HIPOGLUCEMIANTES

Dr. Jorge Alfredo Jiménez Sánchez

Médico Anestesiólogo
DIABETES
OMS: Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por una
hiperglucemia crónica resultante de un fallo de los mecanismos biológicos de
regulación de la glucemia

Se trata de un continuo de trastornos de la tolerancia a la glucosa.

Raucoules-Aimé,Thierry Nessan Ouattara. (2023).Tratamiento perioperatorio del paciente diabético [Link] Anestesia-Reanimación. 49(1): 1-29
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Impacto perioperatorio

●
50% Cirugía Cualquier tipo de procedimiento quirúrgico se
muestran peores desenlaces en los diabéticos
de novo comparados con los previamente
diagnosticados
● Mortalidad se relacionan con el control de la
glucemia y la severidad de la hiperglucemia
durante la estancia intrahospitalaria
● Incremento del riesgo de complicaciones
postoperatorias como mayores tasas de
reintubación, ventilación mecánica prolongada y
aumento en mortalidad a un año
Impacto perioperatorio
● De 12 a 30% con hiperglucemia intra y
postoperatoria no se sabían diabéticos antes de la
cirugía, este estado es por estrés
● 60% de los pacientes admitidos con nueva
hiperglucemia se confirman diabéticos en el lapso de
un año.
● La HBA1c permite diferenciar la hiperglucemia por
estrés de la diabetes no diagnosticada.
● Cuando persiste la hiperglucemia por estrés (> 180
mg/dL) hay efectos deletéreos, como trastornos
inmunes, infecciones, trombosis, accidente vascular
cerebral, infarto agudo al miocardio, estrés oxidativo
y aumento de producción de especies de oxígeno
reactivas
Comorbilidades
Pacientes con Diabetes tipo 2
frecuentemente tienen
comorbilidades como hipertensión
arterial, obesidad, enfermedad
isquémica y ateroesclerosis.
La valoración del riesgo
preoperatorio es un reto y pueden
ser subestimados, tienen mayor
riesgo para eventos
cardiovasculares y mortalidad que
los pacientes con angina típica
FISIOPATOLOGÍA: HIPERGLUCEMIA POR ESTRÉS
Liberación de citocinas Aumenta la lipólisis y
inflamatorias (TNFα,IL la concentración de
Catecolaminas α, IL-6 e IL 1B) ácidos grasos libres

Cortisol
Catabolismo
Glucagón Proteico y
Gluconeogénesis
Hormona del Resistencia a la insulina, el
crecimiento cual es más pronunciado
en el primer día del
Utilización en Inhibe la secreción
postoperatorio y que puede
tejidos de insulina por las
periféricos persistir de nueve a 21 días
células beta
después de la cirugía.
pancreáticas

Ortega et al. (2021). Anestesia y diabetes en el perioperatorio. An Med ABC. 66(3):195-204

FISIOPATOLOGÍA: HIPERGLUCEMIA POR ESTRÉS

Los protocolos ERAS promueven la

administración de bebidas ricas en
carbohidratos dos horas antes de la cirugía.
Esto evita un estado catabólico asociado con
inanición, demostrado por un aumento en la
sensibilidad a la insulina y disminución del
riesgo de hiperglucemia postoperatoria
Los anestésicos volátiles inhiben la secreción
de insulina e incrementan la producción de
glucosa hepática
MANEJO DE LA DIABETES
Los hipoglucemiantes son comúnmente utilizados
para controlar la diabetes tipo 2 junto con el
cambio en el estilo de vida.
Uno de los principales objetivos del tratamiento
hipoglucemiante se basa en la reducción de las
complicaciones a largo plazo.
Los diferentes mecanismos de acción sobre cada
una de estas terapias producen diversos efectos,
perfiles de tolerancia y beneficios adicionales más
allá del control glucémico.
La combinación de insulina y metformina se asocia
con mejor control glucémico, disminuye la dosis
diaria de insulina, menor riesgo de hipoglucemia y
aumento de peso.
MANEJO DE LA DIABETES
● La importancia de un control adecuado de
los niveles de glucosa en el perioperatorio
radica en que el trauma quirúrgico y la
anestesia alteran la regulación hormonal
de la glucosa y los niveles elevados de
ésta conducen a disfunción endotelial,
inmunológica y daño celular.
● Los pacientes diabéticos sometidos a
cirugía tienen una tasa de
morbimortalidad más alta y un aumento
en el número de días de estancia
intrahospitalaria al compararlos con los
pacientes no diabéticos sometidos al
mismo procedimiento quirúrgico
Preoperatorio
Para la cirugía electiva se recomienda que la HbA1c sea < 8.5%,
de lo contrario se debe diferir hasta mejorar el control

