GLÁNDULA
MAMARIA
Clínica Quirúrgica | Dr. Juan Antonio Zarazúa
Equipo 5:
Jonathan Axel Hernández Echavarría
Karen Paola Lopez Ramirez
Javier Aldair Martínez Noriega
Arnoldo Rocha Sánchez
EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA
FUNCIONAL DE LA MAMA
Cada mama se desarrolla cuando una invaginación de
ectodermo forma una yema de tejido primario en el mesénquima.
La yema primaria, a su vez, inicia el desarrollo de 15 a 20 yemas
secundarias. A partir de las yemas secundarias se desarrollan
cordones epiteliales que se extienden hacia el mesénquima
circundante. Se forman los conductos mayores (lactíferos), que
se abren en una fosa mamaria superficial
Las mamas son idénticas en varones y mujeres al
nacimiento
El crecimiento de la mama puede ser obvio y es
posible que se produzca galactorrea, que se
denomina leche de brujas.
Las mamas permanecen sin desarrollarse en las
mujeres hasta la pubertad.
El desarrollo de las mamas es incompleto hasta que se
presenta el embarazo
El síndrome de Poland consiste
La ausencia de la mama en
La hipoplasia mamaria
(amastia) es poco frecuente y se hipoplasia o ausencia total de la
también puede inducirse de
debe a una detención del mama, defectos en los cartílagos
modo yatrógeno antes de la
desarrollo del reborde mamario costales y las costillas, hipoplasia
pubertad por traumatismos,
que ocurre durante la sexta de los tejidos subcutáneos de la
infecciones o radioterapia.
semana fetal pared del tórax y
braquisindactilia.
Anatomía
La mama se componefuncional
de 15 a 20 lóbulos, cada
uno constituido por varios lobulillos.
Bandas fibrosas de tejido conjuntivo y cruzan la
mama, se insertan en forma perpendicular en la
dermis y brindan apoyo estructural.
La mama femenina madura se extiende desde
el nivel de la segunda o tercera costilla hasta el
pliegue inframamario en la sexta o séptima
costilla.
El cuadrante superior externo de la
mama contiene mayor volumen de
tejido que los otros cuadrantes
La mama tiene una forma cónica
protuberante
La base del cono es más o menos
circular y mide 10 a 12 cm de
diámetro.
Complejo pezón-aréola
La epidermis del complejo pezón-aréola está pigmentada y arrugada de manera variable
La papila dérmica en la
La aréola crece y la
punta del pezón contiene
Durante la pubertad, el pigmentación se
múltiples terminaciones
pigmento se oscurece. incrementa en el
nerviosas sensoriales y
embarazo.
corpúsculos de Meissner
FISIOLOGÍA DE LA MAMA
Una diversidad de estímulos funcionales entre ellos:
estrógenos
progesterona
prolactina
INICIAN EL DESARROLLO Y
oxitocina FUNCION DE LA MAMA
hormona tiroidea
cortisol
hormona del crecimiento
Los estrógenos, la progesterona y la prolactina tienen
efectos tróficos intensos que son esenciales para el
desarrollo y la función normales de la mama.
Los estrógenos inician el desarrollo de los conductos
La progesterona tiene a su cargo la diferenciación del
epitelio y el desarrollo lobulillar.
La prolactina es el principal estímulo hormonal para la
lactogénesis hacia el final del embarazo y durante el
posparto. Ésta incrementa los receptores hormonales y
estimula el desarrollo epitelial
barazo, lactancia y envejecimiento A
La mama crece conforme el epitelio ductal y lobulillar
proliferan, la piel areolar se oscurece y las glándulas areolares
accesorias de Montgomery se tornan prominentes.
E
Los conductos menores se ramifican y desarrollan en el primer
y el segundo trimestres.
Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de grasa en el
epitelio alveolar y el calostro llena los espacios alveolares y L
ductales.
Al final del embarazo la prolactina estimula la síntesis de
grasas y proteínas de la leche. S
Ginecomastia
Se refiere al crecimiento de las mamas en varones. Suele ocurrir una ginecomastia fisiológica
durante tres fases de la vida: el periodo neonatal, la adolescencia y el envejecimiento
La ginecomastia neonatal se debe a la
acción de los estrógenos placentarios en
los tejidos mamarios neonatales, en la
adolescencia se atribuye a un exceso de
estradiol relacionado con la testosterona y
con el envejecimiento disminuyen las
concentraciones circulantes de
testosterona, lo que ocasiona un
hiperestronismo relativo.
