCX, CX
VASCULAR,
• Bolo 80 u/kg(5000) y BIC 18 u/kg (1000
u/h) medir KPTT a 6 Hs.
• HBPM: SC sin análisis, es anti Xa.
• Si TIH FONDAPARINUX.
2 b-Anticoagulantes:- las Hep son Gag
con grupo S antiXa y antiTromb 3
Heparina: es anti Xa, inactiva 9, 10, 11 y 12 que dependen de
antitrombina 3 a la que multiplica por 1000 .
-No fraccionada: PM: 16.000 dalton ( se neutraliza con
protamina).
-Fraccionada de bajo PM: 1730 fondoparinux,
4000 enoxa, 4500 nadro, 5000 dalte.

Si Atc Anti F4P causaTIH (trombopenia inducida por hep)

reemplazarla por lepirudina o argatrobán y està
contraindicada la warfarina sola.
 2 c-Tratamiento anticoagulante
• En TVP hacer warfarina 6 meses y
superponer 5 días con heparina, llevar Rin
hasta 2a 3.
• EMBARAZO: Hbpm.
• LACTANCIA: anticoagulación oral.
• FA CR: ACO por vida.
• TEP: STK ó UK y después heparina.
 3 a-TRATAMIENTO
ANTITROMBÓTICO
• 1- ANTI VIT K:inhibe epoxido reductasa, impide la
cooh de 2,7,9,10.prot s y prot c.
• WARFARINA: actúa desde 2 y dura 5 días.
Control: RIN (relación internacioal normalizada)
ajuste c/72 hs y después c/3 meses.
• Se inhibe su efecto con vit. K, PFC ó rFVIIa
• Indicada en FA CR, EM, TROMBO AI, TEV, IAM,
IC CON FE del vi < a 40%.
 3 b-WARFARINA:bloquea epoxido
reductasa, que activa la vit K.
ACENOCUMAROL: SINTROM
Los Fact. K dependientes (2-7-9-10-prot.C y prot S)
tienen ácido glutámico que se activa a residuo
carboxiglutámico por 2° carboxilación de vit k, estos
residuos con puentes de ca++ se unen a fosfolípidos
de membrana celular.
lo potencian ácido etacrínico, allopurinol, bezafibrato,
lovastatina, vitamina C, lo inhiben antihistamínicos,
contraceptivos orales, neomicina, estreptomicina.
 4 -NUEVOS
ANTICOAGULANTES
• INHIBIDORES DIRECTOS DE
TROMBINA:HIRUDINA,DABIGATRÁN
8150 mg c/12 hs), argotroban.

• Inhibidores directos del Fxa: rivaroxaban,

apixaban, edoxaban
 Dabigatran
110 mg c/12 hs (antitrombina y antifibrina)
80% excreción renal, no se mide en labo, se
mide el tiempo de Ecarina.
( y causó 40% más IAM que warfarina!)
IDARUCIZUMAB LO INHIBE.
Si hemorragia mayor usar complejo
protrombínico, hemofiltración con carbón
activado.
Edoxaban:60 mg/día; 30
 Interacciones medicamentosas de DOAC:
antiplaquetarios, Cyp450, GlicoprP periodicamente
• Ante CX o procedimientos invasivos suspender
DOAC 4 días antes y reponer 3 días después.
• En caso de sangrado mayor con riesgo de la vida
revertir al DOAC: Davigatrán:idarucizumab;
• para los anti Fxa: andexanet o concentrado de
complejo protrombinico. En davigatran útil el
FEIBA.
• FUNDAMENTAL EDUCACIÓN DEL PTE.
 5 a-FIBRINOLÍTICOS

• Activan plasminógeno y degradan la fibrina.

