INVESTIGACION DE

ACCIDENTES
Metodología ICAM (Incident Cause Analysis
Method)
Relator: Juan Ramón Flores, Ing. Mgtr.
ONLINE - 2020
 JUAN RAMON FLORES RAMIREZ (UPM)
Magister en Dirección de Proyectos e Inversiones
• Ingeniero Civil en Electricidad
Especialista en Ing. de Sistemas contra
Incendio,
Experto en Seguridad Minera SERNAGEOMIN

Trabajó desde 1987 @ 2011 en Codelco -

Chile

• ING Sénior de Montajes Proyectos

Industriales, Mineros , Energía Renovable,
Planta Geotérmica
• Asesor Analista de Riesgos (HAZOP, FMECA…)
• Asesor /Consultor Seguridad e Ingeniería
Contra Incendio (NFPA, CEPI)
• Asesor /Relator Seguridad Eléctrica (Normas
NFPA 70E y 70B)
• Relator en metodología ICAM (Incident Cause
Analysis Method)
METODOLOGIA DE INVESTIGACION
CAUSAL DE INCIDENTES: ICAM

• Definiciones
• Clasificación de los
1 Accidentes
• Error humano – J. Reasson
• Un modelo de Causalidad
ICAM
METODOLOGIA DE INVESTIGACION
CAUSAL DE INCIDENTES: ICAM

• Respuestas a Emergencias
• El equipo de Investigación
2
• Movilización al Sitio
• Planificación de la
Investigación
• Método PEEPO: Recopilación
de Datos
METODOLOGIA DE INVESTIGACION
CAUSAL DE INCIDENTES: ICAM

• Método ICAM
3 • Herramientas de
tiempo
• Diagramas de
Ocurrencia
METODOLOGIA DE INVESTIGACION
CAUSAL DE INCIDENTES: ICAM

• Cuadro secuencia de eventos

• 7 Pasos ICAM
4 • Análisis de causa Raíz
• Acciones Preventivas /
Correctivas
• Reporte de Hallazgos
 DEFINICIONES (Análisis de Riesgo)
Análisis de Riesgo: Es el uso sistemático de información
disponible para identificar los peligros y estimar los riesgos
individuales o generales, y sus propiedades en el medio
ambiente laboral (IEC 60300 -3 -9).
 DEFINICIONES (AL-BAHAR Y
GRANDALL)
Riesgo: Exposición a la posibilidad de ocurrencia de eventos que afectan en
forma adversa o favorable a los objetivos de un proyecto, como consecuencia
de la incertidumbre (probabilidad, exposición) existente.
Evento de riesgo: Lo que puede ocurrir
Incertidumbre del evento: La posibilidad de que el evento ocurra y se
expongan equipos , instalaciones o personas.
Ganancia/pérdida potencial: La consecuencia de la ocurrencia del evento
 DEFINICIONES (OHSAS 18001)
Peligro: Fuente o situación con potencial de daño en
términos de lesión, enfermedad, daño a la propiedad, daño al
ambiente de trabajo o una combinación de éstos.
 DEFINICIONES (OHSAS 18001)
Riesgo: Combinación de la probabilidad y las consecuencias
de la ocurrencia de un evento peligroso específico.
 CLASIFICACION DE LOS ACCIDENTES
La clasificación desde la óptica laboral de los
accidentes se clasifican en:

• Leves
• Graves
• Muy Graves
• Mortales
 CLASIFICACION DE LOS ACCIDENTES
El accidente incluye dos conceptos diferentes:
• Accidente CTP ( lo sufre el trabajador y le impide acudir al
trabajo por tiempo superior a un día).
• Accidente STP ( lo sufre el trabajador, con lesiones atendidas,
pero no impide al trabajador reincorporarse en la misma jornada).
 CLASIFICACION DE LOS ACCIDENTES
• La .'Ley 16744', que establece normas sobre accidentes del
trabajo y enfermedades profesionales (conocida simplemente
como Ley sobre accidentes del trabajo y enfermedades
profesionales)
• Se establecen categorías en que el trabajador puede padecer,
debido a daños causados por accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales
 LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/
INCIDENTES
• Es la técnica utilizada para el análisis en profundidad de un
accidente laboral que nos permite conocer el desarrollo de los
acontecimientos y determinar por qué ha sucedido, para poder
adoptar las medidas necesarias tendientes a que no se vuelva a
producir.
 ETAPAS EN LA INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES/INCIDENTES
En ésta etapa se deberán tener en cuenta las siguientes
recomendaciones:
• Evitar búsqueda de responsabilidades.
• Aceptar solamente hechos probados.
• Evitar hacer juicios de valor.
• Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al
acontecimiento.
• Preguntar a distintas personas que puedan aportar datos.
• Reconstruir el accidente “in situ”.
 ETAPAS EN LA INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES/INCIDENTES
Determinación de las causas básicas