El padecimiento suele ser unilateral en la
pubertad y por lo general ocurre entre los
12 y 15 años de edad. En contraste, la
ginecomastia de la senectud suele ser
bilateral.
Para establecer un diagnóstico de
ginecomastia en varones no obesos es
necesaria la
presencia de un tejido mamario de cuando
menos 2 cm de diámetro
S
INFECCIOSO
SE
INFLAMATO
RIOS
DE LA MAMA
Infección bacteriana
Los microorganismos que se obtienen con más frecuencia de la secreción del pezón de una mama
infectada son: Staphylococcus aureus y especies de Streptococcus.
En las infecciones estafilocócicas suelen
observarse abscesos mamarios y se presentan con
dolor localizado a la palpación, eritema e
hipertermia.
Cuando estos abscesos se relacionan con la
lactancia ocurren en el transcurso de unas cuantas
semanas de amamantamiento
Si existe progresión de una infección estafilocócica,
ésta puede causar abscesos subcutáneos,
subareolares, interlobulillares y retromamarios.
Casi todos los abscesos mamarios se trataban por
incisión quirúrgica y drenaje, pero ahora la estrategia
inicial es con antibióticos y aspiración repetida del
absceso, por lo general bajo guía ecográfica.
Ahora, el drenaje quirúrgico se reserva para los
casos que no se resuelven con la aspiración repetida
y tratamiento antibiótico, o cuando existe otra
indicación para la incisión y el drenaje
Infecciones micóticas
Las manifestaciones micóticas de la mama son poco frecuentes y suelen deberse a blastomicosis
o esporotricosis.
Estas infecciones se inician por hongos intrabucales
que el lactante inocula en el tejido mamario y se
presentan como abscesos mamarios muy cercanos al
complejo pezón-aréola.
De los trayectos de las fístulas puede exprimirse pus
mezclado con sangre
El tratamiento comprende la eliminación de factores
predisponentes como maceración y la aplicación tópica
de nistatina
Hidradenitis supurativa
La hidradenitis supurativa del complejo pezón-aréola o de
la axila es un padecimiento inflamatorio crónico que se
origina en las glándulas areolares accesorias de
Montgomery o en las glándulas sebáceas axilares.
Las mujeres con acné crónico tienen predisposición a
padecer hidradenitis.
El tratamiento adecuado comprende antibioticoterapia con
incisión y drenaje de las áreas afectadas y tal vez sea
necesario extirparlas.
Enfermedad de
Mondor
Esta variante de tromboflebitis afecta las venas superficiales de la pared anterior
del tórax y de la mama
Este trastorno benigno, que se cura de manera
Las venas que más se afectan incluyen la mamaria
espontánea, no indica cáncer. Cuando el
externa, la toracoepigástrica y, con menos
diagnóstico es incierto, o cuando se encuentra
frecuencia, la epigástrica superficial.
una masa cerca del cordón sensible, está
La mujer padece dolor agudo en la superficie
indicada una biopsia. El tratamiento de la
externa de la mama o en la pared anterior del tórax.
enfermedad de Mondor abarca el uso liberal de
Se encuentra un cordón duro y doloroso a la
antiinflamatorios y compresas calientes
palpación que sigue la distribución de una de las
aplicadas a
venas superficiales mayores
lo largo de la vena sintomática.
Aberraciones de los procesos normalesde
desarrollo e involución
Años reproductivos iniciales
Se observa una gama de cambios hiperplasicos del estroma de
limitada a masiva (gigantomastia)
La inversión del pezon es un trastorno del desarrollo de los conductos
mayores que evita la protrusion normal del pezon. Las fístulas de los
conductos mamarios surgen cuando la inversión del pezon predispone
la obstrucción del conducto mayor, lo que ocasiona un absceso
subareolar recurrente y una fístula del conducto mamario.
Años reproductivos tardíos
● La mastalgia y la nodularidad cíclicas suelen relacionarse con el crecimiento premenstrual de la mama
y se consideran normales.
