ULTRASONIDO
EN PACIENTE
CRÍTICO
IMSS. HRG No. 6 Ciudad Madero
MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRITICO
Dr. Jorge Chavez MB UCIA
Dra. Marisol Villa Hernández R1 MEEC
Julio, 2023
GENERALIDADES
Principios básicos
Tipo de transductores
Terminología ecográfica
Modalidades
Ventajas y desventajas
INDICE EVALUACION DE PACIENTE CRITICO
USG CARDIACO
USG PULMONAR
MONITOREO HEMODINAMICO
PROTOCOLOS
GENERALIDADES
El ultrasonido a la cabecera del paciente es un procedimiento seguro
y no invasivo que nos permite evaluar con visualización directa y en
tiempo real estructuras, siendo de gran utilidad para la práctica
médica diaria.
ULTRASONIDO
Técnica de imagen
Emisión y recepción de ondas sonoras,
cuyas frecuencias están por encima de la
capacidad del oído humano.
Primer prototipo portátil se produjo para uso
militar en 1988.
Extensión del examen físico y evaluación
clínica.
1. PRINCIPIOS FISICOS
Sonido Ultrasonido Frecuencia y Velocidad de
penetración propagación
Recorrido de energía a Vibración que tiene una FR: Numero de cambios 1540 m/s para tejido
través de la materia. frecuencia mayor al oído de presión en un seg. blando.
Produce compresión y humano. ciclos x seg o hercios
rarefacción. > 20 000 Hz Profundidad a la que el
Humano 15 000 - 20 sonido penetra tejido.
000 Hz (+) FR = (-) profundidad
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1. PRINCIPIOS FISICOS
Resolución Amplitud Longitud de
Capacidad de discernir Altura máxima que onda
Distancia entre inicio y
distintas partículas que alcanza una onda fin de un ciclo
se reflejan en el usg. Intensidad de sonido mm = velocidad /
dB frecuencia.
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1. PRINCIPIOS FISICOS
Interacción con los
Escala de grises
tejidos
“eco”: reflexión o rebote de
haces usg hacia el Hiperecoicos ( + ecos
transductor. reflejados)
Impedancia acústica
Hipoecoicos
Producto de densidad y
velocidad de propagación.
Refracion, atenuación y anecoicos
dispersión.
1. PRINCIPIOS FISICOS
Transductor Partes del ultrasonido
• Dispositivo que convierte un • Sonda ( capta ecos)
tipo de energía en otro • Piloto de emisión (excita eléctricamente el
• Eléctrica – sonido (viceversa) transductor para hacer que produzca los
sonidos)
• Receptor ( analiza señal eléctrica recibida,
los transforma a ecos)
1. PRINCIPIOS FISICOS
Efecto piezoeléctrico Efecto Doppler
• Estimulación eléctrica de un cristal que
se expande o se contrae a la misma
• ( Christian Andreas Doppler - 1842)
frecuencia de la señal eléctrica. • Cuando la onda se acerca o aleja
• Color ( flujos)
• Pulsado (velocidad de flujo en un punto)
• Continuo ( flujos a velocidades altas )
• Tisular (movimiento sanguíneo en tejidos)
2. TIPO DE
TRANSDUCTORES
Sectoriales Intracavitarios
• 2 a 5 MHz Convexos Lineales • Lineales o convexos
• Pequeños • 2 a 5 MHz (baja frecuencia) • 5 a 10 MHz (alta frecuencia) • 5 a 7.5 MHz
(transtorácico/transcraneal) • Cavidad abdominal • Estructuras superficiales • Intrarrectal / intravaginal
(Obs/FAST)
+ frec – profundidad, pero +
definición
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3. TERMINOLOGÍA
ECOGRAFÍA
Estructura ecogénica Hiperecogenica o hiperecoica Hipoecogenica o hipoecoica
Genera
ecos por
Eco de Pocos
interfases
gran ecos, baja
acústicas
intensidad intensidad.
en su
interior.
Isoecogénica o isoecoica Anecoica
Parénquim
No genera
a de un
ecos
órgano
3. TERMINOLOGÍA
ECOGRAFÍA
Homogénea Heterogénea Artefactos
Distribució
n de eco y Intensidade • Benigno
calidad de s diversas.
estructura
• Dificulta
interpretación,
pero es esperado.
