INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HGZ 1 “EMILIO VARELA LUJAN”

ANALGESIA Y ANESTESIA
EN OBSTETRICIA

DANELI DE JESUS HERRERA MORTERA

RESIDENTE DE 1ER AÑO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

ZACATECAS, ZAC. SEPTIEMBRE 2016

DEFINICION
HISTORIA
 Sir James Young Simpson

 El 19 de Enero de 1847
Simpson administró éter
dietílico a una mujer con
pelvis deforme, para abolir su
dolor mientras paría. La
innovación de Simpson
ofreció a las mujeres la
oportunidad de evitar una
experiencia extremadamente
dolorosa.
 La primera mujer famosa que recibió anestesia para su
dolor de parto en Estados Unidos fue Fanny Appleton
Longfellow, esposa del poeta Henry Wadsworth
Longfellow. pidieron al Dr. Keep que lo hiciera. La
segunda paciente famosa fue la reina Victoria de
Inglaterra, quien tuvo tres partos en la década de 1850.
El agotamiento psicológico o doloroso de la madre durante el
parto, puede originar:

Sufrimiento materno innecesario

Hiperventilación materna sostenida

Demanda elevada de oxígeno

Provoca reacciones
fisiologicas al dolor:

Taquipnea y
Incremento
Aumento GC aumento de
catecolaminas
actividad muscular
• Disminuyen • Aumento de • Alcalosis
efectividad de precarga respiratoria
contracciones • Aumento de • Acidosis
• Constriccion de consumo de O2 metabolica
arterias • Aumento de
• Taquicardia requirimientos
materna metabolicos
• deshidratacion
 Umbral al dolor
Varia en cada paciente.
Se cree que los niveles séricos
elevados de progesterona
aumentan la cantidad de
endorfinas endógenas.
Lo cual aumenta el umbral al
dolor.
Las concentraciones más altas de
endorfinas se encuentran al final
de la fase expulsiva.
• En el embarazo a término se expresan contracciones uterinas de mayor
intensidad: en abdomen bajo e inlges, sin borramiento ni dilatacion del
cervix.

VERDADERO TRABAJO DE PARTO: contracciones sobre el fondo

uterino que irradia espalda baja y abdomen bajo.
Aumentan en frecuencia e intensidad

1ER 2º 3ER
PERIODO PERIODO PERIODO

CONTRACCIONES UTERINAS DILATACION Y ALUMBRAMIENTO

PERIODICAS E INTENSAS
BORRAMIENTO
FASE LATENTE
COMPLETOS ALGUNOS 4º
FASE ACTIVA
NACIMIENTO DEL PERIODO:
DILATACION Y BORRAMIENTO
PRODUCTO PUERPERIO
INMEDIATO DE 2
HRS CON AJUSTES
FISIOLOGICOS
Vías del Dolor durante el
Trabajo de Parto.
FASE INICIAL DEL
PRIMER PERIODO

Vías aferentes viscerales

del dolor entran a la
médula espinal en T10-
L1 (T11-T12)

 Dilatación cervical.
 Distensión baja del
útero.
 Contracción uterina.
Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto.

1ER PERIODO Y 2º
PERIODO
Vías aferentes viscerales y
somáticas del dolor (N. pudendo)
entran a la médula espinal de S1-
S5 (S2-S4).

 Contracción uterina
 Distensión y estrechamiento de las
estructuras pélvicas (peritoneo
pélvico, fascia, ligamentos y
músculos).
 Presión de los nervios lumbares.
Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto.

TERCER PERIODO
Las causas son las mismas que
en el segundo periodo.

Es usualmente bien tolerado con

el alumbramiento espontáneo

La analgesia puede ser necesaria

para la extracción manual de
la placenta.
Métodos no farmacológicos
de analgesia obstetra
Parto natural (Dick-Read 1930) y Psicoprofilaxis
Lamaze:
• Respiración
• Relajación
• Contracción muscular.

Desventajas:
• El alivio al dolor rara vez es completo
• Si la paciente respira incorrectamente hiperventilara,
provocando una alcalosis respiratoria.
Anestesia regional para el parto
y desprendimiento vaginal.

Los procedimientos regionales se

utilizan mas comúnmente que
ningún otro para el alivio del dolor
durante el parto y el
desprendimiento.
Desde el útero
por la vía nerviosa
que sale del
cérvix

Y se introduce en
la medula espinal
Sigue su en D10-D12 y L1.
trayecto a
través de la
pelvis

Se reúne con la
cadena simpática a
la altura de L2-L5
 ANALGESIA
PERIDURAL
• Produce desaferentación
• Bloquea los impulsos
nociceptivos desde la periferia
• Protege al cerebro del dolor e
impide la liberación de
hormonas del estrés.
• Reduce el riesgo de
broncoaspiracion.