● La mastalgia notable cíclica y la nodularidad dolorosa e intensa se distinguen de la molestia y el
abultamiento fisiológicos.
● La nodularidad dolorosa que persiste más de una semana después del ciclo menstrual se considera un
trastorno.
● En la hiperplasia epitelial del embarazo, proyecciones papilares a veces producen telorrea bilateral
sanguinolenta.
Involución
● La involución del epitelio lobulillar ● No siempre se observa una
depende del estroma especializado involución integrada del estroma y
que lo rodea. epitelio mamario y los trastornos del
proceso son frecuentes.
● La adenosis esclarosante se ● Cuando el estroma involuciona muy
considera un transtorno de las fases rápido, permanecen alveolos y
tanto ploriferativa como involuntaria forman microquistes que son
del ciclo mamario. precursores de macroquistes.
● Macroquistes, son comunes, con
frecuencia de naturaleza subclinica y
no requieren tratamiento específico.
Patología de trastornos no proliferativos
● El sistema de clasificación elaborado por Page separa los diversos tipos de trastornos de
enfermedades benignas de la mamá en tres grupos de importancia clínica.
Ectasia ductal
● Proceso involutivo de los conductos
galactoforos.
● Producen una secreción espesa que
es retenida y tapa los ductos.
● La secreción se elimina en forma de
derrame espeso, cremoso, y de color
pardo o verdoso cuando se aprieta la
glándula.
● Se presenta en mujeres
premenospausicas, 40-60 años
Hiperplasia epitelial ductal leve
● Se distingue por la presencia de tres
o cuatro capas de células sobre la
membrana nasal.
● Proliferación de células del epitelio
de los conductos mamarios.
● Es una descripción histopatológica
asociada o no a ANDI.
● Puede ser leve, moderada o florida
de acuerdo al número de células
presentes en la luz del conducto.
● Es también calcificada con o sin
atipia.
Clasificaciones:
Fibroadenomas
● Poseen un estroma abundante con
elementos celulares normales desde
el punto de vista histológico.
● Muestran una dependencia hormonal
similar a la de los lobulillos de la
mama normal puesto que presentan
los cambios que ocurren en la
lactancia durante el embarazo e
involucionan en el periodo
posmenospausico.
Fibroadenoma
● Son lesiones proliferativas que se
manifiestan como un nódulo firme,
bien delimitado del tejido glandular.
● Se presenta con mayor frecuencia en
pacientes jóvenes suelen estar
dentro de los 20 años después de la
pubertad.
● Más común y tienden a presentarse
a una edad temprana en mujeres de
raza negra.
Enfermedad Fibroquistica
● Condición en la cual hay
engrosamientos e o duraciones de la
mama, generalmente dolorosos y
pueden fluctuar en los ciclos
menstruales.
● Los síntomas abarcan alteraciones
fibroquisticas, mastopatia quistica,
enfermedad quística crónica,
mazoplasia, enfermedad de cooper,
y fibroadenomatosis.
Datos clínicos: signos y síntomas
● Masas dolorosas, con frecuencia múltiples, por
lo general bilaterales en las mamas.
● La fluctuación rápida en el tamaño de las
masas es frecuente.
● A menudo hay dolor o aumento en el tamaño
durante la fase premenstrual del ciclo.
● La edad más común es de 30 a 50 años.
● Es poco frecuente en la mujer
postmenospausica que no recibe terapia
hormonal.
Patología de trastornos ploriferativos sin atipia
● Adenosis esclerosante
● Prevalece durante la edad
reproductiva y la primenospausia y
no tiene potencial maligno.
● Las alteraciones histológicas son de
naturaleza tanto proliferativa
desordenada (proliferación ductal)
como involutiva (fibrosis del
estroma, regresión epitelial).
● La adenosis esclerosante se caracteriza por
deformación de los lobulillos de la mama y suele
presentarse en el contexto de microquistes
múltiples, pero a veces se observan cómo una masa
palpable.
● A menudo las calcificaciones benignas se
acompañan de este trastorno.
Papilomas intraductales
● Surgen en los conductos mayores,
por lo general en mujeres
premesospausicas.