• No debe estar ahí,
mala técnica,
mucho
movimiento.
4. MODALIDADES DE USG
MODALIDAD A:
• AMPLITUD
MODALIDAD B:
• BIDIMENSIONAL
MODALIDAD M:
• MOVIMIENTO
• RESOLUCIÓN TEMPORAL.
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5. VENTAJAS Y DESVENTAJAS
VENTAJAS DESVENTAJA
• No invasivo • Costo
• Útil en diferente escenario • Operador dependiente
clínico • Curva de aprendizaje
• Nivel de evidencia alto en
distintos escenarios
• Toma de decisiones en
diagnostico diferencial
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EVALUACIÓN DE
PACIENTE
CRÍTICO
Comprobación de via
A aérea.
EVALUACIÓN
Comprobar TET.
USG pulmonar
B USG diafragmático.
USG cardiaco
FAST
C E-FAST
Colocacion de
acceso venoso
Doppler transcraneal
D VNO
Linea Media Cerebral
Abscesos
E Fracturas
USG CARDÍACO
Ecocardiograma transtorácico (ETT)
Transductor sectorial ( 1-5 MHz, profundidad 30 cm)
Modalidad M, B, Doppler pulsado y tisular
Preset de evaluación cardiaca
Posición de “pachon”
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OBJETIVO
Evaluar Hemodinamica
: Respuesta a reanimación hídrica
Contractilidad miocárdica
Presiones intracavitarias
Interacción corazón-pulmón
Interdependencia ventricular
Derrame pericárdico y tamponade
USG CARDIACO
Tamaño de
Fracción de Grosor Derrame Calcificació
aurícula
eyección miocárdico pericárdico n valvular
izquierda
Movimiento Masas Regurgitació Dilatación de
Relación
septum y intracavitari n mitral ventrículo
VI/VD 2:1
ápex as aproximada derecho
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C1 Paraesternal
VENTANAS CARDIACAS • Eje largo
• Eje corto
C2 Apical
• 4 cámaras
• 5 cámaras
• 2 cámaras
C3 Subcostal
• 4 cámaras
C4 supraesternal
• 4 cámaras
• Eje corto
• Eje largo
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PARAESTERNAL
Eje largo
• Guía a 11 en caratula de reloj ( hombro
derecho de paciente).
• Aurícula izquierda
• Ventrículo izquierdo
• Septum
• Válvula mitral y aortica
• Tracto salida ventrículo izquierdo
• Ventrículo derecho
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PARAESTERNAL
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PARAESTERNAL
Eje corto
• Imagen de dona
• 2 cámaras:
• Ventrículos
• Válvula mitral
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PARAESTERNAL
Eje corto
• Músculos papilares
• Válvula mitral ( signo 👄 🐟)
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EJE CORTO
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PARAESTERNAL
Eje corto
• Signo de “Mercedes Benz”
• Válvula aortica
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PARAESTERNAL
Eje corto
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APICAL
4 cámaras
• Aurículas y ventrículos
• Septum
• Válvula mitral y
tricúspide
5 cámaras
• TSVI
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APICAL
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APICAL
Doppler
Evaluación valvular
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SUBCOSTAL
4 cámaras
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SUBCOSTAL
Medición vena cava
2.5-3 cm
Predictor de respuesta a volumen
Colapsabilidad / Distensibilidad
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ANORMALIDADES
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1. Ventana parasternal Ventana Calculo del
FRACCIÓN eje largo en modo B, apical 5 TSVI: 0.785 x
DE sobre valvula Ao para
medir TSVI
camaras
(modo
Dm2 del TVSI
= m2.
EYECCIÓN Y Doppler)
sobre valvula
GASTO aortica para
CARDIACO x Dm2 del
TVSI
Calculo del VS: Gasto cardiaco=
Area del TSVI x
VS x FC
ITV= mL.
GASTO CARDIACO
GASTO CARDIACO
VS= D2 X 0.785 X VTI
VENTRÍCULO IZQUIERDO
Valoración cualitativa:
contractilidad regional :
normocinetico, hipocinético,
acinetico y discinético.
V.I.