Única inyección o técnica continua.

La aguja se inserta a nivel del
espacio intervertebral L2-3 o L3-4.
Ventajas
Analgesia continua y efectiva

La madre permanece despierta con sus

reflejos intactos

Conserva el poder de pujar efectivamente

Puede aumentarse el grado de bloqueo si se

desea que la paciente no puje

Revision de cavidad uterina y sutura se

realizan sin molestia

Conduccion de TDP despues de cesarea

Puede adecuarse el bloqueo para una operación

cesarea u OTB o HTA si se amerita
Indicaciones del bloqueo
epidural

Dolor
Cardiópatas
obstetrico

Avance del Cansancio

TDP materno
 • Anormalidades
anatomicas
• Paciente no
cooperadora
• Enfermedad Rela
neurologica tivas
recurrente
• Enfermedad
cardiaca con
cortocircuito
de derecha a
izquierda
Sufrimiento
•• Infeccion en
fetal de la
sitio Modi
inyeccion ficad
• Septicemia
• Anormalidades as
de la
coagulacion
• Hipovolemia
no corregida
Abs
• Rechazo de la
oluta
paciente
BPD
Contraindicaciones del
Farmacos adyuvantes
 Se puede carbonatar la solucion anestesica
para acortar el tiempo de latencia.
 Lidocaina con 0.25 ml de bicarbonato por cada
10 ml
 Bupivacaina 0.05 ml por cada 10 ml
La epinefrina ocasiona menores niveles
sanguineos del anestesico local, aumento de
intensidad y duracion del bloqueo, menor
tiempo de latencia y posibilidad de identificar
las inyecciones intravasculares (1:200 000 a
1:400 000)
 Bradicardia fetal, depresion
omito
respiratoria materna
Nausea/v
Prurito,

E S
D
EFECTOS
I
P IO
COLATERALES
O
uterina
mulacion
Retencion urinaria Hiperesti
Tecnica de BPD
1. Preferentemente llene su jeringa de
baja resistencia con sol fisiologica o
anestesico local diluido
2. Mida la longitud del cateter que quedó
dentro del espacio epidural
3. Dosis epidural de prueba. Utilice
anestesico local + epinefrina y
monitorice fuerza muscular, presion
arterial y FC materna
Problemas
Bloqueo unilateral
• Cambiar posicion
• Retirar el cateter unos cm
• Rebloquear

Mucho dolor a pesar de pérdida de sensacion de frio

• Bloqueo insuficiente
• Rebloquear

Nivel sensorial disminuye durante la infusion

• Busque sangre por medio de gravedad
• Administre dosis epidural de prueba con epinefrina
• Rebloquear

Nivel sensorial demasiado alto

• Descarte situacion intratecal del cateter
• Repita dosis de prueba sin epinefrina
• Bloqueo subdural intencionado
• Disminuya velocidad de infusion
ANALGESIA
SUBARACNOIDEA
El anestésico local es inyectado a hiper-
presión en el espacio sub-aracionideo.

Utilice de preferencia anestesicos locales

libre de adyuvantes.

Mejor usar bupivacaina a lidocaina al 5%

por la posibilidad de producir deficit
neurologico transitorio.
Ventajas del BSA

Analgesia efectiva
• Sin la mayoria de los efectos indeseables

Presencia de receptores especificos en medular epinal

Respeto a la conciencia de la paciente

Capacidad de deambular
Desventajas
 Limitada duracion de accion.
 No se utiliza para desprendimiento vaginal
porque anula el impulso de pujos, y la
madre no puede cooperar.
 Posibilidad de cefalea post bloqueo en
pacientes jovenes
 Efectos secundarios

Setrones

La depresion respiratoria es muy rara, sobretodo con fentanil.

Se revierte con naloxona
Tecnica combinada
 BPD + BSA
 En los primeros estadios de trabajo de
parto la analgesia es completa y
satisfactoria con menos efectos
adversos. Y no retrasan el TDP
 En los estadios finales entra al rescate
el cateter epidural donde se necesita
mayor profundidad.
 Modificar dosis en caso de cesárea
ANESTESIA GENERAL
A DE
A TIV E
NEG CIENT BENEFICIOS RIESGOS
A PA
L

Via aere
a
Broncoa dificil /
spiracion

Rapida Respues
ta hiperte
laringosc nsora a la
opia

Bajo indic
e de falla Disminuc
ion de
s
uteroplac la perfusion
entaria
Acceso a
nestes
todo el c ico y qx a Exposicio
uerpo n feta
anestesic l a los
os
Pasos para una AG
segura
Posicion para
Aspirador
Evaluar la via Terapia evitar el Sx de
funcionando
aérea antiacida compresion
antes
aorto-cava