● Suelen tener < 0.5 cm de diámetro,
quizá alcanzan hasta 5 cm.
● Un síntoma de presentación habitual
es la telorrea que puede ser serosa o
sanguinolenta.
● A simple vista los papilomas
intraductales son de color canela
rosado, fríables y casi siempre
unidos a la pared del conducto
afectado por un tallo.
● Rara vez sufren transformación
maligna y su presencia no
incrementa el riesgo de una mujer
de desarrollar cancer de mama (a
menos que se acompañen de atipia).
Patología de enfermedades proliferativas
atípicas
● Tienen algunas de las características
del carcinoma in situ, pero carecen
de un rasgo definitorio principal de
este o tienen sus características
menos desarrolladas.
HISTOPATOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA
Carcinoma in situ
Las células cancerosas se clasifican en in situ o invasivas según invadan o no a través de la
membrana basal.
La descripción original de Broders del cáncer de mama in situ resaltó la ausencia de invasión de
células en el estroma circundante y su circunscripción dentro de los límites ductales y alveolares
naturales.
Como las áreas de invasión pueden ser diminutas, el diagnóstico preciso de cáncer in situ
demanda el análisis de múltiples cortes microscópicos para excluir la invasión. En 1941.
Foote y Stewart publicaron una destacada descripción del LCIS, que lo distinguía del DCIS.125 A finales de la
década de 1960 Gallagher y Martin dieron a conocer su estudio de cortes totales de mama y describieron una
progresión gradual del tejido mamario benigno a cáncer in situ y después a cáncer invasivo
Carcinoma lobulillar in situ
Se caracteriza por distensión y deformación de las unidades lobulillares del conducto terminal por células
cancerosas, que son grandes para mantener una relación nuclear:citoplásmica normal. Los glóbulos
mucoides citoplásmicos son una característica celular distintiva.
Se observa de manera predominante en la mama femenina, constituye 5% de los cánceres de mama en
varones.
Series publicadas sugieren una frecuencia de detección de 7% en todas las muestras de tejidos de biopsia.
Carcinoma invasivo de la mama
Los cánceres invasivos de la mama se Para calificar como cáncer de un tipo
describen como de origen lobulillar o ductal. especial cuando menos 90% del cáncer
En las clasificaciones iniciales se utilizó el debe incluir las características histológicas
término lobulillar que lo definen.
Las clasificaciones histológicas actuales Cerca del ochenta por ciento de los cánceres
reconocen tipos especiales de cánceres de invasivos de la mama se describe como
mama (10% del total), que se definen por carcinoma ductal invasivo sin tipo especial.
características histológicas específicas.
Foote y Stewart propusieron la siguiente clasificación del cáncer
de mama invasivo
1. Enfermedad de Paget del pezón.
2. Carcinoma ductal invasivo —adenocarcinoma con fibrosis productiva (escirro, simple, NST), 80%.
3. Carcinoma medular, 4%.
4. Carcinoma mucinoso (coloide), 2%.
5. Carcinoma papilar, 2%. 6. Carcinoma tubular, 2%.
7. Carcinoma lobulillar invasivo, 10%.
8. Cánceres poco frecuentes (adenoide quístico, célula escamosa, apocrino).
DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA
En 30% de los casos de cáncer de mama, la mujer descubre una tumoración
en su mama. Otros signos y síntomas de cáncer de mama que se presentan
con menos frecuencia comprenden:
a) crecimiento o asimetría de la mama
b) alteraciones y retracción del 523mama C PÍTULO 17 pezón o telorrea
c) ulceración o eritema de la piel de la mama
d) una masa axilar,
e) molestia musculoesquelética. Sin embargo, hasta 50% de mujeres que presentan molestias en la mama no
tiene signos físicos de patología mamaria
El diagnóstico erróneo de cáncer de mama
Da lugar tanto al mayor número de demandas por negligencia médica por errores en el diagnóstico como a la
cifra más alta de reclamaciones pagadas. Los litigios suelen incluir mujeres más jóvenes cuya exploración
física y mamografía pueden ser engañosas.
Cuando una mujer joven (45 años de edad o menos) presenta una masa palpable en la mama y un dato
equívoco en la mamografía, se recurre a un examen con ultrasonido y biopsia a fin de evitar un retraso en el
diagnóstico.
