Oscar Alejandro Cárdenas Quintero

ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Residente Psiquiatría. Año 3.

Universidad de Antioquia
 DEFINICIONES BÁSICAS
Miedo: reacción emocional de temor ante la presencia de un estímulo justificado, con el fin de
sobrevivir.

Ansiedad y Angustia derivan de la raíz indogermánica angh (estrechez y constricción, malestar o apuro).
Clínica - anxieté : malestar e inquietud del espíritu.
Francesa
- angoisse: sentimiento de constricción epigástrica, dificultades respiratorias, inquietud.

Disforia: estado de humor displacentero con irritabilidad, ansiedad y tristeza; vivenciado como dolor
insoportable.

Estrés: proceso fisiológico de adaptación y estereotipado desencadenado por un estímulo que cursa con
aumento del cortisol y disminución de la función inmune.

1. Bonifacio Sandín y Paloma Chorot. Concepto y categorización de los trastornos de Ansiedad. En: Amparo Belloch, Bonifacio Sandín y Francisco Ramos. Manual de Psicopatología. Volumen II. Mc Graw Hill. 2009. P..43-64.
2. José María Álvarez, Ramón Esteban y Francois Sauvagnat. Capítulo 35: semiología de la afectividad. Fundamentos de Psicopatología Psicoanalítica. Editorial Síntesis. 2009.
HISTORIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
EN LA INFANCIA

Sigmund Freud y el pequeño John B. Watson y el pequeño

Hans. Albert.

Rivalidad con el Padre. Psicología Experimental.

Complejo de Edipo. Condicionamiento de sonido con
animal.
Temor a la castración.
Fobia a los animales blancos.

Desplazamiento del temor

hacia la fobia a los caballos. Condicionamiento clásico.
Charmaine K. Higa-McMillan, et al. Part IV. Anxiety, Obsessive- Compulsive and Stress Disorders. 8. Anxiety Disorders. In: Eric J. Masch and Russell A. Barkley. Child Psychopathology.
3 Ed. The Guilford Press. 2014. Page: 345-428.
 EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
EN NIÑOS

A través de un censo de menores de 18 años en 2010 se encontró lo siguiente: 1

- En los EEUU vivían 74.18 millones de menores de 18 años.

- Cerca de 23.66 millones de niños menores de 18 años tenían un trastorno de ansiedad.
- Sólo 4.2 millones de estos niños recibían tratamiento para un trastorno de ansiedad.
- Al menos 19.46 millones de niños con ansiedad no tratada sufren en silencio.

Prevalencia en niños y adolescentes = 10 - 30 % con predominio en mujeres. 2

1. Charmaine K. Higa-McMillan, et al. Part IV. Anxiety, Obsessive- Compulsive and Stress Disorders. 8. Anxiety Disorders. In: Eric J. Masch and Russell A. Barkley. Child Psychopathology. 3 Ed. The Guilford Press. 2014. P: 345-428 .
2. Patel et al. Pharmacological treatment of anxiety disorders in children and adolescents: a review for practitioners. Transl Pediatr 2018;7(1):23-35.
 ASISTENCIA EN SALUD MENTAL DE NIÑOS Y
ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Niños y adolescentes con T. de Ansiedad (17%) son menos probable que reciban
atención en un servicio de salud mental como los niños que tienen TUS (15%).

Trastorno Mental Porcentaje de atención en salud

mental
Trastornos de Ansiedad 17.8 %
Trastorno por Uso de 15.4 %
Sustancias
Trastorno Afectivo 37. 7 %
Trastorno de Conducta 45.4 %
Trastorno Atencional 59.8 %

Charmaine K. Higa-McMillan, et al. Part IV. Anxiety, Obsessive- Compulsive and Stress Disorders. 8. Anxiety Disorders. In: Eric J. Masch and Russell A. Barkley. Child Psychopathology.
3 Ed. The Guilford Press. 2014. P: 345-428 .
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE
ANSIEDAD
EN ADOLESCENTES
Estimaciones de muestras comunitarias :
- Un tercio de los adolescentes hallan criterios para un trastorno de ansiedad (Merikangas et al, 2010).

Estudios clínicos manifiestan :

- Las tasas de ansiedad en adolescentes son del 50 % (Hammernes, et al 2008).
- Los trastornos de ansiedad infantil se asocian con ansiedad, depresión, uso de sustancias y peor desenlace.

Presentan altos costos directos e indirectos :

- La ansiedad generalizada y el pánico es más costosa que la fobia social y la fobia específica (Konnopka,
Leichsenring, Leibing & Koning, 2009).

Charmaine K. Higa-McMillan, et al. Part IV. Anxiety, Obsessive- Compulsive and Stress Disorders. 8. Anxiety Disorders. In: Eric J. Masch and Russell A. Barkley. Child Psychopathology.
3 Ed. The Guilford Press. 2014. Page: 345-428.
 TEORÍA DE LA
EVOLUCIÓN

Respuestas emocionales que se adquirieron filogenéticamente:

- Miedo a las alturas y a los truenos.

En la Ontogenia aparecen a partir del
- Miedo a la noche y al fuego. mes 6 de vida.
- Miedo a las serpientes y a las arañas.