• UK
• STK.alergénico,indicado en IAM SUPRA ST,TEP
con hipotensión.
• Rtpa(activador tisular del plasminógeno
recombinante) en IAM y 3 hs de ACV a 0,9 mg/kg
repartido 10% bolo y 90% BIC. En 60´.
 5 b-Trombolíticos: activan el
plasminógeno a plasmina y fibrinólisis

• UK (prot de cultivo de cel renales), en TEP

1.000.000 u en 2 hs.
• -STK 1.500,000 u en 1h (PROT DEL STREP. b h.)
• -Rtpa 100 mg en 2hs (prot de cel de ovario de
hamster, con infección del ADN por plásmidos que
le dan genes de melanoma humano)
 5 c-Contraindicación de
fibrinolíticos
• En 2 meses previos: SNC: ACV H, TEC,
NCX, Neo.
• En 6 meses previos: hemorragias.
 SANGRE ALOGÉNICA 48-72
HS A 4°C
• En 24 hs degranula PMN, pierde FV y F VIII y
todas las plaquetas.
• HEMODERIVADOS: GR si hgb 7, menos de
10 días de extraída, y no mas de 20 hs sin
cadena de frío.(según reserva cardiopulmonar,
consumo de O2, arteriopatía),10 ml de glu de
calcio c/3 u (ojo paro) desleucocitado por filtro
especial y disminuye atg HLA, CMV, y VEB.
 Técnicas de conservación a -
80°C por autodonación, por
hemodilución ag preqx o
• RECUPERACIÓN DE SU SANGRE.
• HGB POLIMERIZADA UNIVERSAL A T°
AMBIENTE.
• PFC(en sangrado de hepatópata, dismin de F
de C, trasfusión masiva, CID, ACO.(dar Vit
K 10 mg recupera hemostasia en 12 hs).
• Cicatriz inadecuada si falta F XII o
Fibrinógeno
Coagulopatías en la Práctica Clínica

• El mecanismo hemostático

• Diagnóstico clínico-hematológico de las

enfermedades hemorrágicas

• Los agentes procoagulantes y su utilidad

• 4 Casos clínicos
 Agentes Hemostáticos

• Vitamina K

• Antifibrinolíticos

• Desmopresina

• Estrógenos

• Eritropoyetina

• Concentrados de F VIII y de Complejo Protrombina

• Factor rVIIa
Disfibrinogenemias: concentrado
de fibrinógeno 1g c/8 hs hasta
100 mcg/dl
.
• Corrige la ins hepática con PFC irradiado
10 ml/kg por 4 hs.

• O PROTHROMPLEX por 24 hs
(concentrado de complejo protrombínico)
Antifibrinolíticos

• EACA y ácido tranexámico

Indicación
hemorragias en mucosas

Efecto colateral
trombosis
Desmopresina (DDAVP)

Mecanismos de acción

• Indirectos:
- aumento de los MAPM*
- aumento de la liberación tPA
- aumento de la generación de trombina
- disminución de ADAMTS-13

• Directos:
- aumento de la adhesividad plaquetaria
- aumento de la agregación plaquetaria

* Multímeros de alto peso molecular

Requiere la acción de un segundo mensajero, que aparentemente
es el FAP (factor de activación plaquetaria) derivado de monocitos
 Estrógenos conjugados

• Mecanismo de acción desconocido

• Dosis 50 mg/día, vía oral o endovenosa

• Efecto retardado ( una semana)

• Duración del efecto : 2 semanas

• Efectos colaterales ausentes en tratamientos

cortos
Agentes Hemostáticos

Inicio del Duración Indicaciones *

efecto

esmopresina inmediato 6 - 8 hs . hemorragia

aguda
. procedimientos
invasivos

trógenos tardío 10 - 15 días . hemorragia

crónica
. cirujía

itropoyetina tardío sostenido . prevención

sangrados

* recomendaciones grado C
Mecanismo de acción del rFVIIa (FACTOR 7
ACTIVADO RECOMBINANTE)
rFVIIa en el control de la hemostasia

robaciones para su uso clínico (1996-2005)