Exploración física
●Inspección.
●Palpación
Técnicas de imagen
Mamografía.
La mamografía se utiliza en Estados Unidos desde la década de 1960 y las técnicas experimentan
modificaciones y mejoras continuas a fin de optimizar la calidad de la imagen.136-139 La mamografía
convencional libera una dosis de radiación de 0.1 cGy por estudio.
En comparación, una radiografía de tórax libera 25% de esta dosis.
Sin embargo, el riesgo de cáncer de mama relacionado con la dosis de radiación que se suministra en la
mamografía de selección no aumenta
Mamograma que revela una pequeña
tumoración espiculada en la mama derecha.
A. Se observa una pequeña tumoración
espiculada en la mama derecha con fijación en
la piel (vista CC).
B. Tumoración observada en la vista oblicua de
la mama derecha.
C. Vista mamográfica con compresión
enfocada del cáncer que se observa en A y B.
Los márgenes espiculados del cáncer se
acentúan con la compresión.
Ductografía.
La principal indicación para ductografía es telorrea, en particular cuando el líquido es sanguinolento.
Se inyecta un medio de contraste radiopaco en uno o más de los conductos mayores y se toma una
mamografía.
El conducto se dilata con suavidad con un dilatador y luego se inserta una cánula roma pequeña en la
ampolla del pezón bajo condiciones estériles.
Ductograma.
A. Imágenes mamográficas craneocaudal.
B, oblicua mediolateral que muestran una masa
(flechas) posterior al pezón y delineada mediante
contraste, que también llena las estructuras ductales
proximales.
ECOGRAFÍA. RESONANCIA MAGNÉTICA.
La ecografía, que ocupa el segundo lugar en En el proceso de valoración de las imágenes
frecuencia después de la mamografía para de resonancia magnética como un medio
obtener imágenes de la mama, es un para caracterizar anormalidades en la
método importante para resolver datos mamografía, se detectaron lesiones
equívocos de la mamografía, definir masas adicionales de la mama.
quísticas y demostrar las cualidades
ecógenas de anormalidades sólidas
específicas
Biopsia de mama
LESI ONES NO PALPABLES. L E S I O N E S PA L PA B L E S .
Con frecuencia, el diagnóstico de lesiones Biopsia con aguja gruesa de una masa
no palpables requiere biopsias de la mama mamaria palpable casi siempre puede
guiadas por imágenes. practicarse en forma ambulatoria.
Se recurre a técnicas de localización con Se usa una aguja calibre 22 de 1.5 pulgas
ecografía cuando una masa está presente, conectada a una jeringa de 10 ml o una
en tanto que las técnicas estereotácticas se aguja para biopsia calibre 14.
emplean cuando no hay una masa (sólo
microcalcificaciones).
ESTADIFICACIÓN Y BIOMARCADORES
DEL CÁNCER DE MAMA
Javier Aldair Martinez Noriega
Arnoldo Rocha Sanchez
Asignación del estadio del cáncer de mama
●La etapa clínica del cáncer mamario se Por lo general, la biopsia de los ganglios
establece sobre todo con la exploración mamarios internos no es una medida
física de la piel, tejido mamario y ganglios habitual, pero hay informes de que en el
linfáticos regionales (axilares, contexto de la estrategia con biopsia
supraclaviculares y mamarios internos).148 “ganglionar triple”, un solo ganglio mamario
Sin embargo, la determinación clínica de interno o uno axilar inferior positivo tiene el
metástasis en ganglios linfáticos axilares mismo peso Pronóstico.
tiene una exactitud de sólo 33%
BIOMARCADORES
Biomarcadores
Los biomarcadores de cáncer de mama son de
varios tipos. Los biomarcadores de factores de
riesgo son los relacionados con un riesgo más alto
de cáncer.
Éstos incluyen aglomeración familiar y
alteraciones hereditarias en la línea
germinal, enfermedad mamaria proliferativa
con atipia y zonas densas en la
mamografía.
Receptores de factor de crecimiento y factores de crecimiento.
La expresión excesiva de EGFR en el cáncer de mama se correlaciona con el estado negativo de receptor de
estrógenos y con la expresión excesiva de p53.
