Anestésicos locales
¿Qué es el dolor?
• La definición de dolor más aceptada en la actualidad es
la de la Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor: “es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada a un daño tisular, real o
potencial, o descrita en términos de dicho daño”.
• El dolor se produce
cuando llegan a distintas
áreas corticales del SNC
un numero de estímulos
suficientes a través de
un sistema aferente
normalmente inactivo
produciéndose una
respuesta.
MEMBRANA CELULAR DE LA NEURONA
• Cuando una neurona recibe un
estímulo, se abren los canales
de sodio presentes en
la membrana, y por tanto el
Na+ entra en la célula a favor del
gradiente de concentración, de
manera que el potencial
de membrana cambia a positivo
mediante el intercambio de
iones, produciéndose una
despolarización.
¿QUÉ SON LOS ANESTESICOS
LOCALES?
• Los anestésicos locales (AL), son fármacos que a
concentraciones suficientes, evitan temporalmente la
sensibilidad en el lugar de su administración. Su efecto
impide de forma transitoria y perceptible, la conducción
del impulso eléctrico por las membranas de los nervios
y el músculo localizadas.
¿CÓMO ACTUAN LOS ANESTESICOS
LOCALES?
• Los anestésicos locales se
unen a los canales de sodio
en la membrana de las células
nerviosas, bloqueando la
iniciación y la transmisión de
impulsos. AL bloquear el canal
de sodio se impide la
despolarización, se interfiere
la conducción neuronal y la
consiguiente liberación de
neurotransmisores en las
sinapsis. [Link] Roberto Pérez León Camborda 7
Estructura Química
Anestésicos
Locales
LIDOCAINA PROCAINA
• La cadena intermedia o hidrocarbonada, de una longitud
determinada parece ser responsable de la liposolubilidad del
producto en cuanto un alargamiento de dicha cadena parece producir
fármacos más liposolubles, más potentes pero también más tóxicos.
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• El polo lipófilo o núcleo aromático. La estructura aromática con un
anillo benzoico o paraaminobenzoico ,es en gran medida el
responsable de la difusión y la fijación del anestésico.
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• El polo hidrófilo, que modulará la hidrosolubilidad y por tanto su
difusión sanguínea y la ionización de la molécula. De reseñar que la
supresión de este polo no incide en la actividad anestésica pero limita
el empleo del fármaco a aplicaciones tópicas.
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El grupo hidrofílico
• Derivados del amonio, son Bases débiles .
• No tienen buena solubilidad, es por lo que se prepara en forma de clorhidrato.
• Se tiene una forma neutra (bases) y cargada (cationes)
Articaína clorhidrato
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La principal diferencia entre
estos dos tipos de fármacos
radica en su metabolización en
AMINOESTERES AMINOAMIDAS cuanto los esteres son
Cocaína Lidocaína hidrolizados mediante enzimas
Benzocaína Mepivacaína plasmáticas y las amidas
Procaína Prilocaína mediante degradación
hepática lo cual convierte a
Tretracaína Bupivacaína estas últimas en sustancias más
[Link]ína Etidocaína estables en condiciones
Procainamída fisicoquímicas más difíciles,
pudiendo por ello mezclarse
Ropivacaína con ácidos y bases fuertes y
Articaína soportar mejor los cambios de
Levobupivacaína luz y temperatura.
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• Dentro de los anestésicos amino-
Lidocaína
amidas disponemos de varias
subfamilias dependiendo del ácido del
cual se derivan:
• – Derivados del ac. acético: Lidocaína.
• – Derivados del ac propiónico: Prilocaí Prilocaína
na.
• – Derivados del ac pipecólico: La
mepivacaína , la ropivacaína , la
bupivacaína racémica y su forma L+ o
levobupivacaína
mepivacaína
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• Todos los anestésicos tipo amidas de la familia pipecol (mepivacaí
na, bupivacaína, ropivacaína) junto a la Prilocaína y la etidocaína
comparten una característica bioquímica; son moléculas quirales
pues tienen en su estructura molecular un carbono que funciona
como eje quiral.
bupivacaína
ropivacaína
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• Los anestésicos tipo ester sufre una degradación
enzimática a nivel sanguíneo mediante las colinesterasas
plasmáticas, esta condición a priori origina una rápida
metabolización de los mismos, son poco estables y con
mayor potencial de producir reacciones alérgicas.
• Los anestésicos tipo amidas en cambio tienen una
metabolización hepática. El citocromo P450 es el
principal implicado en dicha metabolización. Son
compuestos más estables y tienen un potencial mínimo
de producir alergias.
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Cadena intermedia
• Son de 3 a 7 átomos (6 a 7 nm)
• Con un numero menor a 3 átomos
escasa actividad de anestésico local
• Mayor a 7 átomos ,pierde potencia.
La cadena intermedia tiene como
función la alineación del grupo amino,
permite la asociación de la amina
hidrofílica con el canal de sodio y la
lipofílica se mantiene dentro de la
membrana
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Solubilidad y potencia
• Es la liposolubilidad del fármaco la que condiciona la facilidad de
atravesar los tejidos perineurales y las membranas neuronales. Por
ello la bupivacaína racémica y la levobupivacaína son fármacos algo
más potentes que la ropivacaína y de 3 a 4 veces más que la lidocaína.
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• La actividad
anestésica
local esta
relacionada
con la
lipofilia
global de la
molécula.
Unión a
Proteínas
• El grado de unión a las proteínas es directamente
proporcional a la duración de la acción.
• A mayor unión a proteínas, su efecto es mas prolongado.
• A mayor unión a proteínas, menor fracción libre.