Análisis de los hechos con el fin de obtener las causas del

accidente/incidente, como respuesta a la pregunta ¿que sucedió? ¿Por qué?

Se aplicarán los siguientes criterios:

• Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente

existentes en el acontecimiento, nunca los que se supone que podían haber
existido.
• Sólo pueden aceptarse como causas los motivos demostrados, nunca los
apoyados en meras suposiciones.
• Analizar las distintas fases del accidente para determinar las distintas
causas ya que la investigación debe fundamentarse en el principio de
multicausalidad.
• El propósito es encontrar la secuencia sistemática del como se produjo el
en base a varios ¿Por qué?
 ETAPAS EN LA INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES/INCIDENTES
• Medidas de Control

Para la elección de estas medidas se tendrán en cuenta los principios

generales de la acción preventiva establecidos en el artículo 15 de la Ley
de Prevención de Riesgos Laborales:

• Evitar los riesgos.

• Evaluar los riesgos que no se puedan evitar.
• Combatir los riesgos en su origen.
• Adaptar el trabajo a la persona.
• Tener en cuenta la evolución de la técnica.
• Sustituir lo peligroso por lo que entrañe poco o ningún peligro.
• Planificar la prevención.
• Adoptar medidas que antepongan la protección colectiva a la individual.
• Dar las debidas instrucciones a los trabajadores.
 ETAPAS EN LA INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES/INCIDENTES

Recolectar
Informar
información Obtener
Analizar los sobre los
para conocer conclusiones
hallazgos hallazgos y
que ocurrió y a partir de los
usando ICAM comunicar las
cuando hallazgos y
para saber enseñanzas
sucedió el desarrollar un
como y por clave a las
incidente y plan de acción
que sucedió. partes
quien se vio correctivo.
interesadas.
involucrado.
 QUIEN/QUIENES DEBE INVESTIGAR UN
INCIDENTE / ACCIDENTE
¿Quiénes pueden investigar los accidentes?
• En el caso de que la empresa cuente con Comité Paritario de
Higiene y Seguridad, está dentro de las funciones de este, el cual
está encomendado por ley (D.S 54, Artículo 24).
• De no estar constituido el Comité, la investigación la puede
realizar cualquier persona, idealmente debe ser supervisado por
alguien que tenga las competencias para realizar la investigación
pertinente.
 QUIEN/QUIENES DEBE INVESTIGAR UN
INCIDENTE / ACCIDENTE
¿Quién debe realizar la investigación del accidente?
Idealmente, una investigación debe ser realizada por algún experto
en causas de accidentes, experimentado en técnicas investigativas,
con completo conocimiento del proceso de trabajo, procedimientos,
personas y ambientes de relaciones industriales de una situación
particular.
 QUIEN/QUIENES DEBE INVESTIGAR UN
INCIDENTE / ACCIDENTE
¿Quiénes y cuántas personas deben investigar un accidente?
Algunas empresas suministran guías como requerir que se haga la
investigación de manera conjunta, con representación de la gerencia
y de los empleados, o que los investigadores tengan conocimiento
de los procesos de trabajo involucrados.
Ley 16744 ACCIDENTES DEL TRABAJO Y ENFERMEDADES
PROFESIONALES (D.S. 40 – D.S. 54…)
 QUIEN/QUIENES DEBE INVESTIGAR UN
INCIDENTE / ACCIDENTE
Investigación especializada:
La realiza un equipo que tengan conocimiento de Metodologías de
Análisis Causal de Incidentes / Accidentes , asesorado por
especialistas técnicos de las diversas áreas y acompañado por el mando
directo y otro personal de la línea relacionado con el caso.
Investigación en casos de:
• Accidentes graves o mortales.
• Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor
potencialidad de daño.
• Todos aquellos casos en que lo solicite la línea.
• En supuestos repetitivos.
 ERROR HUMANO SEGÚN J. REASON
• James Reason definió el modelo del queso suizo para explicar la
producción de accidentes o pérdidas a partir de errores humanos.
• Según este modelo, el error humano no es el factor que provoca
los accidentes, sino, por el contrario la consecuencia (o síntoma)
de una multiplicidad de deficiencias más profundas del sistema,
que deben ser rastreadas en tiempo y espacio alejados del evento
desencadenado.
• Él ve la seguridad como un sistema y los accidentes como el resultado de los errores de cualquier persona en
combinación con otras fallas en el sistema. Las personas son falibles, pero eso no hace que los accidentes
sean inevitables.
ERROR HUMANO SEGÚN J. REASON