Asimismo, el incremento de la tinción inmunohistoquímica de la membrana para el receptor de factor de
crecimiento HER-2/neu en el cáncer de mama se vincula con la expresión excesiva de p53 y Ki-67.
Í NDI CES DE PROLI FERACI ÓN. ÍN DICES DE ANGIOGÉNESIS
El PCNA es una proteína nuclear relacionada La angiogénesis se necesita para el
con una DNA polimerasa cuya expresión se crecimiento y la impasividad del cáncer de
incrementa en G1 , alcanza su máximo en la mama y facilita la progresión del cáncer por
interfase G1 /S y luego disminuye durante varios mecanismos distintos, incluidos aporte
toda la fase G. de oxígeno y nutrimentos, y secreción por
La tinción inmunohistoquímica para PCNA células endoteliales de citocinas que
resalta los compartimientos con proliferación promueven el crecimiento.
en el tejido mamario.
Índices de apoptosis
Es posible que las alteraciones en la
muerte celular programada
(apoptosis), que puede
desencadenarse por factores
dependientes de p53 o
independientes de este último, sean
biomarcadores pronósticos y de
predicción importantes en el cáncer
de mama.
Al parecer, las proteínas de la familia
bcl-2 regulan un paso en la vía de la
apoptosis conservada durante la
evolución, con algunos miembros
que funcionan como inhibidores de
la apoptosis y otros como
promotores de la misma
Coexpresión de biomarcadores.
La selección del tratamiento óptimo para cáncer de mama requiere una valoración precisa del pronóstico y
una predicción exacta de la respuesta al tratamiento. Los marcadores de cáncer de mama más importantes
para determinar el pronóstico son receptores para estrógeno, receptores para progesterona y HER-2/neu. Los
médicos valoran la estadificación clínica y patológica, así como la expresión de receptores para estrógeno,
receptores para progesterona y HER-2/neu en el tumor primario para valorar el pronóstico y asignar el
tratamiento
Adjuvant! Online
Es un programa disponible para los médicos que incorpora factores clínicos y patológicos de una paciente particular y calcula el
riesgo de recurrencia y muerte por cáncer de mama, luego brinda una valoración de la reducción en el riesgo de recurrencia que
se esperaría con el uso combinado de quimioterapia, tratamiento endocrino o ambos.
GENERALIDAD
ES DEL
TRATAMIENTO
PARA EL
CÁNCER
Las pruebas de laboratorio
y los estudios de imágenes
se solicitan con base en la
etapa inicial.
Antes de iniciar
el tratamiento local, el
cirujano debe determinar la
etapa clínica,
características histológicas
y concentraciones de los
biomarcadores apropiados.
Cáncer de mama in situ (estadio 0)
Se practica una mamografía bilateral para determinar la
extensión del cáncer in situ y excluir un segundo cáncer.
Como el LCIS se considera un marcador de riesgo mayor
en lugar de un precursor inevitable de enfermedad
invasiva, su tratamiento actual consiste en observación,
quimioprevención y mastectomía total bilateral. El objetivo
del tratamiento es evitar o detectar en un estadio inicial el
cáncer invasivo que después se desarrolla en 25 a 35% de
estas mujeres. La escisión de un LCIS no aporta beneficio
alguno, ya que la enfermedad afecta de manera difusa
ambas mamas en muchos casos y el riesgo de desarrollar
cáncer invasivo es el mismo en las dos mamas. En mujeres
con diagnóstico de LCIS debe considerarse el uso de
tamoxifeno como una estrategia para disminuir el riesgo
El criterio de referencia con el que debe valorarse el tratamiento de conservación de la mama en el DCIS
es la mastectomía. Las mujeres que se tratan con esta última tienen tasas de recurrencia local y de
mortalidad < 2%. No hay un estudio con asignación al azar que compare la mastectomía con la cirugía
conservadora de mama y ninguno de los estudios con asignación al azar de cirugía conservadora
mamaria con o sin radioterapia para DCIS tenía el poder suficiente para mostrar una diferencia en la
mortalidad. Las mujeres tratadas con tumorectomía y radioterapia complementaria tienen una tasa de
recurrencia local mayor a la obtenida con mastectomía. Cerca del 45% de estas recurrencias serán de