Hemofilia A y B con inhibidores

Hemofilia adquirida

Tromboastenia de Glanzmann con refractariedad a la

ransfusión de plaquetas

Deficiencia congénita de FVII

actor rVIIa : Eficacia y Seguridad Durante su
tilización “off-label”

Status de “droga huérfana” en 1999

El beneficio clínico de su uso “off-label” es aún incierto, e impli

un gasto de 140 millones de dólares por año en USA

En cuanto a la seguridad de su utilización en esos escenarios, l

datos disponibles sugieren un aumento en la incidencia de
tromboembolismo arterial con respecto al placebo(5,5% vs.3,2%
especialmente en mayores de 65 años(9.0% vs. 3,8%)

- Se recomienda uso restringido y confección de guías basadas e

evidencias con actualización frecuente

Logan AC y Goodnough LT. Hematology 2010

Levi y col. N Engl J Med 2010
Coagulopatías en la Práctica Clínica

• El mecanismo hemostático

• Diagnóstico clínico-hematológico de las

enfermedades hemorrágicas

• Los agentes procoagulantes y su utilidad

• 4 Casos clínicos
 CASO CLINICO (a)

Mujer de 54 años, ex tabaquista, residente en

Pergamino, consultó por dolor lumbar y hematuria.
Tenía palidez de piel y mucosas.
Entre los resultados iniciales de los estudios de
laboratorio se destacaban: Hto. 25% y plaquetas
23.000/mcL.
Durante su evaluación desarrolló paresia de
hemicuerpo derecho.
La TAC de cerebro fue normal.
Se derivó para internación en CEMIC, Unidad de
Cuidados Intensivos.
 CASO CLINICO (a)

Al ingreso: palidez y obnubilación. Hto: 23%,

reticulocitos 7%, plaq. 13.700/mcL, leucocitos
11.500/mcL (neutrófilos 62%), esquistocitos 3%,
prueba de Coombs directa negativa, LDH 1.250
UI/l, estudio básico de hemostasia normal,
hematuria microscópica y TAC de cerebro
normal.
Se inició tratamiento con meprednisona 1,5
mg/Kg/día, ácido fólico 5mg/día y plan de
recambio plasmático por acceso venoso
periférico (40-60 ml/Kg).
A los 5 días : plaq. 43.000/mcL y LDH 730 UI/l.
Diagnóstico : laboratorio
Trombocitopenia aislada

- Aplasia medular
- Infiltración neoplásica
- PTI
- MicroAngiopatías Tromb(MAT)
- Hemofagocitosis
- Patología obstétrica (HELLP)
- Efecto de heparina (TIH)

Pruebas Adicionales
- Biopsia de médula ósea
- Sobrevida plaquetaria
- ADAMTS 13
- Antic. anti – hep/FP4
Trombocitopenias en UCI

rioridades

No ignorarla y confirmarla

Determinar las causas:

- patologías asociadas
- fármacos
- transfusiones

Excluir entidades muy graves:

- microangiopatías trombóticas (MAT)
- trombocitopenia inducida por heparina (TIH

Iniciar terapéutica
Anemia microangiopática y trombocitopenia
 ADAMTS13: Regulación de la
Adhesión Plaquetaria (multimeros
de alto PM)
FLUJO

Reclutamient Obstrucción Regulación

o
 CASO CLINICO (a)

A los 11 días: sin complicaciones clínicas, Hto.

32%, plaq. y LDH normales. Comienza a
disminuirse la frecuencia de la terapia
plasmática.
A los 15 días: convulsiones tónico-clónicas
generalizadas. Plaquetas 5.400/mcL y LDH 890
UI/l. Se reinicia plan diario de terapia plasmática.
A los 22 días: sin mejoría hematológica, recambio
de catéter por infección, hemo-neumotórax que
requirió drenaje. Se agregan vincristina y
rituximab.
A los 58 días: alta en remisión (25 plasmaféresis).
 CASO CLINICO (a)

Aspectos a remarcar
a- Suspensión precoz de la terapia plasmática
b- Complicaciones por acceso venoso central
c- Refractariedad y necesidad de terapia
altenativa
d- PTT: pentada: 1-fiebre no infec.
2- hemólisis coombs negativa, con anemia
microangiopatica con Ldh, esquistoc y retic.,
3- trombocitopenia
4- anormalidades renales
 TROMBOCITOPENIA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS.

