ACCIONES ESENCIALES PARA LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE

2. 3. Seguridad en
1. Identificación Comunicación
los procesos
4. Seguridad en
del paciente efectiva entre los los
de
profesionales de Procedimientos
medicación
la
Salud
5. Reducción 7.
del Riesgo 6. Reducción al Procedimiento 8. Cultura
de Daño de Paciente para el registro de
Infecciones por Caídas de Eventos Seguridad
Asociadas a la Adversos, del
Atención de la Eventos Paciente
Salud Centinelas y
Causi Fallas
 1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

OBJETIVO

Mejorar la precisión de la
identificación de pacientes
unificando este proceso en los
establecimientos del Sector
Salud, utilizando al menos dos
datos para identificar al paciente
(nombre completo y fecha de
nacimiento) que permitan prevenir
errores que involucran al paciente
equivocado
 1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1. C Identificación
1.A Identificación General 1. B Estandarización
previa a
procedimientos
• Identificar al paciente • Membrete de • Antes de
desde el momento de su Identificación debe ir administrar
primera atención con 2 colocado en la cabecera medicamentos
rubros: Nombre completo de la cama de los • Antes de administrar
y Fecha de Nacimiento pacientes en infusiones
• Todos los documentos hospitalización, intravenosas
generados en el hemodiálisis, • Antes de
hospital deben quimioterapia, transfundir
contener estos 2 radioterapia, cirugía corta hemoderivados
rubros estancia. • Antes de extraer
sangre
• Antes de realizar
procedimientos médicos
o quirúrgicos
• Antes de traslados
dentro y
fuera del
establecimiento
 1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
• Nombre
Identificación de • Fecha de Nacimiento
soluciones • Solución/componentes
endovenosas • Frecuencia
Administración
• Fecha de inicio/termino
• Nombre de quien instaló

Imagenología, • Nombre
laboratorio y patología • Fecha de nacimiento
• Fecha y hora del estudio
• Establecimiento
• Nombre de quien realizó
 2. COMUNICACIÓN EFECTIVA

OBJETIVO
S

Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, pacientes y familiares, a fin de

obtener información correcta, oportuna y completa durante el proceso de atención y así,
reducir los errores relacionados con la emisión de órdenes verbales y/o telefónicas, mediante
el uso del proceso de Escuchar – Escribir – Leer – Confirmar – Transcribir – Confirmar y
Verificar

Reducir los errores durante el traspaso de pacientes, cambios de turno y mejorar la

comunicación entre los profesionales de la salud, de forma que proporcione información
correcta, oportuna y completa durante el proceso de atención al paciente mediante el uso
de la herramienta SAER (SBAR por su siglas en inglés) S:Situación A:Antecedentes
E:Evaluación R:Recomendación
 2. COMUNICACIÓN EFECTIVA

Nombre.
Fecha de nacimiento.
Se debe contar con una bitácora Edad.
específica para el registro de las Sexo.
órdenes verbales y/o telefónicas Fecha y hora de la Indicación o resultados.
relacionadas con la atención de los
Descripción de la Indicación Médica y/o
pacientes, resultados de laboratorio,
banco de sangre, patología y Resultados de Laboratorio o Gabinete
gabinete; ésta será ubicada en la recibidos de forma verbal o telefónica.
Central de Enfermería en los Nombrey firma del personal que
servicios que ha detectado que se recibe la indicación o resultado.
reciben las órdenes verbales y/o Nombre completo del personal que da y
telefónicas. confirma la indicación o resultado.
 2.B EMISIÓN Y RECEPCIÓN DE ÓRDENES VERBALES

1. Escuchar-Escribir-Leer-Confirmar-Transcribir-Confirmar-
Verificar
• El receptor escucha atentamente la orden
• El receptor escribe la orden en la bitácora
• El receptor lee la orden del emisor
• El emisor confirma que la orden es correcta
• El receptor transcribe la indicación de la bitácora al expediente
• El emisor confirma la indicación y verifica que se encuentra en el expediente
clínico, firmándola en menos de 24 hrs (72hrs si es turno especial)