Temor a la amenaza de ostracismo y de pérdida de afiliación social.

El Miedo es un motor para la supervivencia respuesta de lucha, de huida,
de tempestad de movimientos, de ´´congelamiento´´ o ´´reflejo de hacerse
el muerto´´.
1. Germán Gutiérrez y Mauricio R. Papini. Darwin y las ciencias del comportamiento. Editorial Universidad Nacional de Colombia y Colegio Colombiano de Psicólogos. 2010.
2. Julio Sanjuán. Parte 3: Teoría de la evolución y psicopatología. En: Teoría de la Evolución en la Medicina. Editorial Médica Panamericana. 2010. pág. 159-178.
 TEORÍA PSICOBIOLÓGICA
- Imprevisibilidad del estímulo.

- Ausencia de control.

Desesperanza aprendida (Seligman, et al).

Ansiedad de desempeño y funcionamiento en la

realización de tareas.
 TEORÍA PSICOANALÍTICA

Miedos y angustias en el desarrollo humano:La Ansiedad es el motor de la

vida psíquica

- Angustia del nacimiento.

- Miedo a morir de hambre. Adultez
Miedo a la ´´libertad´´.
- Angustia de Separación del 9 mes. Búsqueda de seguridad,
- Temor a ser abandonado. protección y aprobación.

- Del ´´mito Edípico´´ a la ´´angustia de castración´´.

1. Otto Rank. II. Angustia infantil. En: El Trauma del Nacimiento. Editorial Paidós. 1962. pág. 25-40.
2. Marta L. Correa y Carlos A. Giraldo. Los primeros vínculos afectivos y su desarrollo en el niño. En: Posada, Gómez y Ramírez. El Niño Sano. Editorial Médica Panamericana. 3 edición. 2005. pág. 346-356.
3. Erich Fromm. La libertad como problema psicológico. En: El miedo a la libertad. Editorial Paidós. 1990. Pág. 12-18.
4. Lawrence J. Friedman. Segunda parte. IV. El miedo a la libertad. En: Los rostros de Erich Fromm. Editorial Fondo de Cultura Económica. 2016. Pág. 122-141.
 TEORÍA DEL APEGO

Tipos de Apego Características

Apego seguro Se sienten inseguros al salir la madre pero luego aceptan su ausencia.
Al regresar responden con alegría y continúan explorando.

Apego inseguro evitativo Los niños se muestran independientes al salir la madre. Si la madre
busca el acercamiento los niños la rechazan. Se sienten inseguros
hacia los demás.

Apego inseguro Se muestran angustiados por el paradero de sus madres. Ante su

ausencia se preocupan. Al regreso se irritan, son ambivalentes, la
ambivalente buscan y la rechazan.
El cuidador esta física y emocionalmente disponible en ocasiones.

Asociado a TAS y FS.

1. Manuel Hernández Pacheco. Primera parte. 4. El apego como regulación emocional. En: Apego y Psicopatología: la ansiedad y su origen. Conceptualización y Tratamiento de las patologías relacionadas con la ansiedad desde
una perspectiva integradora. 2ª edición. Editorial Desclée de Brouwer, 2017. pág. 83-100.
2. B. Egeland and B. Carlson. I PSYCHOPATHOLOGY. 2. Attachment and Psychopathology. LESLIE ATKINSON And SUSAN GOLDBERG. Attachment Issues In Psychopathology and Intervention. Lawrence Erlbaum Associates. P: 27-48.
NEUROBIOLOGÍA DE LA ANSIEDAD
“Quedé estupefacto, mis cabellos se erizaron
y la voz se me pegó a la garganta”.

Virgilio.
 MIEDOS EN EL DESARROLLO INFANTIL

Edad Tipo de Miedo

6 -12 meses Personas extrañas. Ruidos fuertes.
0 - 2 años Estímulos intensos y desconocidos. Separación de las figuras de
apego.
2 - 4 años Animales. Oscuridad. Tormentas. Médicos.
4 - 8 años Oscuridad. Animales. Criaturas imaginarias (brujas, fantasmas,
monstruos).
8 - 10 años Catástrofes. Daño físico. Ridículo. Exámenes y suspensos.
10 - 12 años Accidentes. Enfermedades. Rendimiento escolar. Exámenes y
suspensos. Conflictos graves entre los padres.
Dependiendo de la reacción de los padres y otros adultos significativos, estos miedos se perpetuarán si se establece :

- Un aprendizaje basado en modelado y refuerzos positivos de la ´´conducta de enfermedad´´.

- Una ganancia secundaria.

1. María Dolores Pérez Grande. El miedo y sus trastornos en la infancia. Prevención e intervención educativa. AULA, 12, 2000, pp. 123-144.
2. Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Transtornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
 RESPUESTAS NORMALES DE LA
CONDUCTA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
-Período de ansiedad de separación del -Adolescencia normal:
lactante:
Búsqueda de independencia y autonomía.
Rebeldía y tendencias reivindicatorias.
Entre los 8 a 18 meses el bebé logra la
“constancia objetal” de la figura materna. Intereses sexuales y con pares.