Duarte Patricio1, Marcaccio Federico2, Krupitzki Hugo3 ,

Dupont Juan1, Nakkache Mabel4, Cacchione Roberto1,
Riveros Dardo1.

Sección Hematología1, Clínica Médica2, Dirección de

Investigación3, Laboratorio de Hemostasia y Trombosis4.
Departamento de Medicina. CEMIC. Buenos Aires.
Materiales y Métodos:

• Ambiente: Unidad de cuidados intensivos

de 11 camas

• Período: Mayo 2004 – Mayo 2005

• Población: Todos los pacientes internados

en forma consecutiva con recuento
plaquetario inicial normal

• Seguimiento: Hasta el alta de UCI o muerte

Resultados

• Total de pacientes evaluados:

180 enfermos

• Total de enfermos con trombocitopenia:

49 (27%) IC95%

• El nadir (mediana) de los recuentos plaquetarios

en los pacientes con trombocitopenia :

47.500± 4.800/mcL
Resultados
No Trombocitopenia Trombocitopenia p
(131 pacientes) (49 pacientes)

Sexo M/F 56/75 20/29

Edad 56±3 61±4
APACHE II 13±1.2 22.4 ±1.1
0.009
Sepsis 46 (35%) 32 (65%)
0.02
Shock 25 (19%) 29 (60%)
<0.001
Coagulopatía 7 (6%) 19 (40%)
<0.001
Sangrado
Mayor 15 (11%) 16 (31%) 0.0113
Transfusiones de
GR 30 (23%) 28 (58%) 0.0001
Mortalidad 5 (3%) 10 (20%)
<0.001
Mortalidad

• Análisis de mortalidad en pacientes que

presentaron un
descenso plaquetario >30% (A) vs. aquellos que
no (B)

Grupo A Grupo B
p
(54 pacientes) (126 pacientes)

Mortalidad 10 (18%) 5 (4%)

0.0087
 TROMBOCITOPENIAS EN UCI

NCLUSIONES

a trombocitopenia en la UCI es un evento frecuente

constituye un marcador pronóstico adverso
ndependiente, simple y fácil de medir,que no forma
arte del score APACHE II.

a presencia de trombocitopenia , descenso de > 30 %

el recuento plaquetario inicial o shock, fueron los
ctores adversos independientes de mayor peso en
uestra serie.
 CASO CLINICO (b)

VARON DE 16 AÑOS ENVIADO A CONSULTA

AMBULATORIA
VEINTE DIAS ANTES, TUVO EXTENSO HEMATOMA EN
ZONA QUIRURGICA LUEGO DE APENDICECTOMIA
SIN ANTECEDENTES PERSONALES NI FAMILIARES DE
COAGULOPATIAS
EXAMENES DE HEMOSTASIA PRE Y POSQUIRURGICOS
NORMALES
HABIA TOMADO ANTINFLAMATORIOS POR ESGUINCE
DE TOBILLO
 PREGUNTAS

1- HEMORRAGIA QUIRURGICA?

2- TROMBOCITOPATIA POR
ANTINFLAMATORIOS?

3- ANORMALIDAD HEMOSTATICA NO
DETECTADA DEBIDO A TECNICA
DEFECTUOSA?