SEGURIDAD TRADICIONAL SEGURIDAD NUEVA

• Los trabajadores son el • Los trabajadores no son el
problema a solucionar problema - son los
solucionadores de
• Arreglamos la seguridad
problemas
haciendo que los
trabajadores mejoren • No le decimos a nuestras
organizaciones qué hacer,
• Debemos decir a los
pregúnteles qué necesitan
trabajadores qué hacer y,
quizás lo más importante, • La seguridad no es la
no hacer. ausencia de accidentes, es
la presencia de capacidad
• Seguridad es la ausencia de
accidentes
 ERROR HUMANO SEGÚN J. REASON
Análisis causal del error, existen las siguientes niveles o
etapas:
El modelo define cuatro niveles de falla humana de manera que
cada uno influye en lo siguiente.

• Actos inseguros.
• Precondiciones para los actos inseguros.
• Supervisión insegura.
• Influencias organizacionales.
 ERROR HUMANO SEGÚN J. REASON

Cada una de estas etapas se representa como una rebanada de queso

suizo con sus correspondientes agujeros.
(continuamente abriéndose, cerrándose y cambiando de posición)
representando las deficiencias que se van produciendo en;
las capas de estrategia empresarial,
procesos organizacionales,
sistemas de seguridad y
factor humano.
 ERROR HUMANO SEGÚN J. REASON
• La presencia de agujeros en una rebanada normalmente no causa
resultados malos.
• Esto sólo puede ocurrir cuando muchas capas se alinean
momentáneamente permitiendo la trayectoria de la oportunidad
de accidente, convirtiendo la manifestación del peligro en daño de
víctimas o pérdidas.
ERROR HUMANO SEGÚN J. REASON
 ERROR HUMANO SEGÚN J. REASON
• La presencia de agujeros en una rebanada normalmente no causa
resultados malos.
• Esto sólo puede ocurrir cuando muchas capas se alinean
momentáneamente permitiendo la trayectoria de la oportunidad de
accidente, convirtiendo la manifestación del peligro en daño de víctimas o
pérdidas.
 ERROR HUMANO SEGÚN J. REASON
Las capas defensivas tienen agujeros debido a dos razones:
• Las fallas activas son los actos no seguros realizados por personas
que están en contacto directo con el sistema. Estos actos pueden
tener formas variadas: deslices, lapsus, errores, violaciones de
procedimientos.
• Las condiciones latentes son inevitables patologías residentes
dentro del sistema. El origen de estas patologías viene de
decisiones hechas por los diseñadores, constructores, redactores
de procedimientos, alta dirección, etc.
ERROR HUMANO SEGÚN J. REASON
 MODELO DE CAUSALIDAD: ICAM
(INCIDENT CAUSE ANALYSIS METHOD)
ICAM (Incident Cause Analysis Method)
• Es una de las metodologías más validadas por la industria para la
investigación de incidentes y/o accidentes ya que permite
determinar las causas principales o basales y las medidas de
mitigación , control y protección que deben ser diseñadas con el
fin de eliminar el riesgo o evitar la RECURRENCIA DE ESTE...
CAPAS DEFENSIVAS
MODELO DE CAUSALIDAD: ICAM
(INCIDENT CAUSE ANALYSIS METHOD)
METODOLOGIA DE INVESTIGACION
CAUSAL DE INCIDENTES: ICAM