FEVI = ( DdVI-DsVI)/DdVI x 100
valor normal 25-44%,
leve 20-24
moderado 15-19
severa menor a 14%
USG PULMONAR
PROTOCOLO BLUE ( Bedside Lung Ultrasound in Emergency)
Transductor curvilíneo, microconvenxo o lineal ( 5-10 MHz), a 90º.
Modalidad B y M
Posición supina
Detección de neumotórax
• Sensibilidad 95-100%
• Especificidad 91%
• VPP 87%
Derrame pleural
• Evaluar volumen, características.
USG • Sensibilidad 93%
PULMONAR • Especificidad 93%
Consolidación pulmonar
• Sensibilidad 90% p
• Precisión diagnostica 95%
Atelectasia
• sensibilidad 94% y especificidad
40%.
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USG PULMONAR
Estructuras:
• Caja torácica
• Pleura
• Parénquima pulmonar
• Diafragma
• Hígado y Bazo.
ZONAS
• 2 anterosuperiores
• 2 postero basales
Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014 Jan 9;4(1):1. doi: 10.1186/2110-5820-4-1. PMID:
KEITH KILLU ET COLS. THE UCI ULTRASOUND. 1ers edition 2010
24401163; PMCID: PMC3895677.
YONATAN Y. GREENSTEIN, MD. POINT-OF-CARE ULTRASOUND IN THE INTENSIVE CARE UNIT. Elsevier, 2022.
USG PULMONAR NORMAL
Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014 Jan 9;4(1):1. doi: 10.1186/2110-5820-4-1. PMID:
24401163; PMCID: PMC3895677.
USG PULMONAR
Linea pleural
“signo de Signo de la playa
murcielago”
Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014 Jan 9;4(1):1. doi: 10.1186/2110-5820-4-1. PMID:
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24401163; PMCID: PMC3895677.
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LÍNEAS A / B
Linea A: Reverberancia de Linea B ( cola de cometa <
pleura KEITH KILLU ET COLS. THE UCI ULTRASOUND. 1ers edition 2010 3)
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EDEMA ALVEOLO
INTERSTICIAL
PATRON B
Patron B7 : Distancia 7 mm Patron B3 : distancia 3 mm
Edema intersticial Edema alveolar
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DERRAME PLEURAL
Hallazgos:
• Signo medusa (movimiento
pulmonar por espacio anecoico que
separa pleura parietal de visceral) .
• Signo sinusoide.
• Signo cuadrilatero
• Signo de plancton ( puntiformes)
Volumen (ml) = distancia
intrapleural máxima (mm) x 20
Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014 Jan 9;4(1):1. doi: 10.1186/2110-5820-4-1. PMID:
24401163; PMCID: PMC3895677.
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YONATAN Y. GREENSTEIN, MD. POINT-OF-CARE ULTRASOUND IN THE INTENSIVE CARE UNIT. Elsevier, 2022.
DERRAME PLEURAL
Hallazgos:
• Signo medusa (movimiento pulmonar por
espacio anecoico que separa pleura
parietal de visceral) .
• Signo sinusoide.
• Signo de plancton ( puntiformes)
Volumen (ml) = distancia intrapleural
máxima (mm) x 20
Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014 Jan 9;4(1):1. doi: 10.1186/2110-5820-4-1. PMID:
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24401163; PMCID: PMC3895677.
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NEUMOTÓRAX
Aire en espacio pleural
• Presión pleural (+) que
colapsa el pulmón.
Hallazgos:
• Ausencia de SLIDING
• No exclusivo ej:
• Atrapamiento aéreo: asma o
EPOC exacerbado
• Sin VM ( ej. Paro o
intubacion selectiva).
Signos
• Signo de estratosfera o código
de barra.
• Signo de punto pulmonar
Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014 Jan 9;4(1):1.
doi: 10.1186/2110-5820-4-1. PMID: 24401163; PMCID: PMC3895677.
KEITH KILLU ET COLS. THE UCI ULTRASOUND. 1ers edition 2010
YONATAN Y. GREENSTEIN, MD. POINT-OF-CARE ULTRASOUND IN THE INTENSIVE CARE UNIT. Elsevier, 2022.
Signo
CONSOLIDACIÓN
dientes de
Hepatizació
sierra ( no
n
translobares
)
Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014 Jan 9;4(1):1. doi: 10.1186/2110-5820-4-1. PMID:
24401163; PMCID: PMC3895677.