Existe por tanto una correlación entre capacidad de fijación
a proteínas de las moléculas anestésicas y la duración
anestésica, esto se explica en parte porque dicha capacidad
de fijación determina el porcentaje de la forma ionizada
libre y de la no ionizada y por tanto de su efecto.
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Pka y latencia
• Los anestésicos locales son bases débiles que poseen un valor de pKa variable entre
7,5-9, y están ionizados parcialmente a pH fisiológico. La fracción no ionizada,
liposoluble, es la fracción capaz de atravesar las vainas lipófilas que cubren el nervio
y, por tanto, la fracción capaz de acceder hasta el axón.
• Los anestésicos que posean un valor de pKa próximo al pH fisiológico presentarán
mayor proporción de forma no ionizada y serán los que con mayor rapidez penetren
a través de las membranas de los nervios hasta el espacio intra axonal e inicien su
acción anestésica, es decir, son los que presentan un menor tiempo de latencia.
• Sin embargo, la forma activa del fármaco es la molécula ionizada -cargada
positivamente-, que será la forma que tenga capacidad de interaccionar con el
receptor y, por tanto, mediar la acción anestésica.
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Propiedades Físico-Químicas
Anestésicos
Locales
pH y toxicidad
• También el pH del organismo condiciona el porcentaje de fijación a proteínas de los
anestésicos.
• Situaciones de acidosis producen una disminución marcada de dicha fijación del
anestésico a las proteínas plasmáticas y por tanto provocan un aumento de la fracción
libre del fármaco,.
• El factor pH es, por tanto, un elemento importante a la hora de determinar la efectividad
del anestésico local, tanto el pH de la formulación galénica en la que vehicula, como el
pH de los tejidos donde se administra. Los tejidos inflamados y/o infectados poseen un
pH ácido, y en esas zonas se ve reducido el efecto anestésico del fármaco administrado
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Carbono asimétrico
• Otra característica de la mayoría de estas moléculas es la
existencia de un carbono asimétrico. Son moléculas quirales en
las que pueden diferenciarse dos estereoisómeros: S(-) y R(+), con
propiedades farmacológicas distintas en cuanto a capacidad de
interactuar con los receptores biológicos, bloqueo nervioso y
toxicidad. Normalmente se hallan comercializadas en forma
racémica, con excepción de la levobupicaína y la ropivacaína, que
están disponibles en la forma S enantiomérica.
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RELACION ESTRUCTURA ACTIVIDAD
Anillo aromático y grupo intermedio
• Estos fragmentos son esenciales,
el anillo aromático tiene en su
estructura grupos dadores de
electrones en posición orto o
para.
• Respecto a X los grupos
funcionales mas comunes son los
esteres y amidas
• o,o-dimetilo son esenciales para proteger al grupo
amida de la hidrolisis metabólica, proporcionando
compuestos de mayor duración por ejemplo la
tocainida, algo parecido ocurre con la propoxicaina
La naturaleza del grupo
intermedio
• Condiciona la estabilidad metabólica de los
anestésicos locales, las amidas conducen a
compuestos de mayor duración. Esto se manifiesta
en efectos secundarios de tipo antiarrítmico, debido
a la disminución de la excitabilidad de la fibra
cardiaca. Ej. Tocainida, la flecainida, encainida
CADENA INTERMEDIA Y ZONA POLAR
• La cadena intermedia esta constituida
por una agrupación de dos o tres
grupos metileno, pudiendo contener
alguna ramificación.
• Dicha ramificación da lugar a
compuestos con una mayor
resistencia frente a la hidrolisis, ej la
hexilcaína o en la meprilcaína. Con
respecto a la estereoselectividad no
se aprecian diferencias notables
• Respecto a la zona polar, la mayoría de anestésicos locales, poseen una
amina terciaria sustituidas por grupos lipófilos y voluminosos, pudiendo formar
un sistema heterocíclico como la piperidina, la pirrolidina o la morfolina
El Dr. William A. Gray, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo a TCTMD
en entrevista telefónica que el último análisis está bien hecho, “no queda claro desde este estudio
retrospectivo que la anestesia general, per se, provoque peores resultados neurológicos durante el tratamiento
endovascular de un ACV agudo.”
Además, dijo el Dr. Gray, como el IMS III utilizó dispositivos de recanalización más antiguos y teniendo en
cuenta que los resultados no son, en su mayoría, positivos, “podríamos estar ante una cohorte de pacientes
que, en líneas generales, no fuera tan predictiva de cualquiera de los resultados que queremos ver tras
instaurar un tratamiento endovascular como los paciente de cualquiera de los 5 ensayos recientes positivos.”
En ausencia de datos aleatorizados, dijo, una conclusión lógica podría ser que los pacientes bajo anestesia
general podrían ser, esencialmente, distintos de los que son sometidos a anestesia local. “De ahí que la
anestesia general podría ser más un marcador que un predictor de peores resultados en estos pacientes,” dijo
el Dr. Gray.
Aunque hay posibles mecanismos a través de los cuales la anestesia general podría contribuir a la ocurrencia de
peores resultados, reconoció, estos no pueden utilizarse para extraer conclusiones definitivas que expliquen
dichos resultados.
Los resultados del estudio son “generadores de hipótesis y probablemente deban someterse a prueba en un
ensayo aleatorizado, sobre todo ahora que realizamos cada vez más intervenciones endovasculares en el
manejo de ACV,” concluyó.
• Fuente:
Abou-Chebl A, Yeatts SD, Yan B, et al. Impact of general anesthesia on safety and outcomes in the endovascular arm of Interventional Management
of Stroke (IMS) III trial. Stroke. 2015;Epub ahead of print.
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