4- ANORMALIDAD HEMOSTATICA NO
DETECTADA EN PRUEBAS BASICAS?
Diagnóstico diferencial de los trastornos de la coagulación en
función del tiempo de protrombina/ tiempo parcial de
tromboplastina
TP TTPK Diagnósticos
Normal Normal Enfermedad de Von
Willebrand. Función
plaquetaria anormal
Deficiencia de factor XIII
Enf. hemorrágicas leves (EHL)
Púrpura vascular
Normal Prolongado Deficiencia/inhibición
factores VIII, IX, XI o XII
Anticoagulante
lúpico
Heparina ó inhibidores de
trombina
Enfermedad de Von
Willebrand
Prolongado Normal Deficiencia/Iinhibición Factor
VII Anticoagulante lúpico
Tratamiento con anti-vit.K
Hepatopatías
Prolongado Prolongado Deficiencia factor II, V,
Alteraciones del fibrinógeno,
CID Anticoagulante Lúpico
Tratamiento excesivo con
anti-vit.K o heparina
 CASO CLINICO (b)

ANTEC. DE EQUIMOSIS ANTE TRAUMAS MíNIMOS

CICATRICES “EN PAPEL DE CIGARRILLO”
PIEL LAXA
MOVILIDAD ARTICULAR AUMENTADA (ESGUINCES
A REPETICIÓN)
DIAG: SIND EHLERS-DANLOS I-II (PROCOLAGENO
V)
El enfermo sangra y los estudios son
normales
¿Qué hacemos?
• Exámen clínico

• Investigar enfermedad de von

Willebrand

• Excluir déficit de Factor XIII o de alfa2-

AP

• Uso racional de drogas hemostáticas

El enfermo sangra y los estudios son
normales
¿Qué hacemos?
• Exámen clínico

• Investigar enfermedad de von

Willebrand

• Excluir déficit de Factor XIII o de alfa2-

AP

• Uso racional de drogas hemostáticas

Enfermedad de von Willebrand

Acción del FVW

• Interacción entre
plaquetas y colágeno • Estabilización del VIII
en sitios de injuria en circulación
endotelial

Fenotipo
• tiempo de sangría prolongado
• TTPK alargado
Enfermedad de von Willebrand

ipo EVW T.de sangría Plaquetas TTPK

ND(P) N ND(P)

A ND(P) N ND(P)

B ND(P) disminuídas ND

M ND(P) N ND(P)

N N N P

P N P
N: normal; ND: no diagnóstica; P: prolongado
Enfermedad de von Willebrand . Recomendaciones
1- Evaluar a enfermos con historia familiar, manifestaciones
hemorrágicas o anormalidad de prueba basal

2- Si tiene score hemorrágico >3 (>5 en mujeres) , dosar FvW

3- Si FvW < 40 UI/dl , hacer prueba con DDAVP

5- DDAVP para: respondedores, con hemorragias leves o

cirugías menores

6- Concentrados de Factor VIII : respondedores a DDAVP

con hemorragias graves o cirugías mayores, no respondedore
a DDAVP o enfermos con tipo 2B
Enfermedad de von Willebrand

ncentrados de VIII

adro clínico Dosis (UI/KG) Nº de infusiones VIII:C

ugía mayor 50 1 por día >5

ugía menor/cesárea 30 1 cada 48 hs > 30 %

tracción dental 20 – 40 única dosis > 30 %

morragia activa 20 – 40 única dosis > 30 %

Concentrados de pureza intermedia – alta , métodos de inactivación vi

( solvente / detergente, calor, pasteurización)
 CASO CLINICO (c)