2. En caso de Urgencias: Escuchar-Repetir-Confirmar-

Transcribir
• El receptor escucha atentamente la orden
• El receptor repite la orden en voz alta
• El emisor confirma que la información es correcta
2.C DE LA COMUNICACIÓN DURANTE LA TRASFERENCIA DE
PACIENTES
El personal de salud debe utilizar la Técnica SAER (SBAR ingles) durante los cambios
de turno o cuando sea referido a otra unidad con al menos los siguientes datos:
• Situación: El personal presentarse nombre, cargo y lugar de trabajo, mencionar el
nombre y fecha de nacimiento del paciente, servicio, problema del paciente,
condición actual, aspectos clínicos relevantes.
• Antecedentes: Motivo y fecha de ingreso, datos significativos de la historia clínica,
diagnostico de ingreso, procedimientos realizados, medicación, terapia de fluidos,
alergias, resultados de laboratorio y gabinete relevantes, dispositivos invasivos
• Evaluación: comunicar el problema y causa subyacente de la condición del paciente,
estado de
conciencia, evaluación durante turno, escalas de valoración de riesgo de caídas y
dolor.
• Recomendación: se debe sugerir o recomendar los pasos a seguir con el paciente,
establecer el tiempo para realizar las acciones sugeridas.
2.Prescripciones médicas y anotaciones en 2. Notificación de valores críticos de
documentos laboratorio, patología y gabinete
• Letra legible • Notificar directamente al medico
• Espacio entre nombre completo del responsable del paciente
medicamento, dosis y unidades de dosificación. • En pacientes ambulatorios cada
• No escribir un “0” después del punto si establecimiento deberá contar con un
es numero entero procedimiento para comunicar resultados
• Si la dosis es menor a numero críticos a los pacientes.
entero, escribir “0” antes del punto decimal.
• Separar los millares por comas
• No abreviar: unidad, microgramos, día, una vez
al día, unidades, unidades internacionales,
intranasal, subcutáneo, más, durante, por y por
razón necesaria.
3. SEGURIDAD EN EL PROCESO DE MEDICACIÓN

Fortalecer las acciones

relacionadas con el
almacenamiento, la prescripción,

OBJETIVO transcripción,
medicamentos, dispensación
para y
administración
errores de
prevenirque puedan dañar a los
pacientes derivados del proceso
de medicación en los
establecimientos del Sistema
Nacional de Salud.
 3. Almacenamiento general
3. Adquisición de electrolitos 3. Alerta visual para
de los medicamentos y
concentrados medicamentos de alto
electrolitos concentrados
riesgo
• Personal de farmacia debe • Identificarlos con un circulo • Farmacia debe almacenar
corroborar el proceso de rojo y resguardarlo en vitrina los medicamentos y
adquisición cumple con lo especial como de alto electrolitos concentrados en
estipulado para el etiquetado de riesgo. una vitrina especial y
los mismos de acuerdo a la NOM- marcados con un circulo
072-SSA1-2012 rojo para ser clasificado
• Color azul: para bicarbonato de como medicamento de alto
sodio 7.5%, ampolleta con 10ml riesgo.
• Color verde: para sulfato de • Se debe colocar en un
magnesio 10%, ampolleta con lugar visible el código de
10ml colores
• Color amarillo: para gluconato de
calcio 10%, ampolleta con 10ml
• Color rojo: para cloruro de potasio
14.9%, ampolleta 10ml
• Color naranja: para fosfato de
potasio 15%, ampolleta 10ml
• Color blanco: para cloruro de
sodio 17.7%, ampolleta 10ml
 3.De la prescripción 3. de la Transcripción 3. de la Dispensación
• Los médicos deben realizarla en la hoja • Enfermería transcribe en la hoja de • Farmacia verifica la solicitud de
de indicaciones medicas, con letra clara, enfermería los medicamentos y las medicamento y lo entrega al personal
legible, sin abreviaturas, sin indicaciones medicas sin modificar la de enfermería
enmendaduras ni tachaduras prescripción original
• La hoja de indicaciones debe • Enfermería solicita el medicamento a la
contener farmacia hospitalaria, debe ser clara,
• Nombre y domicilio del legible, sin tachadura ni enmendaduras
establecimiento y fecha de en el formato establecido
elaboración
• Nombre completo, cedula
profesional y firma de quien
prescribe.
• Nombre completo del paciente y
fecha de nacimiento
• Nombre genérico del medicamento,
dosis y presentación de medicamento
• Frecuencia y vía de administración
• Indicaciones completas, y claras
para su administración
• No se deben utilizar abreviaturas en
dosis, diagnostico e indicaciones
 3. G Medicamentos LASA (Look Alike, Sound
Alike) medicamentos con aspecto o nombre
parecido