Temor a los extraños o a la ausencia de la Identidad vs. Confusión de identidad

madre. (E. Erikson)

-Período de negativismo y -Conductas límites en la adolescencia:

oposicionismo: Gestos suicidas.
La impulsividad y curiosidad son corregidas.
Entre los 2 a 4 años presenta pataletas ante
la frustración y se opone a las normas
paternas.
-Conductas de riesgo:
Complejo de Edipo (S. Freud).
Consumo por curiosidad de OH y otras SPA.
Introyección de la Ley Paterna (J. Lacan).
Actos de rebeldía, vandalismo.
Autonomía vs. Dependencia (E. Erikson).
 TEMPERAMENTO INHIBIDO
Kagan y colegas (Kagan, 1994; Kagan et al., 2001) hallaron:

- Alta reactividad en infantes y preescolares con ansiedad.

- Inhibición conductual con apreensión a la novedad.
Niñez Temprana Infancia
(Toddlerhood)

Asociado a los siguientes trastornos (Caspi et al., 1996) :

• Trastorno de Ansiedad de Separación. Inhibición conductual. Alta reactividad.

• Trastorno de Ansiedad Social.
• Fobias específicas.
• Depresión mayor.

La mayor asociación es con la Fobia Social (Clauss & Blackford, 2012).

1. Daniel S. Pine and Rachel G. Klein. CHAPTER 60. Anxiety disorders. In: Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry. John Wiley & Sons, Ltd. Sixth Edition. Oxford. 2015. Page: 822.
Angustia normal Angustia patológica
 TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN

- Es una ansiedad excesiva cuando el niño tiene que separarse de sus padres o de las figuras
vinculares principales.

- La ansiedad de separación es un fenómeno normal a partir de los 4 - 5 meses.

- A partir de los tres años los niños tienen la capacidad de percibir que separarse no es para
siempre ya que tienen una representación mental de la madre durante su ausencia.

- En condiciones normales las manifestaciones de ansiedad de separación van disminuyendo

entre los 3-5 años.

1. The American Psychiatric Publishing. VI. 29. Trastorno de Ansiedad por Separación y Ansiedad Generalizada. En: Tratado de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Editorial Masson. 2007. Págs. 559-576.
2. Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Transtornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
3. Jerome H. Taylor, Eli R. Lebowitz, and Wendy K. Silverman. Anxiety Disorders. In: Andrés Martin, Michael H. Bloch and Fred R. Volkmar. Lewis’s Child And Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. 5 Edition. 2018.
 TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
Frecuencia:
- 3-5% de los niños y un 2-4% de los adolescentes.
- La prevalencia en vida y a 12 meses oscila en un rango de 1 a 7.6% (Costello et al 2003); (Merikangas, et al
2010); (Shear, et al 2006).

Comorbilidad:
- Trastorno de ansiedad generalizada y fobias específicas.
- Algunos de estos niños son más temerosos a situaciones vitales variadas.

Evolución:
- Suele iniciarse antes de los 6 años y tiende a disminuir a partir de los 12 años.
- Deriva en otros trastornos psiquiátricos = Depresión (pre-puberal).
- También puede derivar en desarrollos anómalos de la personalidad = Personalidad Límite.
1. The American Psychiatric Publishing. VI. 29. Trastorno de Ansiedad por Separación y Ansiedad Generalizada. En: Tratado de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Editorial Masson. 2007. Págs. 559-576.
2. Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Transtornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
3. Jerome H. Taylor, Eli R. Lebowitz, and Wendy K. Silverman. Anxiety Disorders. In: Andrés Martin, Michael H. Bloch and Fred R. Volkmar. Lewis’s Child And Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. 5 Edition. 2018.
4. Francisco Rafael de la peña Olivera. Ansiedad por separación en niños y adolescentes. En: Compendio de guías clínicas en psiquiatría: niños y adolescentes. Editorial Hemisferio Izquierdo. México. 2017. Pág. 99-116.
 TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN

1. Preocupación o malestar excesivos al separarse de su hogar o de las figuras vinculares principales.

2. Miedo a perder a los padres o a que les pase algo malo, miedo a que ocurra algo que pueda
resultar en una separación (miedo a ser secuestrado o a extraviarse).
3. Resistencia a ir a la escuela o a cualquier otro sitio (no poder dormir alejado de sus padres o fuera
de su casa).
4. Resistencia a estar solo.
5. Tener pesadillas repetidas con contenidos de raptos, accidentes, pérdidas.

Síntomas somáticos:
- Dolores abdominales, vómitos, cefaleas, náuseas, palpitaciones, temblor, vértigos, lipotimias.
Síntomas conductuales:
- Evitación de las situaciones temidas y búsqueda de proximidad.

1. The American Psychiatric Publishing. VI. 29. Trastorno de Ansiedad por Separación y Ansiedad Generalizada. En: Tratado de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Editorial Masson. 2007. Págs. 559-576.
2. Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Transtornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
3. Jerome H. Taylor, Eli R. Lebowitz, and Wendy K. Silverman. Anxiety Disorders. In: Andrés Martin, Michael H. Bloch and Fred R. Volkmar. Lewis’s Child And Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. 5 Edition. 2018.
 TRASTORNO DE ANSIEDAD DE
SEPARACIÓN
- Psicoeducación.
- Terapia cognitivo conductual :
a. Exposición gradual y desensibilización sistemática.
b. Relajación muscular progresiva.
c. Enseñanza en habilidades sociales.
d. Entrenamiento en resolución de problemas.