• Linea A bilateral
A • Deslizamiento pleural
PERFILES A’
• Lineas A bilateral
• Sin deslizamiento pleural o punto pulmon
• Lineas B bilaterales
B • Deslizamiento pleural
• Lineas B bilaterales
B’ • Sin deslizamiento pleural o punto pulmon
• Coexiste perfil A y B
A/B • Uno en cada hemotórax
• Consolidación alveolar
PLAPS • y/o derrame pleural
PERFIL • Perfil A sin PLAPS
NORMAL
• Consolidación en region anterior.
PERFIL C
Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014 Jan 9;4(1):1. doi: 10.1186/2110-5820-4-1. PMID:
24401163; PMCID: PMC3895677.
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Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014 Jan 9;4(1):1. doi: 10.1186/2110-5820-4-1. PMID:
24401163; PMCID: PMC3895677.
MONITOREO
HEMODINAMICO
ECOGUIADO
PROTOCOLOS
1. FALLS ( fluid Administration limited by Lung
Sonography)
2. Protocolo Yugular- pulmón
3. RADiUS (Rapid Assesment of Dyspnea with
Ultrasound)
4. EGLS (Echo Guided life Support)
5. RUSH (Rapid Ultrasound in Shock protocol)
6. Integración de protocolos
PROTOCOLO FALLS
Creado en 2012
Explicar fallo circulatorio de
origen desconocido
Marcador directo de volemia
clínica
“fenómeno de todo o nada”
Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care.
2014 Jan 9;4(1):1. doi: 10.1186/2110-5820-4-1. PMID: 24401163;
PMCID: PMC3895677.
PROTOCOLO YUGULAR –
PULMÓN
Útil para valorar tolerancia a
volumen
VYI
Colapso en hipovolemia
Distensibilidad en hipervolemia
INDICE DE DISTENSIBILIDAD
(Dmax- Dmin) / Dmax (100%)=
Valor normal : 13-28%
VEXUS
García-Montoto Pérez, F. (2021). VExUS: nuevo sistema de valoración de la congestión venosa con POCUS. Cerrando el círculo del manejo del Shock. Revista Electrónica AnestesiaR, 13(3).
[Link]
MEDICIÒN DE VENA CAVA
Evaluación cardiaca
• Tamponade
• Derrame pericárdico
PROTOCOLO RADIUS
• <0.5= leve
• 0.5-2= moderado
• >2: grave
VCI
• Colapsabilidad
Rapid assessment of dyspnea with • Distensibilidad
Utrasound.
Torax
• derrame pleural
Linea pleural
• neumotórax
RUSH
BOMBA :
Derrame pericárdico /
taponamiento cardiaco
Contractilidad de VI
Tamaño de VD
Tamagnone frncisco, POCUS .Manuel practico de ultrasonografía critica. Corups editorial ,
RUSH
TANQUE: volumen intravascular
Llenado de tanque (VCI y VY)
Fuga de tanque (FAST y pulmonar)
Compromiso de tanque
(neumotórax)
Tamagnone frncisco, POCUS .Manuel practico de ultrasonografía critica. Corups editorial ,
RUSH
TUBERIAS
Disección Ao y ruptura de
aneurisma Ao abdominal.
Ao > 3 cm
Ruptura > 5 cm
Obstrucción de tubería
TVP
Tamagnone frncisco, POCUS .Manuel practico de ultrasonografía critica. Corups editorial ,
RUSH
Tamagnone frncisco, POCUS .Manuel practico de ultrasonografía critica. Corups editorial ,
PROTOCOLO FAST
(Focused Abdominal Sonography for Trauma) Grace Rozycki y Cols
(1995)
Subxifoideo
Hepatorrenal
Esplenorrenal
Suprapubico / pélvico
PARADA
CARDIACA
PROTOCOLO FEEL
• ( foccused echocardiographic
evaluation in life support)
• BLUE / E-FAST
EVALUACION
• Taponamiento
• Neumotórax
• Embolismo pulmonar
• Trombosis coronaria
Sonda convexa 3.5 MHz
Ventaja subxifoidea
PROTOCOLO FEEL
Heldeweg et al The Impact of Thoracic Ultrasound on Clinical Management of Critically III. Patients ( ultraMan) Society of Critical Care
Medicine and Wolters Kluwer Health. 2023
GRACIAS