Los puntos específicos por identificar en la valoración

preanestésica son:

1. Tiempo de evolución de la enfermedad

2. Existencia de daño a órgano blanco (valoración de riesgo
cardiovascular, tasa de filtración glomerular, enfermedad
vascular periférica, neuropatía, retinopatía)
3. Medicación actual y pasada. Apego al tratamiento
4. Índice de masa corporal
5. Valor de hemoglobina glucosilada
6. Resultado de monitoreo de glucemia en casa
Transoperatorio El objetivo del manejo intraoperatorio es mantener
niveles adecuados de glucosa, concentraciones de
electrolitos normales, garantizar función
cardiovascular óptima y adecuada perfusión renal.
Son recomendables niveles de glucosa entre 100-
180 mg/dL, y de hasta 220 mg/dL en casos en los
que el paciente tiene previamente un control
deficiente de la enfermedad.
Valores de 140-180 mg/dL se recomiendan en el
paciente crítico.
El monitoreo de la glucosa capilar debe realizarse
previo a la inducción anestésica y posteriormente
cada 1-2 horas durante la cirugía
Hiperglucemia transoperatoria

Glucemia excede de 220 mg/dL Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2

Se recomienda medir Se debe administrar Se debe administrar

niveles de cetona en insulina de acción
sangre (> 3 mmol/L) o en
insulina de acción
rápida vía subcutánea
orina (> 2mmol/L) para sin exceder 6 UI por
rápida vía
descartar cetoacidosis: dosis, asumiendo que subcutánea a una
Cetonemia > 3mmol/L
cada unidad de insulina dosis de 0.1 UI/kg
Glucemia > 200 mg/dL
disminuirá alrededor de de peso, sin
Bicarbonato < 15 mmol/L
50 mg/dL de glucemia.
o pH < 7.3 exceder 6 UI.
La glucosa capilar debe ser medida a la hora y sólo se debe considerar una segunda dosis pasadas dos horas

Se puede considerar el uso de una bomba de infusión en caso de persistir la hiperglucemia.

Hipoglucemia transoperatoria
● Niveles de glucosa inferiores a 70 mg/dL: Administrar 100 mL
de glucosa al 20% (20 g) IV
● Niveles entre 70-90 mg/dL: Aplicar 50 mL de glucosa al 20%
(10 g) IV
● Bomba de infusión continua de insulina: Administrar Glucosa al
5% en una solución salina al 0.45% mezclada con potasio al
0.15-0.3% (20 mmol/L), con el fin de aportar sustrato a la
glucosa y disminuir proteólisis, lipolisis, cetogénesis y
mantener los niveles de electrolitos dentro de los valores
normales.
● El volumen recomendado es de 25-50 mL/kg/día,
aproximadamente 83 mL/h en un paciente de 70 kg.
Postoperatorio
Al ingreso del paciente en la Unidad de
Cuidados Postoperatorios se debe medir
glucosa capilar nuevamente.
En caso de niveles de glucosa mayores a
180 mg/dL se recomienda administrar
insulina de acción rápida vía subcutánea
La ingesta de alimentos vía oral debe
reiniciarse tan pronto como sea posible.
Metas de glucosa preprandial: 100-140
mg/dL y de glucosa durante el día no
mayor a 180 mg/dL.
Cetoacidosis Diabética ● Estado catabólico desencadenado por dosis
inadecuada de insulina y enfermedades simultáneas
como infecciones.
● Mortalidad del 1 a 5% si no se reconoce y trata
precozmente.
● La hiperglucemia secundaria provoca diuresis
osmótica que genera una abundante pérdida de
agua y electrolitos por la orina.

Se genera un estado lipolítico, con aumento de los ácidos grasos libres que son transportados hasta el hígado, donde se
metabolizan dando lugar a los cuerpos cetónicos provocando una acidosis metabólica orgánica grave.

La tríada característica es: hiperglucemia, acidosis metabólica de anión gap elevado y cetosis.

El cuadro clínico incluye síntomas de hiperglucemia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, deshidratación que puede ser
severa hasta insuficiencia renal, taquipnea, respiración de Kussmaul, hipotermia y nivel de conciencia alterado.

En el tratamiento es clave la administración intravenosa de insulina y la fluidoterapia intravenosa.

CONCLUSIONES
Hasta 25% de los pacientes quirúrgicos pueden ser diabéticos, en México es una de las primeras causas de
morbimortalidad en la población en general con incidencia y prevalencia en aumento.

Es responsabilidad del equipo quirúrgico contar con los recursos necesarios para diagnosticar y tratar a tiempo los
eventos de hiperglucemia en el perioperatorio, con el fin de disminuir las complicaciones relacionadas
GRACIAS