- ISRS : ayuda a disminuir la ansiedad hay 9 ECA.

Son superiores a BZD y a los ATC en TAS, TAG y FS.
Fluoxetina 20-60 mg/día, escitalopram 10-30 mg/día, sertralina 100-300 mg/día.

- Venlafaxina 37.5 mg/día a 225 mg/día.

- Promover la asistencia a la escuela y evitar el ausentismo escolar.
- Terapia de Familia. Psicoterapias.
1. Francisco de la Peña Olvera. Trastorno de Ansiedad de Separación. En: Compendio de guías clínicas en psiquiatría: niños y adolescentes. México. Hemisferio Izquierdo – UNAM. 2017. Pág. 104-107.
2. The American Psychiatric Publishing. VI.29. Trastorno de Ansiedad por Separación y Ansiedad Generalizada. En: Tratado de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Editorial Masson. 2007. Págs. 559-576.
 ANSIEDAD FÓBICA (FOBIAS ESPECÍFICAS)

Los niños presentan miedo persistente o recurrente, evolutivamente en un fase apropiada, pero en un
grado anormal.
Asociado a deterioro funcional significativo que debe estar presente más de cuatro semanas.

Cualificadores:

1. Animal (arañas, insectos, perros).

2. Entorno natural (alturas, tormentas, agua).
3. Sangre-inyección-herida (agujas, procedimientos médicos).
4. Situacional (avión, ascensor, sitios cerrados).
5. Misceláneos (situaciones de ahogo, vómito, disfraces, sonidos fuertes).

1. The American Psychiatric Publishing. VI. 29. Trastorno de Ansiedad por Separación y Ansiedad Generalizada. En: Tratado de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Editorial Masson. 2007. Págs. 559-576.
2. Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Transtornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
3. Jerome H. Taylor, Eli R. Lebowitz, and Wendy K. Silverman. Anxiety Disorders. In: Andrés Martin, Michael H. Bloch and Fred R. Volkmar. Lewis’s Child And Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. 5 Edition. 2018.
 ANSIEDAD FÓBICA (FOBIAS ESPECÍFICAS)

Frecuencia: la prevalencia en la niñez y adolescencia se estima en un 2%. E n adolescentes de 13 a 18 años:

- La prevalencia en vida fue 19.3% y a 12 meses fue 15.8% (Kessler, et al 2012); (Merikangas, et al 2010).
- Afecta mayormente a mujeres (National Comorbidity Study Replication).
- Las Fobias más comunes = a animales y exposición a sangre (Benjet, et al 2012).

Comorbilidad:
- En alguien con FE : hay un 90 % de manifestar otra FE; hasta el 50 % manifiestan 3 FE.

Evolución:
- Las fobias a la sangre, daño corporal, insectos y a la oscuridad suelen aparecer antes de los 7 años.
- Las fobias situacionales (claustrofobia, miedo a manejar) inicia en la adolescencia e inicio de la edad adulta
(Becker, et al 2007).
1. The American Psychiatric Publishing. VI. 29. Trastorno de Ansiedad por Separación y Ansiedad Generalizada. En: Tratado de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Editorial Masson. 2007. Págs. 559-576.
2. Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Transtornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
3. Jerome H. Taylor, Eli R. Lebowitz, and Wendy K. Silverman. Anxiety Disorders. In: Andrés Martin, Michael H. Bloch and Fred R. Volkmar. Lewis’s Child And Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. 5 Edition. 2018.
4. Francisco Rafael de la peña Olivera. Fobia específica en niños y adolescentes. En: Compendio de guías clínicas en psiquiatría: niños y adolescentes. Editorial Hemisferio Izquierdo. México. 2017. Pág. 159-175.
 ANSIEDAD FÓBICA (FOBIAS
ESPECÍFICAS )
- Psicoeducación.
- Terapia de conducta usando la exposición y la desensibilización en vivo.
Se anima al niño a producir una lista jerárquicamente organizada de situaciones temidas y se
procede a la exposición progresiva.
Primero con situaciones menos ansiógenas, para ir subiendo hacia las que producen más
ansiedad.

- Terapia de conducta usando exposición imaginaria progresiva y relajación

muscular progresiva.
Se puede animar al niño a practicar la relajación con maniobras de exposición imaginada.

- Terapia de conducta interviniendo las contingencias.

Se usa para reforzar y premiar los esfuerzos para mantener las adquisiciones realizadas por el niño.
1. Francisco de la Peña olvera. Fobias específicas en niños y adolescentes. Compendio de guías clínicas en psiquiatría:niños y adolescentes. Editorial Hemisferio Izquierdo - UNAM. 2017. Pág. 164-168.
2. Jerome H. Taylor, Eli R. Lebowitz, and Wendy K. Silverman. Anxiety Disorders. In: Andrés Martin, Michael H. Bloch and Fred R. Volkmar. Lewis’s Child And Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. 5 Edition. 2018.
 ANSIEDAD FÓBICA (FOBIAS ESPECÍFICAS)

- Entrenamiento físico
Sesiones de 45 min al menos 3 veces/semana = Ejercicio de Resistencia (60 %) vs. Ejercicio Aeróbico (40 %).