cáncer invasivo cuando no se usa radioterapia. El NSABP realizó el estudio B-17 para valorar la
necesidad de radiación en pacientes tratadas con cirugía conservadora de mama para DCIS.195 Las
pacientes se distribuyeron al azar para someterse a tumorectomía con radiación o tumorectomía sola, y
después de un seguimiento medio de 90 meses, las tasas de recurrencia no invasivas e invasivas fueron
mucho menores en las pacientes que recibieron radioterapia
Cáncer de mama invasivo inicial
(estadios I, IIA o IIB)
La mastectomía con estadificación axilar y la cirugía
conservadora de mama con estadificación axilar y radioterapia
se consideran tratamientos equivalentes para pacientes con
cáncer de mama en etapa I o II. La conservación de mama se
considera para todas las pacientes por las importantes
ventajas cosméticas y los resultados equivalentes en la
supervivencia, pero esta estrategia no se recomienda para
mujeres portadoras de una mutación BRCA debido al elevado
riesgo de por vida para desarrollar tumores mamarios
malignos adicionales. Las contraindicaciones para el
tratamiento de conservación mamaria incluyen: a)
radioterapia previa a la mama o la pared torácica; b)
márgenes quirúrgicos positivos persistentes después de una
nueva escisión; c) enfermedad multicéntrica, y d)
Para la mayoría de las pacientes con enfermedad inicial,
la reconstrucción puede realizarse de inmediato al
momento de la mastectomía. La reconstrucción
inmediata permite respetar la piel, lo que optimiza los
resultados cosméticos. La mastectomía con respeto por
la piel y reconstrucción inmediata se ha vuelto frecuente
en los últimos 10 años, con la publicación de las bajas
tasas de falla local-regional y el avance de las técnicas
reconstructivas. Además de proporcionar un resultado
cosmético óptimo por la conservación de la piel y el
complejo pezón-aréola, la reconstrucción inmediata
permite a las pacientes despertar con un monte
mamario, lo que les proporciona cierto beneficio
psicológico. La reconstrucción inmediata también es más
económica, ya que los procedimientos de extirpación y
reconstrucción se combinan en una sola intervención
El estado de los ganglios linfáticos axilares siempre
ha sido un factor determinante de la estadificación y
el pronóstico en mujeres con cáncer de mama inicial.
Antes se usaba la disección de los ganglios linfáticos
axilares (ALND, axillary lymph node dissection) para
la estadificación axilar y el control regional mediante
la extirpación de los ganglios linfáticos afectados. Los
estudios con asignación al azar que valoran la ALND
inmediata con la realizada en forma tardía, una vez
que apareció la enfermedad axilar palpable, no
muestran detrimento alguno en la supervivencia
La quimioterapia complementaria para el
cáncer de mama invasivo inicial se considera
en las pacientes que tienen ganglios
positivos, aquellas con tumores > 1 cm y
mujeres con tumores > 0.5 cm sin
compromiso ganglionar, pero con
características de pronóstico adverso. Los
factores pronósticos adversos incluyen
invasión de vasos sanguíneos o linfáticos,
grado nuclear alto, grado histológico elevado,
expresión excesiva o amplificación de HER-
2/neu y estado negativo para receptores
hormonales. Se considera el uso del
tratamiento endocrino adyuvante en
pacientes con cánceres que expresan
receptores hormonales, y el uso de un
Técnicas Quirúrgicas
en el tratamiento del
cancer de mama
JAVIER ALDAIR MARTINEZ NORIEGA
BIOPSIA POR ESCISION CON
LOCALIZACION CON AGUJA.
Implica la extirpación completa de una
lesión de la mama con un margen de tejido
mamario de aspecto
normal.
La biopsia con
aguja gruesa es el método diagnóstico preferido, y la biopsia por
escisión debe reservarse para los casos en los que los resultados
de la biopsia con aguja no concuerdan con los datos en las imágenes o
la exploración clínica
Después de la escisión de una lesión mamaria sospechosa,
debe obtenerse una radiografía de la muestra para confirmar que se
extirpó la lesión con márgenes suficientes.