3. H Doble revisión o verificación

3.I Reporte de eventos centinela, eventos

adversos y cuasi fallas respecto a administración
de medicamentos
4. SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

4.A Procedimiento universal de cirugía segura

4.A. 1 Marcado de sitio quirúrgico

4.A. 2 Lista de Verificación para la Seguridad de la Cirugía

(LVSC)

4. B Tiempo fuera para procedimientos fuera de quirófano

Antes de iniciar cirugía: Transfusión sangre y hemocomponentes,
Radioterapia, Hemodiálisis, toma de biopsia, Procedimientos
odontológicos, colocación retiro de dispositivos, estudios de gabinete con
contraste, terapia electro convulsiva, colocación y manejo de accesos
vasculares.
5.REDUCCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A
LA ATENCIÓN DE LA SALUD IAAS

Programa
integral de COCASEP CODECIAS
higiene de
manos

Enseñanza Servicios de UVE

y atención H
capacitació médica
n
 6. REDUCCIÓN AL DAÑO DE PACIENTES POR CAIDAS
Prevención de caídas:
El personal de enfermería debe evaluar y re-evaluar
• Levantar siempre barandales
el resigo de caídas del paciente
• Verificar funcionamiento de barandales de camas, camillas y
• 4 momentos: descansabrazos de sillas de ruedas.
• Cada cambio de turno • Traslado del paciente con barandales altos
• Cambio de área o servicio • Sujeción del paciente en caso de ser necesario
• Cambio en el estado de salud • Iluminación nocturna dentro de la habitación del paciente
• Cambio o modificación del tratamiento • Colocar banco de altura
• Paciente use sandalias con suela antiderrapante
• Evitar cambios bruscos de postura
• Explicar al paciente y familiar acompañante, proceso de
incorporación desde la posición en decúbito.
7. PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO DE EVENTOS
CENTINELA, EVENTOS ADVERSOS Y CUASI FALLAS
Cuasi Falla
• Falla o error que no ocurrió.

Evento adverso
• Incidente que produce daño leve o moderado al paciente.

Evento centinela
• Hecho inesperado que involucra la muerte o daño físico o psicológico grave y
que no esta relacionado con la historia natural de la enfermedad.
 7. PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO DE
EVENTOS CENTINELA, EVENTOS ADVERSOS Y
CUASI FALLAS

Identificar el Notificar al
evento Reportarlo en Notificar departamento
adverso, el formato al de calidad de
centinela o especifico superior enfermería
cuasi falla

Realizar
Entregar reporte Reportar los proyectos de Comunicación
al área de casos mejora para con el
calidad en el COCASEP evitar la personal
sucesión de
estos eventos
 8. CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
es un conjunto de creencias, valores, costumbres, percepciones, normas, competencias y prácticas presentes en el clima organizacional
de los profesionales de salud, lo cual se refleja en las acciones proactivas o reactivas de seguridad clínica.