- Terapia de Familia

- ISRS :
Fluoxetina : 0.3 - 1 mg/kg/día.
Sertralina : 1 - 2 mg/kg/día.
Escitalopram : 10 - 20 mg/día en adolescentes.
Fluvoxamina : en adolescentes y adultos para fobia a las tormentas (Balon et al, 1999).

1. Francisco de la Peña olvera. Fobia Específica. Compendio de guías clínicas en psiquiatría:niños y adolescentes. Editorialhemisferio Izquierdo - UNAM. 2017. Pág. 164-168.
2. The American Psychiatric Publishing. VI. 31. Fobia específica, trastorno de angustia, fobia social y mutismo selectivo. En: Tratado de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Editorial Masson. 2007. Págs. 591-608.
FOBIA SOCIAL
 TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)

Frecuencia:
- 8.2 % de los adolescentes y en el 9.1 % a través de la vida.
- Prevalencia en vida : 7 – 12 % (Kessler, et al 2005).
- Predominio en mujeres (Kessler, et al 2005).

Comorbilidad:
- 57 % presenta otro Trastorno de Ansiedad.
- 41 % presenta Depresión y 40 % presenta TUS (Magee, et al 1996).

Evolución:
- Los síntomas inician en la adolescencia media.
- Sólo actuación: Si el miedo se limita a hablar o actuar en público.
1. The American Psychiatric Publishing. VI. 9. Trastorno de Ansiedad por Separación y Ansiedad Generalizada. En: Tratado de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Editorial Masson. 2007. Págs. 559-576.
2. Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Trastornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
3. Jerome H. Taylor, Eli R. Lebowitz, and Wendy K. Silverman. Anxiety Disorders. In: Andrés Martin, Michael H. Bloch and Fred R. Volkmar. Lewis’s Child And Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. 5 Edition. 2018.
4. Francisco Rafael de la peña Olivera. Trastorno de Ansiedad Social en niños y adolescentes. En: Compendio de guías clínicas en psiquiatría: niños y adolescentes. Editorial Hemisferio Izquierdo. México. 2017. Pág. 159-175.
 TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)

Tratamiento:
- Psicoeducación.
- Orientación familiar.
- Terapia de conducta:
Manejo de contingencias con refuerzos, desensibilización sistemática y entrenamiento asertivo .

- ISRS :
Son superiores a BZD y a los ATC en TAS, TAG y FS.
Fluoxetina 20-60 mg/día, sertralina 100-300 mg/día, fluvoxamina y paroxetina en adultos.

- Venlafaxina 37.5mg/día a 225 mg/día.

- Promover la asistencia a la escuela y evitar el ausentismo escolar.
1. Francisco de la Peña Olvera. Trastorno de Ansiedad Social en niños y adolescentes. En: Compendio de guías clínicas en psiquiatría: niños y adolescentes. México. Hemisferio Izquierdo – UNAM. 2017. Pág. 104-107.
MUTISMO SELECTIVO
 MUTISMO SELECTIVO

Ausencia persistente de habla en situaciones sociales específicas en que se espera que la persona
hable a pesar que lo hace en otras situaciones (ej. En casa).

Frecuencia:
- La prevalencia de diversas muestras clínicas o escolares = entre el 0,03 y el 1 % (DSM-5).
- La prevalencia de la enfermedad no parece variar según el género ni la raza o etnia.
- En algunos estudios es mayor en mujeres que en varones (Cunningham et al, 2004); (Kristensen, 2000).
- Es más probable que se manifieste en los niños pequeños que en los adolescentes y los adultos (DSM-5).

Comorbilidad:
- Puede haber un trastorno de comunicación asociado o una disfemia (DSM-5).
1. The American Psychiatric Publishing. VI. 31. Fobia específica, trastorno de angustia, fobia social y mutismo selectivo. En: Tratado de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Editorial Masson. 2007. Págs. 591-608.
2. Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Transtornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
3. Jerome H. Taylor, Eli R. Lebowitz, and Wendy K. Silverman. Anxiety Disorders. In: Andrés Martin, Michael H. Bloch and Fred R. Volkmar. Lewis’s Child And Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. 5 Edition. 2018.
 MUTISMO SELECTIVO
Evolución:
- Se inicia antes de los 5 años de edad.
- Puede no consultarse hasta haberse realizado el ingreso a la escuela.
- La persistencia del trastorno es variable.
- Muchas personas "superan" el mutismo selectivo.
- El curso longitudinal de la enfermedad es desconocido.

Tratamiento:
- Psicoeducación.
- Terapia de conducta:
Manejo de contingencias con refuerzos, desensibilización sistemática y entrenamiento asertivo.
- Orientación a los padres y familia.
- ISRS si hay otro trastorno de ansiedad que lo requiera.
Charmaine K. Higa-McMillan, et al. Part IV. Anxiety, Obsessive- Compulsive and Stress Disorders. 8. Anxiety Disorders. In: Eric J. Masch and Russell A. Barkley. Child Psychopathology.
3 Ed. The Guilford Press. 2014. Page: 345-428.
 FOBIA O EVITACIÓN ESCOLAR
- Los síntomas generalmente se inician e incrementan desde que el niño se despierta.
- Aparecen picos en momentos de transición escolar primaria-secundaria.
- La madre puede tener ansiedad o depresión.
- El niño puede tener un lugar especial en la familia = “ser mimado”.
- Factores en la escuela como un profesor exigente o matoneo por pares.