Un hombre de 68 años, hipertenso y dislipémico

tratado con enalapril, atorvastatina y aspirina,
consultó por la aparición súbita (24-48 hs. antes)
de hinchazón y dolor en toda la extensión del
miembro superior derecho, sin cambio de color y
con aumento de tensión.
No refería antecedentes inmediatos relevantes, y
el exámen físico no mostró otros signos de
importancia.
Hto. 39%, ESD 55 mm en la 1ª hora, plaquetas
450.000/mcL, TP 64%, TTPK 110”, TT 20”.
Diagnóstico diferencial de los trastornos de la coagulación en
función del tiempo de protrombina/ tiempo parcial de
tromboplastina
TP TTPK Diagnósticos
Normal Normal Enfermedad de Von
Willebrand. Función
plaquetaria anormal
Deficiencia de factor XIII
Enf. hemorrágicas leves (EHL)
Normal Prolongado Deficiencia/inhibición
factores VIII, IX, XI o XII
Anticoagulante
lúpico
Heparina ó inhibidores de
trombina
Enfermedad de Von
Willebrand
Prolongado Normal Deficiencia/Iinhibición Factor
VII Anticoagulante lúpico
Tratamiento con anti-vit.K
Hepatopatías
Prolongado Prolongado Deficiencia factor II, V,
Alteraciones del fibrinógeno,
CID Anticoagulante Lúpico
Tratamiento excesivo con
anti-vit.K o heparina
Hepatopatías
 CASO CLINICO (c)
Doppler venoso normal.
Ecografía: compatible con colección hemática.
TTPK sin corrección con el agregado de plasma
normal, ni con incubación de la mezcla durante 2
hs. a 37ºC. FVIIIC 3%.Título del inh. 15UB.
TAC, pruebas inmunológicas, PSA y
proteinograma normales.
Evolución: hematoma evidente en brazo,
equimosis diseminadas.
Tratamiento: suspensión de aspirina. FEIBA
(Factor Eight inhibitor Bypassing Activity) +
corticoides.
Hemofilia A adquirida

Características Generales

• Incidencia: 1/1.000.000/ año

• Auto anticuerpos subclase Ig G 4

• Especificidad por dominios A2,A3,C2

• Púrpura y hemorragias en tejidos blandos

• Mortalidad: 8 % - 22 %
Hemofilia A adquirida

fermedades Asociadas

19 16 Primarias
4 enfermos
15 18
Secundarias
Neoplasias
5
Enfermedades autoinmunes
4
Posparto
3
Asma
3
Enfermedad de la Piel
2 Bossi P. Am J Med. 199
Hemofilia A adquirida

aracterísticas Clínicas y Biológicas

•Edad:
61 Años
•F VIII  5 % :
90 %
•ANTI FVIII > 10 U B:
69 %
•Requerimiento transfusional:
75 %
•Remisión completa: 71 % (1 a 20
Meses)
•Perdidos de seguimiento:
7%
 Hemofilia Adquirida. Recomendaciones
(Franchini M. Blood 2008 / Huth-Kuhne A. Haematologica
2009)

Estrategia Agente Dosis

Control de la hemorragia A - Concentrados 50-100 UI/Kg cada 8-12 hs.
activados
del complejo
protrombina 90-120 mcg/Kg cada 2-3 hs.

B – rFVIIa

C - (sólo si < 5 UB o A/B

no
20 UI/Kg por cada
disponible): UB+40UI/Kg

1-Concentrados de 0,3 mcg/Kg

FVIII

2- DDAVP

Erradicación del inhibidor A-Meprednisona+/- 1 mg/Kg/día de c/una X 5 sem.