BIOPSIA DE GANGLIO
LINFATICO CENTINAL
La disección del ganglio centinela (SLN) se usa sobre todo para
valorar los ganglios linfáticos regionales en mujeres con cánceres
mamarios iniciales,
Las situaciones clínicas en las
que no se recomienda la disección del SLN incluyen pacientes con
cáncer mamario inflamatorio; presencia de linfadenopatía axilar
palpable y metástasis demostrada por biopsia; DCIS sin mastecto-
mía, y cirugía axilar previa.
No se recomienda usar isosulfán
en una inyección subdérmica porque puede tatuar la piel (pigmento
azul de isosulfano) o necrosis cutánea (azul de metileno).
CONSERVACION DE MAMA
Implica la resección del tumor primario
con un margen de tejido mamario de apariencia normal,
radioterapia complementaria y valoración del estado de los
ganglios linfáticos regionales
El BCT permite conservar la forma de la
mama y la piel, además de preservar la sensibilidad y
brindar una ventaja psicológica general derivada de la
conservación mamaria.
El uso de cirugía oncoplástica puede realizarse
al momento de la mastectomía segmentaria o
en un procedimiento ulterior para mejorar el
resultado estético general.
CONSERVACION DE MAMA
Implica la resección del tumor primario
con un margen de tejido mamario de apariencia normal,
radioterapia complementaria y valoración del estado de los
ganglios linfáticos regionales
El BCT permite conservar la forma de la
mama y la piel, además de preservar la sensibilidad y
brindar una ventaja psicológica general derivada de la
conservación mamaria.
El uso de cirugía oncoplástica puede realizarse
al momento de la mastectomía segmentaria o
en un procedimiento ulterior para mejorar el
resultado estético general.
MASTECTOMIA RADICAL
MODIFICADA.
En la mastectomía radical modificada se conserva
el músculo pectoral mayor y se extirpan los
ganglios linfáticos de niveles I, II y III (apical)
La complicación más frecuente de la mastectomía
y la disección de ganglios linfáticos axilares son
los seromas abajo de los colgajos de piel o en la
axila, que ocurren hasta en 30% de los casos.
La incidencia de linfedema con relevancia funcional
después de la mastectomía radical modificada es
cercana al 20%, pero puede llegar hasta 50 a 60%
cuando se usa radiación posoperatoria.
RECONSTRUCCION MAMA Y DE
LA PARED TORACICA.
Los objetivos de la cirugía reconstructiva después de una mastecto-
mía por cáncer de mama son cerrar la herida y reconstruir la mama,
lo que se efectúa de manera inmediata o tardía
Un injerto cutáneo brinda la cobertura funcional que tolera la
radioterapia complementaria,
pero no es la opción preferida porque la adherencia deficiente
del injerto podría retrasar la radioterapia
Puede considerarse la
aplicación de un expansor de tejido para conservar la
piel, pero esto debe discutirse con el oncólogo
radiólogo y otros miembros del equipo terapéutico.
Si es necesario cubrir la pared torácica para
reponer un defecto grande de piel o tejido blando, se
usan muchos
tipos distintos de colgajos miocutáneos, pero los más
frecuentes
son los colgajos miocutáneos del dorsal ancho y del
recto abdomi-
nal.
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
PARA EL CANCER DE MAMA
RADIOTERAPIA.
Las mujeres con enfermedad metastásica que incluye cuatro o más ganglios
linfáticos
axilares y las premenopáusicas con enfermedad metastásica que sólo afecta
tres ganglios linfáticos también tienen mayor riesgo de
recurrencia y son candidatas para radioterapia de la pared torácica y los
ganglios linfáticos supraclaviculares
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
Quimioterapia. El análisis general del Early Breast
Cancer El uso de quimioterapia neoadyuvante
Trialists’ Collaborative Group de la quimioterapia ofrece la oportunidad
complementaria demostró disminuciones de las de observar la respuesta del tumor
probabilidades de recurrencia y muerte en mujeres ≤ primario intacto y cualquier
70 años de edad con cáncer de mama en estadios I, metástasis ganglionar regional a un
IIA o IIB. régimen de quimioterapia espe-
cífico
La quimioterapia adyuvante es apropiada en mujeres
con
cánceres negativos a receptor hormonal > 1 cm.