Frecuencia:
- Prevalencia de 1% de la población comunitaria.
- Afecta a niños y niñas por igual con edades entre 11 y 14 años (5-15 años).

Comorbilidad: la clasificación americana no reconoce el trastorno de evitación escolar como una entidad
independiente lo considera expresión del trastorno de ansiedad de separación.

Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Transtornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
 FOBIA O EVITACIÓN ESCOLAR
Evolución:

Consiste en un temor irracional a la escuela que produce un ausentismo a clase total o parcial.
El niño puede expresar de forma directa el miedo, pero lo más frecuente es que no vaya al colegio
por otros motivos:
- Síntomas físicos : dolor abdominal, de cabeza, náuseas, dolores en las piernas, palpitaciones, etc.
- Cuando se investiga es frecuente que estos síntomas no aparezcan los fines de semana o en
períodos vacacionales.
- El niño puede ser capaz de salir por las tardes a jugar con los niños.
- El inicio de los síntomas puede tener lugar después del padecimiento de una enfermedad aguda o
ocurrir después de un cambio de colegio.
- El inicio agudo es más frecuente en niños más pequeños.

1. The American Psychiatric Publishing. VI. 9. Trastorno de Ansiedad por Separación y Ansiedad Generalizada. En: Tratado de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Editorial Masson. 2007. Págs. 559-576.
2. Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Transtornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
3. Jerome H. Taylor, Eli R. Lebowitz, and Wendy K. Silverman. Anxiety Disorders. In: Andrés Martin, Michael H. Bloch and Fred R. Volkmar. Lewis’s Child And Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. 5 Edition. 2018.
 FOBIA O EVITACIÓN ESCOLAR
Tratamiento:

- Psicoeducación.
- Orientación familiar.
- Terapia de conducta.
- Psicoterapias.
- Promover la asistencia a la escuela y evitar el ausentismo escolar.
- Establecer un contacto con los tutores o profesores para informar de la situación.

Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Transtornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
 AGORAFOBIA
Frecuencia:

- Cada año el 1,7 % de los adolescentes y de los adultos es diagnosticado de agorafobia.

- Las mujeres tienen el doble de probabilidad que los varones de experimentar agorafobia.

- Los ataques de pánico antes de la aparición de la agorafobia están: - muestras comunitarias =

30 %.
- muestras clínicas = 50 %.
Comorbilidad:

- Fobias específicas, Trastorno de pánico, Fobia social, Depresión mayor, Estrés Postraumático y
trastorno por consumo de alcohol.
- La ansiedad por separación, las fobias específicas y el Trastorno de pánico preceden al inicio de la
agorafobia.
- El trastorno depresivo y los trastornos por consumo de sustancias suelen ocurrir de forma
secundaria a la agorafobia.
American Psychiatric Association. Trastornos de Ansiedad. DSM-5. Arlington. 2013. p. 217-221.
 AGORAFOBIA
Evolución:
- La edad media de inicio de los síntomas de agorafobia en la población general son los 17 años.
- La edad de inicio de la agorafobia sin ataques de pánico precedentes es = 25-29 años.
- El curso de la agorafobia es típicamente persistente y crónico.
- La remisión de la agorafobia es rara (10 %).

Tratamiento:
- Psicoeducación y psicoterapias.
- Terapia conductual :
a. Exposición gradual y desensibilización sistemática.
b. Relajación muscular progresiva y exposición imaginaria.
c. Enseñanza en habilidades sociales.

- ISRS si hay otro trastorno de ansiedad que lo requiera.

1. The American Psychiatric Publishing. VI. . En: Tratado de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Editorial Masson. 2007.
2. Jerome H. Taylor, Eli R. Lebowitz, and Wendy K. Silverman. Anxiety Disorders. In: Andrés Martin, Michael H. Bloch and Fred R. Volkmar. Lewis’s Child And Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. 5 Edition. 2018 .
 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Frecuencia:
- En la comunidad tiene tasas desde 0.16 a 10.8% (Cartwright-Hatton, Mc Nicol & Doubleday, 2006).
Según el National Comorbidity Study Replication en adolescentes de 13 a 18 años :
- La prevalencia en vida fue 2.2% y a 12 meses fue 1.1% (Kessler, et al 2012); (Merikangas,et al 2010).

Comorbilidad:
- El 53% presenta comorbilidad : FE, TAS, depresión, TDAH.
- Ansiedad de separación (Beesdo, et al 2012).

Evolución:
- Cohorte de Dunedin : comorbilidad TDM y TAG fue OR 5.6 (IC: 3,9 – 7,2).

