Semiología.
-Interrogatorio
-Historia clínico.
Integrantes: Jeffer Casco.
Alex Jarquín.
Carlos Álvarez.
Karina Rizo
Sandra Ramírez.
Es La narración
ordenada y
detallada de los
acontecimientos
psicofísico-
sociales pasado y
presentes referido La historia clínica debe ser
a una persona
conceptualizada como un
documento medico científico,
legal, económico y humano.
La HC es
La HC es
un
un
document
document
o
o médico La HC es
científico
La HC es un
un document
document o
o legal económic
La HC es o
un
document
o humano
Estructura básica de la HC.
Antecedentes
hereditarios y
ANAMNESIS Antecedentes familiares
•Datos personales personales
•Motivo de •Fisiológicos
•Examen físico
consulta o •Resumen
internación •Patológicos semiológico
•Consideracion
•Enfermedad •De medio
actual y sus
es diagnosticas
antecedentes •Hábitos
•Evolución
diaria
•epicrisis
Anamnesis
Es la indagación por medio de
preguntas acerca de las
características de la
enfermedad y los antecedentes
del paciente. La anamnesis
debe tener un orden en
especial para evitar olvido u
omisiones.
Es recomendable que en el
primer contacto e realice en un
ambiente tranquilo sin ruidos ni
posibilidades de interrupciones.
En la redacción es de la
medicina, sin embargo, este
vocabulario técnico no debe
trasladarse al dialogo con el
paciente
Datos
personales
.
Se colocan los datos que
identifican al enfermo desde un
punto de vista civil, como
nombre, edad, estado civil
nacionalidad, ocupación,
domicilio y persona
responsable en caso necesario.
Estos datos deben servir a si
mismo para el mejor
conocimiento del enfermo y de
la enfermedad.
Enfermedad
Motivo de actual o
consulta. antecedentes
.
Portada medica de la historia Redacción precisa y en orden
clínica y debe de tener como cronológico de todo el
finalidad dar en pocas palabras padecimiento del paciente
comenzando con las primeras
una orientación hacia el aparato
manifestaciones de la enfermedad.
o sistema afectado y la se realiza un interrogatorio con el
evolución del padecimiento, en fin de ordenar y completar la
tal sentido no se debe exposición. En este apartado no
consignar diagnostico si no los hay que limitar las referencias de
signos o síntomas de su los signos y síntomas si no que se
cronología. debe escribir todo lo vinculado con
la enfermedad. Si el paciente tiene
antecedentes familiares que
relacionen el padecimiento de su
enfermedad estos deben
consignarse al comienzo de este
apartado.
Antecedentes personales.
Patológicos.
Fisiológicos.
Se consigna los
Aspectos relacionados
antecedentes vinculados
con nacimiento (parto
con el medio ambiente,
normal o patológico, peso
familiar, laboral, social, y
al nacer. Crecimiento y
cultural. Se debe tener
maduración) tipo de
presente, cuando se
lactancia, etc.
investigan estos
En la mujer se consignará
antecedentes, que el
la edad de la menarca, el
hombre tiende a olvidar
ritmo menstrual, la fecha
los hechos desagradables
de la última
de su pasado.
menstruación, el
Enfermedades de infancia
comienzo de las
•Enfermedades medicas
relaciones sexuales, los
•Antecedentes alérgicos
embarazos, los partos y
•Antecedentes
la lactancia.
quirúrgicos y
tratamientos
Antecedentes
Hábitos. hereditarios.
Averiguar sobre las
enfermedades que pueden
Las costumbres de presentar una transmisión
un individuo pueden genética, en particular las
proporcionar metabólicas, las neoplasias, las
cardiovasculares, se pregunta
información valiosa sobre la edad de los padres y
acerca de su hermanos y la causa de muerte
personalidad y de en caso de que hallan fallecidos.
las posibilidades al Es necesario investigar siempre
enfermar como en la línea directa y las
principales colaterales
consecuencia de las enfermedades como: diabetes,
ellas. obesidad, gota, tuberculosis,
enfermedades hereditarias
neoplasia, etc.
Gracias!
