Presentación de caso

Sesión interhospitalaria

18 de Octubre 2024

Presenta: Dr. Diego Alexis Belmontes Gutiérrez

Residente de Medicina Interna de 2° año.
Medicina Interna
 (5/10/2024)

Mujer de 20 años, que acude a

Hospital Universitario por:
• Fiebre no cuantificada
Motivo de •
•
Mialgias
Artralgias
consulta • Cefalea holocraneana
• Nausea
• Vomito en una ocasión de contenido
gastroaliementario
 Historia clínica
Ficha de Identificación Antecedentes patológicos
Mujer 20 años • Asma (Dx a los 2 años)
Residente y Originaria : Gómez Palacio DGO. • Sin actual tratamiento.
Licenciatura: Lic. Derecho en curso • Dermatitis atópica (Dx en el
Peso 55 kg 2021)
Talla 1.63m
• Tratamiento con emolientes
IMC 20 kg/m2
• Trastorno depresivo sin
tratamiento
Alergias negadas
• QX: Resección de quiste
SARS –CoV2 2 dosis sinovial en muñeca derecha los
6 años
 AHF AGO

• Madre: Antecedente De Cacu, • G0P0A0C0

Meningitis Y Epilepsia Como Secuela • Menarca a los 12 años
Además De Fibromialgia Y Trastorno • FUM: 19/09/2024
Bipolar Tipo 1. • Método anticonceptivo
• Padre: Trastorno Bipolar Tipo 1. • DIU por 6 meses
• Hermanos 2 con trastorno bipolar • Anticonceptivos orales combinados.
tipo 1 • DOCACU hace 1 año refiere que normal.

Consumo de Medicamentos
• Isotretinoina por 2 años con ultimo
consumo en Junio del 2024.
• Anticonceptivos orales desde hace 3
meses drospirinona conetinilestradiol.
 Padecimiento
Acude a
Actual
Persiste con sintomas
se agrega 2
Por persistencia de
sintomatología
medico evacuaciones acuden con
facultativo diarreicas, acude con gastroenterología
solicita otro médico quien solicita TAC
serología para facultativo, agrega Abdominal simple y
dengue NS1 - pantoprazol con leve contrastada.
IgM - IGG + mejoría. 03/10/24
28/09/24 1/10/24

27/09/24 29/09/24 02/10/24

Fiebre no 05/10/24
Se agrega dolor Aumento de dolor
cuantificada, Se realiza la TAC
abdominal en abdominal, consulta con
cefalea, abdominal y presenta
cuadrante superior internista, indica US
mialgias nuevo cuadro de vomito,
derecho, nausea y abdominal y tx
artralgias. persistencia de dolor
vomito. sintomático. Acude al
abdominal
IMSS donde se trata con
gastroalimentario y
fluidoterapia y analgesia
acude a este nosocomio.
y es egresada.
 A su ingreso
TA 100/70 mm
Durante su estancia en el servicio de urgencias:
Hg, • Hemodinámicamente estable
FC 100 lpm • Se solicitan paraclínicos
FR 24 rpm • Se inició manejo con líquidos a base de
Temp 37.4°C solución Hartman
• Medidas de gastro protección
SatO2 98%
• Antipirético y analgesia con paracetamol
FiO2 21%
• Se solicita valoración por medicina interna.
GC: 110 mg/dl
Exploración Física
 Mucosas subhidratadas,
escleróticas con leve tinte
ictérico, sin presencia de
gingivorragia.
 Cuello con presencia de
adenomegalias.
 Abdomen plano, blando
depresible, con dolor a la
palpación superficial y
profunda del cuadrante
superior derecho y epigastrio
sin signos de irritación peritoneal.
 Laboratorios 05/10/24
Biometria Hematica trombocitopenia
Química de azoados sin elevación de
azoados
PFH: Alteración mixta colestásico y
hepatocelular:
Hiponatremia e hipofosfatemia
Acidosis metabólica compensada con
hiperlactatemia DELTA GAP 0.5/DELTA
HCO 4 sugerente de trastorno mixto con
alcalosis
Tiempos metabólica
de Coagulación Sin
coagulopatía
Pruebas de VIH y hepatitis A, B y C
negativas.
DengueNS1,IgM,IgG negativas
 TAC Abdomen
simple y
contrastada
• Reporte:
Hepatoesplenomegalia de
etiología a determinar, bazo
de 20 cm.
• Abundante liquido en
cavidad abdominopélvica
• Adenopatías inflamatorias
abdominopélvicas
• Escaso derrame pleural
izquierdo.
Evolución clínica
• Se ingresa paciente con cuadro astenia, adinamia, dolor en el
05/10/24 cuadrante superior derecho ENA 7/10.
• Alteración del PFH, Ac láctica, Serología para Hepatitis
A,B,C y Dengue negativa.
• Persiste con dolor abdominal en el CSD ENA 7/10
• Discreta disminución del lactato.
06/10/24 • Aumento de la bilirrubina a expensas de la directa.
• Por antecedente de toma de agua de purificadora, se repite
IgM hepatitis A se reporta negativa.
• Presenta hipoglucemias asintomáticas de 30 mg/dl.