1. The American Psychiatric Publishing. VI. 9. Trastorno de Ansiedad por Separación y Ansiedad Generalizada. En: Tratado de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Editorial Masson. 2007. Págs. 559-576.
2. Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Transtornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
3. Jerome H. Taylor, Eli R. Lebowitz, and Wendy K. Silverman. Anxiety Disorders. In: Andrés Martin, Michael H. Bloch and Fred R. Volkmar. Lewis’s Child And Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. 5 Edition. 2018.
4. Francisco Rafael de la peña Olivera. Ansiedad Generalizada en niños y adolescentes. En: Compendio de guías clínicas en psiquiatría: niños y adolescentes. Editorial Hemisferio Izquierdo. México. 2017. Pág. 117-135.
 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Tratamiento :
- Psicoeducación.
- Terapia cognitivo - conductual :
Metanálisis de James, et al 2015 = remisión en el 58.9% de los tratados vs. 16% de los controles (NNT: 6)
con duración de 2 a 24 meses.
- Terapia de conducta.
- ISRS :
Son superiores a BZD y a los ATC en TAS, TAG y FS.
Fluoxetina 20-60 mg/día, sertralina 100-300 mg/día, fluvoxamina y paroxetina en adultos.

- Venlafaxina 37.5 mg/día a 225 mg/día.

- Psicoterapias y terapia de familia.

1. Francisco Rafael de la peña Olivera. Ansiedad Generalizada en niños y adolescentes. En: Compendio de guías clínicas en psiquiatría: niños y adolescentes. Editorial Hemisferio Izquierdo. México. 2017. Pág. 117-135.
 TRASTORNO DE PÁNICO
Frecuencia:
- En grupos clínicos la prevalencia oscila entre 2 a 13% (Diler, et al 2004); (Doerfler, et al 2007).
- En la comunidad va de 1.6 a 8.7% (Hayward, et al 2004).

Según el National Comorbidity Study Replication en adolescentes de 13 a 18 años:

- La prevalencia en vida fue 2.3% y a 12 meses fue 1.9% (Kessler, et al 2012); (Merikangas,et al 2010).

Comorbilidad:
- Depresión, otro Trastorno de Ansiedad, TUS.

Evolución:
- Inicia luego de los 13 o 14 años de edad.
- Los síntomas en la infancia son de predominio somáticos sobre los síntomas cognitivos.
1. The American Psychiatric Publishing. VI. 9. Trastorno de Ansiedad por Separación y Ansiedad Generalizada. En: Tratado de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Editorial Masson. 2007. Págs. 559-576.
2. Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Transtornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
3. Jerome H. Taylor, Eli R. Lebowitz, and Wendy K. Silverman. Anxiety Disorders. In: Andrés Martin, Michael H. Bloch and Fred R. Volkmar. Lewis’s Child And Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. 5 Edition. 2018.
 TRASTORNO DE PÁNICO
Tratamiento :
- Psicoeducación.
- ISRS : efectivos en 70 a 80 % de los casos.
Fluoxetina 10 – 20 mg/día, Sertralina 50 mg/día, Citalopram 10 – 20 mg/día.
Paroxetina 20 mg/día en adultos.

- Venlafaxina 37.4 mg/día a 225 mg/día.

- Terapia cognitivo – conductual :

Diálogo entre el paciente y el clínico, usando técnicas verbales y lúdicas, para lograr un objetivo.

- Evitar los estimulantes = café (50 – 150 mg), té (20 – 50 mg), bebidas de cola (30 – 60 mg), chocolate con
leche (1 – 15 mg).
1. Francisco de la Peña Olvera. Compendio de guías clínicas en psiquiatría: niños y adolescentes. Hemisferio Izquierdo - UNAM. 2017.
2. The American Psychiatric Publishing. VI. 31. Fobia específica, trastorno de angustia, fobia social y mutismo selectivo Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Editorial Masson. 2007. pág. 591-608.
ANSIEDAD: CAUSAS MÉDICAS SISTÉMICAS
O NEUROLÓGICAS

Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Transtornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
 GENERALIDADES DEL
TRATAMIENTO
1. Actividades destinadas a disminuir todas las situaciones
estresantes que se hubiesen identificado en el proceso de evaluación:

- Intervenir la disfunción familiar.

- Activar las redes sociales de apoyo.
- Direccionar o activar instituciones en caso de riesgo social.
- Muchas de las actividades son de tipo informativo y educativo.

Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Transtornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
 TERAPIA COGNITIVO
CONDUCTUAL
1. Psicoeducación respecto a la naturaleza de la enfermedad.
2. Técnicas para el manejo de las reacciones somáticas: relajación muscular progresiva y respiración
diafragmática.
3. Reestructuración cognitiva.
4. Resolución de problemas para los desafíos presentes.
5. Exposición sistemática a situaciones o estímulos temidos.
- Imaginería.
- Simulación.
- En vivo.
6. Prevención de recaídas.

1. Philip C. Kendall. Tratamiento Cognitivo - Conductual para los Trastornos de Ansiedad en niños. Manual del Terapeuta. Buenos Aires. Librería Akadia Editorial. 2010.
2. Csóti, Márianna. Fobia escolar, ataques de pánico y ansiedad en niños.1.ª ed. Buenos Aires : Lumen. 2011.
3. Wehry et al. Assessment and Treatment of Anxiety Disorders in Children and Adolescents . Curr Psychiatry Rep. 2015 July ; 17(7): 591.
 TERAPIA COGNITIVO
CONDUCTUAL
CAMS N: 488 niños y adolescentes (7-17años) con TAS, TAG y FS.
ECA: sertralina, TCC, sertralina + TCC durante 12 semanas.