El oxido de nitrogeno cruza la placenta

facilmente ----- alarga el tiempo en que el
neonato inicia la respiracion espontánea
Complicaciones de la anestesia general.
• Aspiración pulmonar del contenido gástrico:
principal complicación; ocurre durante la
inducción o la recuperación de la anestesia.
Puede ocasionar neumonitis de pH inferior a
2.5, obstrucción de vías aéreas y asfixia.
• Hipoxemia, hipercapnia e hipocapnia: se
pueden producir por hipoventilación u
obstrucción e las vías aéreas, y produce cambio
inmediatos al feto, como, disminución del O2 y
aumenta CO2, provocando acidosis fetal mixta,
e hipoxemia.
Hipotensión. Esta desciende inmediatamente el
aporte de oxigeno al feto, ya que se reduce la
circulación útero-placentaria.

Nivel de conciencia. Si el plano de anestesia es

excesivamente bajo la paciente puede permanecer
consciente, esto ocurre cuando la concentración de
oxido nitroso se reduce como poco antes de la
extracción. Y la madre conserva recuerdos
traumáticos del parto.
 MONITOREO FETAL
 La hipotension materna puede reducir el
flujo uteroplacentario.

 Cambios en la FCF hasta 1 hra despues

de la administracion de un anestesico
local
TO
I EN
TIM O
EN A D
N S RM
CO INFO
Complicaciones de la anestesia
regional y tratamiento.
• Hipotensión: (anestesia espinal, caudal o
epidural) descenso proporcional del flujo
sanguíneo uterino.
• Anestesia espinal total: causada por
sobredosis de anestésico, tercera causa de
muerte por anestesia en la madre.
• Cefalea: se debe a la perdida de liquido
cefalorraquídeo a través del orificio
practicado por la punción.
 ANESTESIA EN LA
INTERVENCION CESÁREA
Consiste en una analgesia de conducción importante,
que puede ser de forma:
CESÁREA ELECTIVA.

La anestesia puede ser regional o general, estas

tienen ventajas e inconvenientes, su elección debe
basarse en las condiciones de cada paciente:
• si la paciente esta informada y dispuesta a ayudar,
y prefiere estar despierta, la mejor elección es un
bloqueo regional.
• En pacientes recelosas y ansiosas es mejor la
anestesia general, ya que muchas no distinguen
sensaciones de presión y tracción, del dolor
quirúrgico.
Valoración pre
anestésica:

• Discusión sobre las

técnicas anestésicas
con la paciente.
• Instrucción de
alimentación previa a la
cirugía.
• Medicación previa a la
inducción.
Analgesia sistémica para el
parto
Método sencillo para aliviar el dolor y la ansiedad, es
una combinación de sedantes y narcóticos.

¿Cuándo utilizarlos?
1. Cuando el cérvix, tras 5 o 6 hrs. De
contracciones, se mantiene firme, sin borrar y
dilatado 1-2cm.
2. Cuando el parto esta en marcha, la dilatación
cervical activa en progreso y las contracciones
son dolorosas como para que la paciente desee
su alivio.
3. Cuando la cesárea es inminente.
¿Cuáles son?
- Tranquilizantes-sedantes:
• Barbitúricos
• Hidroxicinas y derivados de las fenotiazinas
• Diazepan (valium)
- Narcóticos y fármacos relacionados:
• morfina
• Meperidina (demerol)
Ventajas:
• Producen calma y ataraxia.
• Reducen las nauseas y vómitos que se presentan
durante el trabajo de parto
Desventajas:
• Depresión respiratoria en la madre.
• Deprimen la conducta neonatal.
• Si son vía intravenosa pueden causar trombosis.
• Bradicardia fetal.
• Todos atraviesan rápidamente la placenta y
disminuyen la variabilidad del latido en la frecuencia
cardiaca fetal.
INDIVIDUALIZAR/
RIESGOS-
BENEFICIOS
BIBLIOGRAFIA
 Casillas-Sánchez ,B. Zepeda, V. Analgesia obstetrica moderna.
Centro medico nacional de occidente del IMSS. Guadalajar,
Mexico. 2009

 Beckmann C. In Obstetrics and Gynecology. Williams and Wilkins.

Baltimore 2006. capitulo 19, pag 473-479.

 Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New

England Journal o f Medicine, Vol. 326, pp 16. April 22, 2010.

 Báez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia.

Ed. McGraw-Hill, 1ª ed. 2005.