ciclofosfamida
B-Ciclosporina,rituximab,
Diagnóstico diferencial de los trastornos de la coagulación en
función del tiempo de protrombina/ tiempo parcial de
tromboplastina
TP TTPK Diagnósticos
Normal Normal Enfermedad de Von
Willebrand. Función
plaquetaria anormal
Deficiencia de factor XIII
Enf. hemorrágicas leves (EHL)
Normal Prolongado Deficiencia/inhibición
factores VIII, IX, XI o XII
Anticoagulante
lúpico
Heparina ó inhibidores de
trombina
Enfermedad de Von
Willebrand
Prolongado Normal Defic./Inhib. Factor VII
Anticoagulante lúpico
Tratamiento con anti-vit.K
Hepatopatías
Prolongado Prolongado Deficiencia factor II, V,
Alteraciones del fibrinógeno,
CID Anticoagulante Lúpico
Tratamiento excesivo con
anti-vit.K o heparina
Hepatopatías
Diagnóstico diferencial de los trastornos de la coagulación en
función del tiempo de protrombina/ tiempo parcial de
tromboplastina
TP TTPK Diagnósticos
Normal Normal Enfermedad de Von
Willebrand. Función
plaquetaria anormal
Deficiencia de factor XIII
Enf. hemorrágicas leves (EHL)
Normal Prolongado Deficiencia/inhibición
factores VIII, IX, XI o XII
Anticoagulante
lúpico
Heparina ó inhibidores de
trombina
Enfermedad de Von
Willebrand
Prolongado Normal Deficiencia/Iinhibición Factor
VII Anticoagulante lúpico
Tratamiento con anti-vit.K
Hepatopatías
Prolongado Prolongado Deficiencia factor X, V, II
Alteraciones del fibrinógeno
CID
Anticoagulante Lúpico
Tratamiento excesivo con
 CASO CLINICO (d)
Una mujer de 70 años,anticoagulada con
acenocumarol por reemplazo mitral mecánico,
comenzó con paraparesia luego de viaje de 6 hs
en automóvil.
TP 9%. TTPK 85”. RIN 7. TAC de cerebro normal.
Fue derivada a CEMIC con diagnóstico de
Guillain-Barré.
RNM: hematoma espinal C5-C6.
Se revirtió anticoagulación con PFC (RIN 1,5 a las
8 hs.)
Laminectomía y evacuación del hematoma.
A las 2 sem. válvula no complicada, inicia HBPM.
 Diagnóstico: laboratorio

Alteraciones combinadas del TTP-K y tiempo de Quick

- Inhibidores de la coagulación
- Hepatopatías
- Déficit de vitamina K
- CID
- Fibrinolisis
- Proteolísis inespecífica

Pruebas adicionales
- corrección con plasma normal
- dosaje de factores
- PDF y dímero- D
 Alteraciones de la Coagulación en
Hepatopatías
-Altos niveles de von Willebrand (y factor VIII)
-Altos niveles de tPA,PAI-1, óxido nítrico y prostaciclina

-Bajos niveles de factores de coagulación e

inhibidores
- Trombocitopenia y
-Bajos niveles de plasminógeno e inhibidores de defectos de función
fibrinolisis
plaquetaria
-Disminución de los niveles de ADAMTS13
-Disfibrinogenemia
-Trombocitopenia y defectos de función plaquetaria
Hepatopatía y Hemostasia “Rebalanceada”
(Lisman T y Porte RJ. Blood 2010)
Mecanismo Coagulopatía Trombofilia
Hemostasia Trombocitopenia Aumento de factor vW
primaria Trombocitopatía Disminución de ADAMTS
Aumento de presión 13
venosa

Hemostasia Disminución de Aumento de factor VIII

secundaria factores II, V, VII, Disminución de Prot C-S,
IX, X, XI AT.
Déficit de vitamina
K
Disfibrinogenemia
Fibrinolisis Disminución de Disminución de
alfa2 AP, factor XIII plasminógeno
y TAFI
Aumento de tPA

TAFI-(Inhibidor Factor
 Consecuencias Terapéuticas

- Políticas transfusionales más restrictivas en la prevención del

sangrado durante procedimientos invasivos

- En su lugar, utilizar concentrados comerciales protrombínicos

y fármacos hemostáticos ( EACA, DDAVP)

rFVIIa no produjo reducción del requerimiento transfusional

durante el trasplante hepático

Reconsiderar la profilaxis y el tratamiento del tromboembolism

venoso en hepatopatías

Pruebas de laboratorio de nueva generación que puedan

predecir los riegos reales de hemorragia/trombosis

Lisman T, Porte RJ. Blood 2010