- Los grupos de tratamiento fueron superiores al placebo (24 %).

- La Terapia Combinada fue más eficaz (81 %) que el grupo de
Sertralina (55 %) y de TCC sola (60 %).
- Seguimientos a 24 y 36 semanas mantuvieron la respuesta en el 80
% de los casos.

- N = 288 a los 6 años mantuvo la remisión así:

T.C: 48.8%, serttralina: 51.9% y TCC: 45.8%.
Wehry et al. Assessment and Treatment of Anxiety Disorders in Children and Adolescents . Curr Psychiatry Rep. 2015 July ; 17(7): 591.
Doi:10.1007/s11920-015-0591-z.
Wehry et al. Assessment and Treatment of Anxiety Disorders in Children and Adolescents . Curr Psychiatry Rep. 2015 July ; 17(7): 591.
Doi:10.1007/s11920-015-0591-z.
 TERAPIAS COGNITIVO
CONDUCTUALES
Terapia de Eficacia Social para niños (SET-C) vs. Fluoxetina

Fue superior a la fluoxetina en la tasa de respuesta al tratamiento

(79 vs. 36.4 %, p< 0,001)

Psicoterapias basadas en atención plena (extrapolado de la clínica

de adultos)

- Hay un estudio de T de AP con igual eficacia que la TCC para la FS.

- Hay estudios abiertos de TCCM en adolescentes diagnosticados (TAG,
FS TAS) y riesgo de TAB con algún beneficio.

Wehry et al. Assessment and Treatment of Anxiety Disorders in Children and Adolescents . Curr Psychiatry Rep. 2015 July ; 17(7): 591.
Doi:10.1007/s11920-015-0591-z.
 FARMACOTERAPIA
Fluoxetina
N = 74 niños con edad media de 11,8 años.
Reduce la ansiedad tras 12 semanas de tratamiento.
Inicialmente con 10mg/día y se aumentó a 20mg/día luego de 1
semana.
Es de menor eficacia que la Terapia de eficacia social para niños con FS
(Beidel, et al).

Fluvoxamina
N = 128 niños y adolescentes con edades entre 6 a 17 años con TAG,
FS, TAS.
Reducción de la PARS.
No hubo más efectos adversos que con el uso del placebo.
1. Patel et al. Pharmacological treatment of anxiety disorders in children and adolescents: a review for practitioners. Transl Pediatr 2018;7(1):23-35. [Link]
2. Wehry et al. Assessment and Treatment of Anxiety Disorders in Children and Adolescents . Curr Psychiatry Rep. 2015 July ; 17(7): 591. Doi:10.1007/s11920-015-0591-
 FARMACOTERAPIA

Paroxetina
Se usó en niños de 8 a 17 años con FS.
Hubo mejoría en 77,6% vs 33.8% del grupo placebo.

Sertralina
Estudio CAMS.
488 niños y adolescentes : 7 a 17 años. Dx: TAG, FS y TAS.
A las 12 semanas hubo mejoría en Sertralina más TCC = 81%.

1. Patel et al. Pharmacological treatment of anxiety disorders in children and adolescents: a review for practitioners. Transl Pediatr 2018;7(1):23-35. [Link]
2. Wehry et al. Assessment and Treatment of Anxiety Disorders in Children and Adolescents . Curr Psychiatry Rep. 2015 July ; 17(7): 591. Doi:10.1007/s11920-015-0591-
 FARMACOTERAPIA
BZD
A. N= 30 Jóvenes de 8 a 17 años (media 12,6 años) con TAG.
Alprazolam vs. Placebo
No hubo diferencias estadísticamente significativas en disminución de
síntomas de ansiedad y en la mejoría clínica global.
El alprazolam se asoció a fatiga y boca seca.

B. N= 15 de 7 a 13 años con FS y TAG (Graee, et al).

Clonazepam vs. Placebo
No hubo diferencias estadísticamente significativas (CGI-I).
Hubo irritabilidad, somnolencia y oposicionismo como efecto del
clonazepam.
1. Patel et al. Pharmacological treatment of anxiety disorders in children and adolescents: a review for practitioners. Transl Pediatr 2018;7(1):23-35.
2. Wehry et al. Assessment and Treatment of Anxiety Disorders in Children and Adolescents . Curr Psychiatry Rep. 2015 July ; 17(7): 591. Doi:10.1007/s11920-015-0591-
 FARMACOTERAPIA
ISRS
Recomendadas en los T. de Ansiedad Pediátricos solos o en combinación de Terapia de Conducta.

Efectos Gastrointestinales:
- Náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, hiporexia, boca seca.
- Ganancia o disminución en el peso.

Activación Conductual:
- Alteración del ánimo, disforia, nerviosismo, agitación y acatisia.
- Puede ocasionar hipomanía, manía y reacción psicótica aguda.
- Niños/adolescentes > Adultos.
- Incidencia de 20 a 50 %.
- Más común en días a semanas desde el inicio o al aumentar la dosis.
Patel et al. Pharmacological treatment of anxiety disorders in children and adolescents: a review for practitioners. Transl Pediatr 2018;7(1):23-35.
[Link]