Se busca media la cultura de seguridad del paciente para fortalecer la toma de decisiones
y establecer acciones de mejora continua del clima de seguridad en las unidades de
atención medica hospitalaria y ambulatoria de los servicios de salud.
¿PREGUNTAS?
 ERROR Y MALA PRAXIS
DEFINICIONES

Acto Médico:

• Conjunto de acciones que van desde un simple diagnostico

hasta la más compleja intervención quirúrgica, y que lleva
una sobrecarga de riesgos, en la medida que no se puede
contar con elementos concretos y objetivos que permitan dar
un resultado exacto.

Queja Médica:

• Expresión de la población ante diferentes tipos de problemas

vinculados a la interrelación entre pacientes y médicos que
surgen ante la forma de operar de las instituciones de salud.
 ERROR Y MALA PRAXIS
DEFINICIONES

Error Médico:

• Acción equivocada, que puede surgir en forma accidental en un

contexto de apego a las buenas prácticas médicas o bien ser el
resultado de un mal juicio, ignorancia o falta de experiencia.

Mal Praxis

• Toda infracción de parte del médico del deber propio de su

profesión y más concretamente del deber de actuar con la
diligencia objetivamente exigida por la naturaleza del acto
médico que se ejecuta, según las circunstancias de las personas,
del tiempo y del lugar
 ERROR Y MALA PRAXIS
• FACTORES QUE FAVORECEN LA QUEJA MÉDICA, AL ERROR Y LA MAL
PRAXIS

Opinión de Sociedad Comunicación

otro médico más Medios de paciente y
descalificando exigente e comunicació equipo de salud
informada n

Fromación y Procedimientos Delegación de

Exceso de
destreza medica nuevos responsabilidades
confianza

Cuidados
Errores de Ausencia Inadecuada
complejos/estanc
escritura y de historia
ia prolongada
lectura Seguimient clínica
o
 ERROR Y MALA PRAXIS
• FACTORES QUE FAVORECEN LA QUEJA MÉDICA, AL ERROR Y LA MAL
PRAXIS
Aplicación Cargas
Actitud del
de nuevas excesivas Fatiga y estrés
tecnologías equipo de de trabajo
salud

Inadecuado Relaciones
Sobre Demora en
s métodos interpersonal
demanda la
de trabajo es deficientes
de pacientes atención

Falta de Incumplimient
Falta de
Desorden estandarizaci o de normas
recursos
administrati ón de y procesos de
de toda
vo procesos de calidad
índole
atención
 ERROR Y MALA PRAXIS Y SUS
CATEGORIAS

• Descuido de precauciones y atenciones calificadas como

NEGLIGENCIA necesarias; cuando a pesar de tener el conocimiento no se
aplica y se provoca daño.

• Falta de capacidad y experiencia, de conocimientos

IMPERICIA técnicos y prácticos; cuando se actúa sin tener el
conocimiento y se genera un daño.

IMPERICIA • Sometimiento a riesgos innecesarios a causa de

falta de conocimiento

TEMERARI
A DOLO • Maquinación o artificio para dañar a otro. Siempre es
punible ya que viola conscientemente la ley
 ERROR Y MALA PRAXIS
Para que exista mal praxis debe de a ver culpa en la actuación del
médico, mientras que el error médico puede ser por factores tipo
hospital.
Para comparar la mala praxis debe de existir ciertos elementos tales
como:
Uso de insumos inapropiados
• Actos de violencia o simulación
• Transgresión a normas y/o reglamentos
• Actos sin sanción previa en comités o comisiones
• Problemas en la calidad de atención
• Lesiones injustificadas
• Comprobación de remuneraciones fraudulentas
 ERROR Y MALA PRAXIS
• Para evitar que se propicien errores médicos o mal praxis se pueden adoptar diferentes
medidas tales como:

Promover un Propiciar el Mejorar la

Asegurar Mejorar la Lograr la
cambio registro y la interrelació
cultural sobre notificación condicione comunicació n entre el estandarizaci
la Seguridad de Eventos s optimas n médico- personal de ón de
del Paciente Adversos de trabajo paciente salud procesos
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN