Depresión y Trastornos del

Estado de Ánimo.

Dr. Carlos Ramírez M.

 De acuerdo a la OMS, la Depresión se ha
constituido en la cuarta enfermedad en la lista de
los mayores problemas de la salud pública en el
mundo.
 Las consecuencias de la depresión se comparan o
exceden a aquellas producidas por la HTA, dolor,
diabetes mellitus y enf. coronaria.
 La mortalidad y morbilidad de estas patologías se
incrementa si existe comorbilidad con depresión.
 Los trastornos afectivos afectan a 1 de cada 5
mujeres, o 1 de cada 10 hombres a lo largo de la
vida.
El 15% de los pacientes con trastornos
del estado de ánimo cometen suicidio.
Bipolar.
El suicidio es mayor en hombres
ancianos, y luego en hombres jóvenes.
Aunque los trastornos depresivos son
más frecuentes en mujeres, son más los
hombres que cometen suicidio.
La incidencia de los trastornos del Estado de
Ánimo puede estar aumentando en los grupos
etarios de jóvenes, y esto puede estar asociado
a las tasas de uso de sustancias psicoactivas.
Igualmente se ha observado un incremento del
diagnóstico de esta patología en niños y
adolescentes.
Los estudios clínicos sugieren tasas mayores de
cronicidad, recurrencia y refractariedad de lo
que se creía previamente.
Trastornos del Estado de Ánimo.
Aquí se clasifican los trastornos cuya
característica principal es una alteración del
humor. El DSM-V define, por una parte,
episodios afectivos, de carácter depresivo
(estado de ánimo deprimido o pérdida del
interés o sensación de placer), o maníaco,
(estado de ánimo anormal y persistentemente
elevado, expansivo o irritable). Estos episodios
se combinarían generando diversos patrones,
constituyendo así los diferentes trastornos del
ánimo.
Episodios Afectivos.
Episodio depresivo mayor.
Episodio maníaco.
Episodio mixto.
Episodio hipomaníaco.
Trastornos Depresivos (con episodios
depresivos).
Trastorno Depresivo Mayor, episodio
único.
Trastorno Depresivo Mayor, recidivante.
Trastorno Distímico.
Trastorno Depresivo no especificado.
Trastorno depresivo mayor, episodio
único o recidivante
 También conocida como depresión mayor, depresión
unipolar o depresión clínica, se da en el paciente que
tiene uno o más episodios depresivos mayores. Si el
episodio es único, el diagnóstico es trastorno depresivo
mayor de episodio único, mientras si ha habido más de
un episodio, se diagnostica trastorno depresivo mayor
recurrente. El término depresión unipolar se opone al de
depresión bipolar o trastorno maníaco-depresivo, e
indica que el estado de ánimo se mantiene en un solo
polo emocional, sin existencia de períodos de manía.
Los criterios que establecen tanto el DSM-IV como el
CIE-10 para el Trastorno depresivo mayor son:
 Criterio A: La presencia de por lo menos cinco de los
síntomas siguientes, durante al menos dos semanas:
 Estado de ánimo triste, disfórico o irritable durante la mayor
parte del día y durante la mayor parte de los días
 Anhedonia o disminución de la capacidad para disfrutar o
mostrar interés y/o placer en las actividades habituales
 Disminución o aumento del peso o del apetito
 Insomnia o hipersomnia (es decir, dificultades para descansar,
ya sea porque se duerme menos de lo que se acostumbraba o
porque se duerme más; véanse los trastornos en el sueño)
 Enlentecimiento o agitación psicomotriz
 Astenia (sensación de debilidad física)
 Sentimientos recurrentes de inutilidad o culpa
 Disminución de la capacidad intelectual
 Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas.
 Criterio B: No deben existir signos o criterios de
trastornos afectivos mixtos (síntomas maniacos y
depresivos), trastornos esquizoafectivos o trastornos
esquizofrénicos.
 Criterio C: El cuadro repercute negativamente en la
esfera social, laboral o en otras áreas vitales del
paciente.
 Criterio D: Los síntomas no se explican por el consumo
de sustancias tóxicas o medicamentos, ni tampoco por
una patología orgánica.
 Criterio E: No se explica por una reacción de duelo ante
la pérdida de una persona importante para el paciente.
Trastorno Distímico
 Los criterios para este tipo de trastorno depresivo son:
 Criterio A: Situación anímica crónicamente depresiva o triste
durante la mayor parte del día y durante la mayor parte de los días,
durante un mínimo de dos años.
 Criterio B: Deben aparecer dos o más de estos síntomas:
 Variaciones del apetito (trastornos en la alimentación)
 Insomnio o hipersomnia (es decir, dificultades para descansar, ya sea
porque se duerme menos de lo que se acostumbraba o porque se
duerme más; véanse los trastornos en el dormir)
 Astenia
 Baja autoestima
 Pérdida de la capacidad de concentración
 Sentimiento recurrente de desánimo o desesperanza.
 Criterio C: Si hay periodos libres de los síntomas señalados en A y
B durante los dos años requeridos, no constituyen más de dos
meses seguidos.
 Criterio D: No existen antecedentes de episodios depresivos
mayores durante los dos primeros años de la enfermedad. Si antes
de la aparición de la distimia se dio un episodio depresivo mayor,
éste tendría que haber remitido por completo, con un periodo
posterior al mismo, mayor de dos meses, libre de síntomas, antes
del inicio de la distimia propiamente dicha.
 Criterio E: No existen antecedentes de episodios maníacos,
hipomaniacos o mixtos, ni se presentan tampoco los criterios para
un trastorno biporlar.
 Criterio F: No hay criterios de esquizofrenia, de trastorno delirante
o consumo de sustancias tóxicas (véase adicción).
 Criterio G: No hay criterios de enfermedades orgánicas.
 Criterio H: Los síntomas originan malestar y deterioro de las
capacidades sociales, laborales o en otras áreas del
funcionamiento del paciente.
 La Manía
El episodio de manía se define como ≥ 1 semana de un estado de
ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable, y el
aumento sostenido de la actividad con propósito o un incremento
evidente de la energía sumado a ≥ 3 síntomas adicionales:
•Autoestima inflada o megalomanía.
•Disminución de la necesidad de sueño.
•Mayor locuacidad de lo habitual.
•Fuga de ideas o pensamientos acelerados.
•Distractibilidad.
•Aumento de la actividad dirigida por objetivos.
•Excesiva participación en actividades con alto riesgo de consecuencias
graves (p. ej., compras compulsivas, inversiones financieras insensatas)
Los pacientes maníacos pueden participar
de forma inagotable, excesiva e impulsiva
en distintas actividades placenteras de
alto riesgo (p. ej., juego, deportes
peligrosos, actividad sexual promiscua) sin
tener perspectiva del posible daño. Los
síntomas son tan graves que no pueden
desempeñar sus roles primarios (empleo,
educación, mantenimiento del hogar). Las
inversiones imprudentes, las compras
compulsivas y otras elecciones personales
pueden tener consecuencias irreparables.
Los pacientes que se encuentran en un episodio
de manía pueden presentarse exuberantes y se
visten de una manera extravagante o colorida; a
menudo tienen maneras autoritarias con una
verborrea imparable. Pueden establecer
asociaciones por sonidos (el sonido de las
palabras y no su significado provoca nuevos
pensamientos). Se distraen fácilmente, cambian
constantemente de tema o se empeñan en otra
cosa. Sin embargo, tienden a creer que se
encuentran en su mejor estado mental.
 La Hipomanía

Un episodio hipomaníaco es una variante

menos extrema de la manía que involucra un
episodio distintivo que dura ≥ 4 días con conducta
que puede distinguirse del estado de ánimo no
deprimido habitual del paciente, y que incluye ≥ 3
de los síntomas adicionales mencionados
anteriormente en la manía.
 Durante el período hipomaníaco, el estado de ánimo
mejora, la necesidad de dormir disminuye a medida que
la energía aumenta notablemente y la actividad
psicomotora se acelera. Para algunos pacientes, los
períodos hipomaníacos son adaptativos porque
producen un aumento de la energía, la creatividad, la
confianza y un funcionamiento social supernormal.
Muchos no desean abandonar este estado eufórico
placentero. Algunos funcionan muy bien, y el
funcionamiento no está muy alterado. Sin embargo, en
algunos pacientes, la hipomanía se manifiesta como
distracción fácil, irritabilidad y estado de ánimo lábil, lo
que el paciente y los demás encuentran menos
atractivo.
 Los Trastornos Bipolares
Se clasifican en:
Trastorno bipolar I: definido por la presencia de por lo
menos un episodio maníaco completo (es decir, que
interrumpe la función social y laboral normal) y
habitualmente episodios depresivos. La incidencia es casi
igual en hombres y mujeres.
Trastorno bipolar II: definido por la presencia de
episodios depresivos mayores al menos con un episodio
hipomaníaco pero sin episodios maníacos completos. La
incidencia es algo mayor en las mujeres.
Trastorno bipolar no especificado: trastornos con
características bipolares claras que no cumplen criterios
específicos para otros trastornos bipolares
En el trastorno ciclotímico, los
pacientes tienen períodos prolongados
(> 2 años) que incluyen episodios tanto
hipomaníacos como depresivos; sin
embargo, estos episodios no cumplen
con los criterios específicos para un
trastorno bipolar o depresivo mayor.
 Tristeza y Depresión
 Las emociones normales de tristeza y alegría son parte
de la vida cotidiana y deben diferenciarse de la
depresión mayor y de la manía. La tristeza es una
respuesta humana universal a la frustración, desilusión u
otras adversidades.
 Los trastornos del humor refieren a un grupo de
síntomas y signos presentes durante semanas o meses,
que representan un cambio significativo en el
funcionamiento habitual de una persona, y que tienden a
ocurrir en forma periódica o cíclica.
 Grupo de trastornos psiquiátricos que se caracterizan
por humor patológico, alteraciones vegetativas y
psicomotoras.
Desde una aproximación compresiva…
 Podemos remontarnos a la Grecia Clásica para recoger
el concepto de "Melancolía" en Hipócrates (siglo IV
a.C.), en quien está la primera descripción clínica
objetiva (atrabilis del individuo deprimido), y a Areteo de
Capadocia (siglo II d.C.) quien asoció manía y
depresión, considerando a ambas parte de una misma
entidad nosológica.
 Areteo de Capadocia observó que la enfermedad
reaparecía cíclicamente a pesar de las aparentes
remisiones, así como que la remisión después de un
episodio no garantizaba la cura.
 Resaltó la importancia del factor interpersonal en la
evolución de la depresión.
 Areteo anticipó claramente los planteamientos que
siglos después recogería Kraepelin dándoles forma en la
entidad nosológica de la Psicosis Maníaco Depresiva:

"...los pacientes se muestran, sin causa aparente,

amodorrados y torvos, desanimados o con una apatía
irrazonable; así comienza la melancolía. Sufren también
mal humor, desaliento e insomnio y suelen despertar de
repente de un sueño sobresaltado... Tienden a cambiar
de idea rápidamente; se hacen autoritarios, mezquinos y
ruines para pasar al poco tiempo a ser simples,
extravagantes y generosos, pero no por virtud del
espíritu sino por lo mutable de la enfermedad"
(Kraepelin, citado por Lewis, 1934)
Sigmund Freud y su discípulo Karl Abraham van
a ser los primeros en articular un modelo
psicológico para intentar comprender y explicar
los fenómenos depresivos.
La primera aproximación sistemática a la
construcción de un modelo para la Depresión la
realizó Abraham en su trabajo "Notas sobre la
investigación y tratamiento de la locura
maníaco/depresiva y condiciones asociadas"
(1911).
Abraham insistía sobre la semejanza entre
individuos deprimidos y obsesivos, fundada en
la profunda ambivalencia que se da en ambos
hacia los demás; la búsqueda de amor quedaba
bloqueada por fuertes sentimientos de odio, que
a su vez estaban reprimidos debido a la
incapacidad del individuo para reconocer su
extrema hostilidad, la cual vendría seguida de
una posterior proyección: "Las personas no me
aman, me odian". En esta formulación la culpa
masiva se debería a los deseos destructivos
existentes que permanecen inconscientes. Por
ello el sujeto coloca el goce en los
autorreproches.
En 1917, Sigmund Freud dio a la luz su trabajo
"Duelo y Melancolía" escrito en 1915. En él
describe diversos mecanismos patológicos en
los que no interviene un trastorno de la
sexualidad.
Freud habla de relaciones objetales más que de
represión, bosqueja el papel del Super-Yo y
atribuye al Yo una mayor participación en la
patología.
Aparece también la hipótesis del narcisismo
cuya influencia posterior va a ser decisiva en la
explicación de la Depresión.
 Duelo/Melancolía
 SEMEJANZAS
 Sensación dolorosa de abatimiento por una pérdida.
 Falta de interés por el mundo externo.
 Pérdida de la capacidad de amar.
 Inhibición de la actividad.

 DIFERENCIAS
 En la melancolía hay además disminución de la autoestima
dando lugar a autorreproches y a expectativas irracionales de
castigo.
 El melancólico tiene una noción muy vaga de la naturaleza de
su pérdida y es incapaz de reconocer la causa de su
abatimiento (Aún cuando sabe qué ha perdido, no sabe lo
que ha perdido con ello; se trata de una pérdida interna e
inconsciente).
Los principales conceptos esbozados por Freud
en su explicación dinámica de la Melancolía son:
Ambivalencia: Pertenece a lo reprimido. La
pérdida supone sentimientos de amor (desea
continuar con la unión libidinal Libido-Objeto) y
odio (desea la pérdida del Objeto, e incluso
puede ser el causante de la pérdida, desligando
Libido de Objeto). El Odio recae sobre su Yo
(como sustitución de Objeto) "calumniándolo,
humillándolo, haciéndolo sufrir" (Freud, 1915; p.
2096). Esta lucha amor/odio permanece a nivel
inconsciente. La ambivalencia puede referirse
también a la elección de Objeto.
Identificación del YO con el objeto: En base a
este mecanismo Freud explica la contradicción
entre la Pérdida sufrida y el efecto de la pérdida
sobre el propio Yo. La Libido no fue desplazada
sobre otro Objeto, sino retraída al Yo. La
identificación del Yo con el Objeto abandonado
sustituye la carga erótica, y en consecuencia la
relación erótica no puede ser abandonada a
pesar del conflicto Sujeto Objeto. El amor por el
Objeto es sustituido por la Identificación. Esto
implica que la energía de fijación al Objeto
erótico tiene que ser grande y que haya escasa
resistencia de la carga de objeto.
Retroceso a la fase sádica: Por influjo de la
ambivalencia expresada el odio recae sobre el
objeto sustitutivo (el Yo) haciéndolo sufrir y
cifrando en ello el goce, goce referido a la
venganza hacia el objeto amado, por el cual la
melancolía se ofrece como refugio para que el
paciente no tenga que exteriorizar su hostilidad.
El intento de suicidio es en consecuencia
explicable para Freud en el contexto del
sadismo, como un retorno de la carga de objeto
hacia sí, lo que le hace posible tratarse a sí
mismo como objeto. El Yo queda entonces bajo
el dominio del Objeto.
"Cuando la persona melancólica sufre un
desengaño insoportable infligido por su objeto
de amor, tiende a expulsarlo y destruirlo como si
se tratara de heces. Cumple a continuación el
acto de introyectarlo y devorarlo, acto que es
una forma específicamente melancólica de
identificación narcisista. Su sádica sed de
venganza puede satisfacerse ahora
atormentando al Yo, actividad que es en parte
fuente de placer" (Abraham, 1924)
En 1928 Sandor Rado, en su trabajo "El
problema de la melancolía" propuso un nuevo
modelo para la Depresión, influido por la
publicación de Freud "El Yo y el Ello" (1923).
Rado profundizó en el estudio de las fuertes
demandas de gratificación narcisista, orientando
la investigación hacia la autoestima, concepto
que vendrá a ser eje de los trabajos posteriores,
comparando al depresivo con el niño pequeño
cuya autoestima depende directamente del
amor y aprobación de los padres y no de sus
logros personales, mostrando la consecuencia
de su intolerancia a la frustración. Una persona
segura de sí misma afronta estas experiencias
sin sucumbir ante ellas.
 La culpabilidad funciona como una especie de castigo
intra-psíquico que permite recuperar el afecto. El Yo se
muestra así como objeto de castigo para el Super-Yo,
que representa simultáneamente tanto los aspectos
amorosos como castigadores de los padres. La culpa
(proceso Culpa Expiación Perdón) sirve para reducir la
tensión entre el Yo y el Super-Yo, restaurando la
autoestima.
 La posición de Rado amplía la hipótesis del narcisismo,
poniendo el énfasis en la débil autoestima del
melancólico y sus demandas de apoyo narcisista al
mundo externo. Los autorreproches del melancólico son
una expiación dirigida a recuperar el amor del objeto
amoroso introyectado, ahora identificado con el Super-
Yo.
 Para Melanie Klein (1934, 1940) la predisposición a la
Depresión se origina en las mismas características
constitutivas de la relación madre-hijo. En su
formulación de la posición depresiva los niños atraviesan
un complejo de sentimientos de dolor hacia el objeto
amado, incluyendo el temor a perderlo y el deseo de
recuperarlo, previo a adquirir seguridad de que la madre
realmente les ama (que la figura de la madre sea objeto
total), así como estableciendo relaciones con otros
objetos (p.e. el padre). La ambivalencia se siente hacia
objetos definidos (la madre buena y la madre mala se
integran). Los impulsos destructivos pierden intensidad
pero en esta fase pasan a ser percibidos como dirigidos
a una persona.
En el contexto de influencia teórica de la
Psicología del Yo, Joseph Sandler y Joffe
(1965), y Sandler y Sandler (1978)
describen una reacción depresiva como
precursora de la Depresión; reducen el
concepto de autoestima a un estado
afectivo biológico, la "sensación de estar a
salvo" o el "estado ideal de bienestar", en
el que búsqueda de objeto y de
gratificación son una misma cosa.
Jacobson opina que la depresión surge cuando
en los procesos identificatorios los límites entre
las representaciones del Símismo y de los
Objetos se borran, fusionándose ambas
imágenes. En este momento el objetivo de la
hostilidad del sujeto (la representación objetal
que frustra) es indistinguible del símismo. Por
ello el sujeto se autorreprocha, desprecia o
agrede. La Depresión que así surge es de tipo
psicótico, y este modelo no puede generalizarse
a las reacciones depresivas no psicóticas.
En esta lectura la autoestima no es considerada
sólo como una manifestación o síntoma de la
Depresión, sino como una predisposición o
tendencia a la Depresión.
John Bowlby, en su conocido trabajo
Procesos de Duelo (1961), señala tres
fases en todo duelo: 1) protesta (urgencia
por recuperar el objeto perdido); 2)
desesperación (suma de las decepciones
junto a la desesperación sentida y
conducta desorganizativa); 3) separación
(capacidad para tolerar la depresión). En
la formulación de Bowlby, el duelo
patológico no llega a alcanzar la tercera
fase, quedando anclado en la segunda.
 León Grinberg, en su obra "Culpa y Depresión" realiza una
minuciosa revisión en la que resalta que toda pérdida real
o simbolizada de objeto presupone para el inconsciente la
pérdida de la parte del Yo que estaba ligada al Objeto.
Toda relación objetal implica la coexistencia de un Objeto,
un aspecto del Yo y el afecto experimentado hacia él.
 Para Grinberg, si en la relación con el objeto predominó la
culpa y la ansiedad persecutoria, será más difícil y
dolorosa la recuperación de la libido útil para el Yo. Esta
persecución además se incrementa por diversos motivos;
la desaparición del objeto, el abandono al sujeto; provocar
sentimientos de impotencia, y sobre todo por haber
empobrecido al Yo.
 Las tendencias reparatorias facilitan el establecimiento de
nuevas relaciones objetales. Grinberg señala que cuanto
mejor se han elaborado los duelos de identidad del Yo y
partes del Yo, mejor se elaboran los duelos por pérdida de
objeto.
Para Hugo Bleichmar, los acontecimientos en sí
no tienen importancia, sino en el modo en que
fueron codificados, significados por el sujeto. No
se trata de aislar los sucesos reales
depresivógenos, sino cómo el sujeto los percibió
y como los elaboró posteriormente.
Bleichmar subraya que predisponen a una
Depresión Narcisista Crónica todos los factores
que tienden a crear un elevado ideal narcisista,
más aspiraciones del Yo ideal como metas
inalcanzables, todo ello junto a la construcción
de una representación desvalorizada de sí.
En los modelos dinámicos surgidos a finales de
los años setenta, fruto del diálogo de los
psicoanalistas norteamericanos con las
posiciones cognitivas sobre la Depresión,
encontramos la lectura de Silvano Arieti (1978)
quien en la descripción y explicación de la
Depresión profunda o Unipolar, señala que,
dada una personalidad previa, el hecho
(Pérdida, fracaso del vínculo o de la meta, éxito,
situación ambigua) desencadenante de la crisis
de depresión profunda causa la gran angustia y
el dolor psicológico que es característico de la
Depresión profunda, mediante el siguiente
proceso:
 a) Merced a su apreciación cognitiva del hecho el paciente
advierte que este va a ejercer efectos desorganizantes en su
vida y su autoimagen.
 b) La configuración cognitiva dominante en el sujeto y sus
correspondientes normas de vida ya no le van a ser útiles
para hacer frente a la situación. El reconocimiento de este
hecho reactiva un eco lejano pero resonante del dolor
padecido en la primera infancia, cuando el paciente sintió
haber perdido el amor de su madre o del sustituto materno.
La pérdida actual tiene así el mismo valor que tuvo la pérdida
del amor de la madre.
 c) El paciente advierte que han fracasado todos los métodos
que empleaba para impedir la catástrofe.
 d) El paciente cree además que los métodos que ensaya son
los únicos que puede o sabe usar. No puede poner en
práctica los métodos utilizados por las demás personas
(normales) para recuperarse de los estados de tristeza, ni
cuenta con otros recursos sustitutivos. Se encuentra en una
situación de impotencia que le impide elaborar el dolor.
 e) La tristeza se transforma entonces en una depresión que
continúa haciéndose cada vez más intensa.