• Presenta aumento del dolor previamente descrito ENA 10/10 con datos de
07/10/24 abdomen agudo, aumento del perímetro abdominal.
• GASV con elevación del lactato pH 7.354 EB -12, HCO3 13.7, LACTATO 7.
• Se interconsulta al servicio de Cirugía general y GYO quienes indican la
necesidad de LAPARO exploratoria de urgencia.
• COMBS Directo positivo ,Frotis periférico sin alteraciones, reticulocitos 2.
Se retira 900 cc de líquido
ascítico de la cavidad
abdominal y se manda
citoquímico y cubo celular

LAPARO-EXPLORADORA
 Posterior al tiempo
• Con mejoría del dolor abdominal
quirúrgico
• Se optimiza el dolor con infusión de
buprenorfina
• Se inicia manejo con ceftriaxona
2gr
8/10/24 • Mejoría de paraclínicos.
• Se solicita anticuerpos
ANA,AMA,AML anticuerpos anti CMV
Y EB en búsqueda de etiología de la
hepatoesplenomegalia con
predominancia de daño hepático.
CITOQUIMICO DE
LIQUIDO ASCITICO: color
amarillo, cuenta de células
94, linfocitos 2, eosinofilos
0, basófilos 0, GASA:1.47,
sugerente de hipertensión
portal de etiología a
determinar.
 09/10/24: Presenta disminución de diuresis 200 cc en 8 horas. Posterior a hidratación guiada por
POCUS de vena cava , se inicia reto de furosemida 60 mg con éxito.
 Se solicita sedimento urinario el cual se refiere sin sedimento activo.
 Se decide inicio de prednisona oral 50 mg ante la sospecha de hepatitis autoinmune.
 Se registra fiebre 38 c.°

 10/10/24:Se agrega escitalopram y gabapentina para el meno del dolor, continua con terapia
diurética con furosemida y espironolactona. Ante los hallazgos en la EF de ganglios cervicales,
axilar e inguinales se toma biopsia de ganglio cervical a descartar etiología neoplásica. Se
reporta procalcitonina en 9.6 Leucocitos en 17k. Índice N/L [Link] en manejo con
ceftriaxona.
• 11.10.24- 4:00 HR: Presenta dolor abdominal
intenso EVA 10/10 y aumento de perímetro
abdominal.
• US abdominal con moderado liquido ascítico,
hepatoesplenomegalia, bazo de 19.5 cm, vasos
hepáticos permeables.

• Se solicita rx de abdomen para descartar niveles

hidroaéreos .

• Se descarta abdomen agudo. Se ajusta analgesia.

Reporte de anticuerpos 11/10/24
• Ac IgG CMV 500 U/ml POSITIVO
• Ac IgM CMV 0.22 IC NEGATIVO

• AC IgM Heterófilos EB 0.11 NEGATIVO

• Ac Anti mitocondria NEGATIVO

• AC ANA 1:80 POSITIVO Patrón nuclear homogéneo
• AC Anti musculo liso 1:40 POSITIVO
Interconsulta Infectología y Reumatología
• 12/10/24 :Se interconsulta al servicio de infectología menciona poco
probable infección por EBV, sin embargo, los anticuerpos heterófilos para
EB no son los idóneos para su diagnóstico, de sospecha solicitar EBNA,
IgM, IgG.

• 14/10/24: Se interconsulta al servicio de reumatología, se inicia abordaje:

LES, Hepatitis autoinmune y Sx Budd Chiari y solicita US Doppler
hepático anti DNA de doble cadena, , IGG Total, y complemento C3,
Anti ENA, Anti Ro, Anti RNP, Anti SM, Anti Cardiolipina IgG e IgM.
Realiza ajustes en el tratamiento se cambia prednisona por
hidrocortisona 100 mg IV c/8h, hepatoprotección con Legalon y AUDC.
15/10/24: Continua con dolor abdominal fluctuante , se solicita dimero D
reportándose mayor de 5000 ng/ml y se agrega solicitud Fibrinógeno por
externo.

Se recibe reporte de Biopsia

Se realiza US Doppler hepático.

Reporte de biopsia de ganglio.
 • Reporte: hepatoesplenomegalia de origen a determinar.
• Derrame pleural izquierdo.
DOPPLER HEPÁTICO •
•
Liquido libre perihepático y periesplénico.
Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar de origen a determinar.
• Permeabilidad de vasos suprahepáticos y vena porta.
16/10/23. Se mantiene con tendencia a la fluctuación
del dolor abdominal y niveles plaquetas.

Fibrinógeno 41 mg/ml

IgG total 1087 mg/ml dentro de rango de

normalidad
17/10/24 Evolución actual
• Se encuentra con mejoría del dolor abdominal con disminución de
dosis de buprenorfina.
Pendiente:
• Reporte anti DNA de doble cadena, y complemento C3,C4.
• Evaluación de toma de biopsia y manejo de trombocitopenia
• Definir una etiología diagnostica.
• Definir terapéutica
• ¿Continuar terapia con esteroide?
• Plan por seguir.
Mencionar las valoraciones externas y dar la
palabra al sub.

Ejemplo: Solicitamos valoración a Infecto …

y ya me dan la palabra..

-Comentar que dijo Reuma y dejar su

opinión.

-Comentamos el caso con el Dr. Gurza .. Y si

está decir su opinión.
• Poner los últimos laboratorios.
• Poner el tratamiento actual y el estado en este momento.

Mencionar la propuesta que tengan en estos momentos o cosas que

crean están incompletas….

• Mencionar que la reunión es para escuchar la opinión con todos estos

hallazgos y hacerle un plan.
Dando las palabras a todos los subs…
¿Sugerencias sobre si
algo falta en el abordaje
diagnóstico?

Sugerencias para plan a

corto-Mediano plazo?
Gracias