• Respuestas a Emergencias
• El equipo de Investigación
• Movilización al Sitio
 RESPUESTA A EMERGENCIA
/ASEGURAMIENTO DEL SITIO
Acciones Inmediatas Después del Incidente
• Estas acciones no son desarrolladas por el Equipo ICAM, ya que
este equipo aún no se ha constituido.
• Además, estas acciones deben ser parte integral del Plan de
Respuesta en Terreno del Área/Sitio.
 RESPUESTA A EMERGENCIA
/ASEGURAMIENTO DEL SITIO
Inmediatamente después de ocurrido un evento significativo, el rol
Dueño del Área debe:
• Iniciar el Plan de Respuesta en Terreno (asociado a la Gestión de Crisis
& Emergencia de la Organización) analizando esta activación y
ejecución de la respuesta como información valiosa correspondiente a
la investigación del incidente.
 RESPUESTA A EMERGENCIA
/ASEGURAMIENTO DEL SITIO
Inmediatamente después de ocurrido un evento significativo, el rol
Dueño del Área debe:
• Identificar e implementar acciones correctivas inmediatas
• Preservar la escena del incidente con su responsabilidad para retener
información para la investigación del incidente.
 RESPUESTA A EMERGENCIA
/ASEGURAMIENTO DEL SITIO
• De la escena antes de realizar cambios Realizar una evaluación
preliminar del nivel del incidente.
• Realizar pruebas por uso de sustancias prohibidas como alcohol y
drogas
• Sacar fotos/video
 RESPUESTA A EMERGENCIA
/ASEGURAMIENTO DEL SITIO
Identificar todas las personas que podrían tener información sobre el
incidente y realizar entrevistas preliminares de acuerdo a esta guía y
tan pronto como sea posible.
Realizar las notificaciones iniciales de acuerdo a los requerimientos del
Área/Sitio, a los compromisos con las Autoridades locales y con el
documento Reporting HSE de Caserones
METODOLOGIA DE INVESTIGACION
CAUSAL DE INCIDENTES: ICAM
 ICAM: INTRODUCCIÓN
• Ocasionalmente, las cosas "salen mal".
• Estas situaciones nos brindan la oportunidad de comprender mejor
el trabajo que hacemos y planificamos que las cosas "salgan bien"
en el futuro.
• Frase: Bien Echo y a la Primera
 ICAM: PROPOSITO
• Esta Metodología ha sido desarrollada para apoyar la
implementación de Procedimientos en la Seguridad y Salud en el
Trabajo.
• Particularmente establecer el estándar de gestión de seguridad
para la notificación o el reporte de incidentes y peligros.
ICAM (INCIDENT CAUSE ANALYSIS
METHOD)
 7 PASOS PARA UNA INVESTIGACIÓN
ICAM
Secuencia ICAM
• Acciones inmediatas
• Planificación de la investigación
• Recopilación de datos y evidencias
• Organización de los Datos/ Información
• Análisis de Conclusiones
• Informar
• Acciones correctivas y Preventivas
 7 PASOS PARA UNA INVESTIGACIÓN
ICAM
QUE PASO?
• Descripción del accidente
PORQUE PASO?
• Identificación clara de los hechos que no debieras suceder
• Identificación clara respecto a que falló en las herramientas de
control de riesgo definidas en nuestro modelo estratégico
• Causas: humanas y materiales del entorno organizacional
(ordenadas en un diagrama en base al modelo Reason).
 7 PASOS PARA UNA INVESTIGACIÓN
ICAM
¿QUE VAMOS A HACER PARA EVITAR LA REPETICION?
• Acciones preventivas y correctivas
• Gestión de hallazgos
• Recomendaciones al jefe área del lugar incidentado
• Aprendizaje organizacional
 7 pasos para una Investigación ICAM

Tabla Factores
Recopilación de cronogramas de contribuyentes y Tabla de
Tabla ICAM
datos los 5 causas resultados
¿Por qué? fundamentales

Acciones Planificació Acciones

Inmediatos Recopilación Organización Análisis Reporte
n de datos de datos ICAM Correctivas
(flash, de hallazgos
de la y
autoridades actividad preventivas
,
Cttas.
 7 PASOS PARA UNA INVESTIGACIÓN
ICAM
¿RECOPILACIÓN de DATOS
• Respuesta a la emergencia y aseguramiento del lugar
• Designación del equipo investigador
• Corrección de la causa inmediata (control critico, ausente o fallido)
• Definir alcance o limite de la investigación
• Definir planificación, carta Gantt, sala de investigación y control
documental
• Recursos: dedicación exclusiva, peritajes externos
PEEPO: recolección de datos, se divide en 5 áreas; Personas,
Entorno, Equipo, Procedimiento, Organización.