AMENORREA

RESIDENCIA DE MEDICINA GENERAL. CESAC N°5. HTAL.

SANTOJANNI.
MOLINARI, JESICA
2017
OBJETIVOS

 Identificar y caracterizar las causas más frecuentes de amenorrea secundaria y primaria.

 Conocer la evaluación y manejo en APS de pacientes con este trastorno del ciclo
menstrual.
 Identificar las patologías que requieren de la intervención del especialista.
DEFINICIÓN

Ausencia de menstruación por cualquier alteración en la sincronía del eje

hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio-tracto de salida .

No es una enfermedad, sino un síntoma que se hace

presente en diversas afecciones.
 Fisiológica: embarazo, lactancia, menopausia y edad prepuberal.
 Iatrogénicas o terapéuticas: cuando es provocada por nosotrxs con el fin de obtener un
estado semejante al de la gestación.
CLASIFICACIÓN

 PRIMARIA: ausencia de menstruación espontanea en niñas de quince años que no han

desarrollado aún sus caracteres sexuales secundarios o en niñas de dieciséis o más con
presencia de estos caracteres.
 SECUNDARIA: ausencia de menstruación por más de tres ciclos o seis meses en mujeres
que previamente tenían ciclos normales.
AMENORREA PRIMARIA
A pesar de ser un cuadro poco frecuente en atención primaria, es bastante común la consulta
de chicas de 13 ó 14 años que aún no han menstruado.
Toda paciente que no ha comenzado su desarrollo puberal luego de
La causa más frecuente de amenorrea primaria es el retraso de la maduración de
cumplir los quince años o que no ha menstruado hasta los dieciséis
tipo constitucional.
años debe estudiarse (siempre deberá descartarse la posibilidad de un embarazo)
En estos casos, el médico deberá evaluar si existe desarrollo puberal (botón mamario, vello
pubiano) y, si es así, podrá tranquilizar a la paciente y a sus padres explicándoles que la
Los médicos
menarca de atención
puede tardar, primaria
pero que el desarrollo pueden comenzar
aparentemente a estudiar
es normal. a las
No hace falta
solicitar estudios diagnósticos, pero si decidimos hacerlo con el fin de reasegurar a la familia,
pacientes con amenorrea primaria, aunque en realidad es un cuadro
el estudio de elección es la radiografía de muñeca con foco en tercer metacarpiano para
raro
evaluarcuyo estudio
la edad ósea. corresponde al especialista.
Dos tercios de las pacientes que se presentan con amenorrea primaria y no tienen un retraso
Lo
de más importanteconstitucional
la maduración es reconocer tienen
el problema, reasegurar
una alteración en a
ella familia cuando
desarrollo el cuadroono
de las gónadas bien
corresponde
en el sistemaawolfiano
una amenorrea primaria y derivar para estudios a la paciente en el momento
o urogenital.
oportuno.
AMENORREA SECUNDARIA

La mayoría de las pacientes con AS tienen problemas relativamente

simples, ocasionados en algún nivel de la cascada reguladora del ciclo
menstrual femenino y cuyo manejo no entraña mayores dificultades.
AMENORREA SECUNDARIA. CAUSAS

[Link]
2. Disfunción hipotalámica
a) Leve o Moderada: estrés, alteraciones en la nutrición, exceso de ejercicio, enfermedades sistémicas, drogas,
idiopática.
b) Severa
3. Enfermedad hipofisaria: prolactinoma, neoplasias hipofisarias, síndrome de silla turca vacía, infarto hipofisario
(síndrome de Sheehan), enfermedades granulomatosas.
4. Disfunción ovárica : menopausia, síndrome de ovario poliquístico, falla ovárica (menopausia precoz,
radiaciones, endometriosis, quimioterapia), resistencia a la FSH.
5. Disfunción uterina : obliteración de la cavidad uterina por abortos o curetajes muy vigorosos, cierre del cuello
uterino por una maniobra quirúrgica brusca.
6. Endocrinopatías: enfermedad tiroidea, enfermedad de Cushing; hiperandrogenismo (síndrome de ovario
poliquístico; hiperplasia suprarrenal congénita).
AMENORREA SECUNDARIA. EVALUACIÓN

 ANAMNESIS

Minuciosa

El dato más importante del

Antecedentes ginecológicos:
 FUM, Menarca, RM

interrogatorio de una mujer que

 Problema reciente? Existe desde la menarca?
 MAC
 último PAP
consulta por trastornos del ciclo es
 Antecedentes de cervicitis
 Cirugías ginecológicas
conocer si existen posibilidades de
 Miomas
Antecedentes obstétricos:
que esté embarazada.
 Gestas, abortos, legrado
 FUP

Ingesta de fármacos: GC, antidepresivos y tranquilizantes.

Otros síntomas: hipo/hipertiroidismo, hiperprolactinemia (secreción por pezón), estrés, cambios en el peso,
ejercicio intenso, trastornos en la alimentación (anorexia), las cefaleas y los trastornos visuales (diplopía).
AMENORREA SECUNDARIA. EVALUACIÓN

 Examen físico

Signos clínicos de disfunción tiroidea.

Signos de hirsutismo o virilización (distribución del vello pubiano, facial, axilar y general, voz grave,
clitoromegalia).
Peso, talla, IMC.
Inspección externa del aparato genital femenino para detectar lesiones en la vulva y en el ano.
Especuloscopía: útil para visualizar el cuello uterino.
Examen pelviano, palpar el tamaño y las características uterinas para ver si el útero está
aumentado de tamaño, evaluar si el cuello está cerrado o si es permeable, así como tactar los
fondos de saco buscando anormalidades en los anexos.
Examen mamario (galactorrea).
AMENORREA SECUNDARIA. EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA

1er paso: test de embarazo

Positivo, ya tenemos la causa de la AS.
Negativo, podemos pasar al siguiente paso, pero siempre teniendo en cuenta que, si la
probabilidad de embarazo es muy alta, se deberá repetir el test más adelante.
AMENORREA SECUNDARIA. EVALUACIÓN

2do paso: Prueba de progesterona: 400 mcg de progesterona micronizada /día por 10
días VO ó 10 mg de medroxiprogesterona VO por 10 días o 100 a 200 mg de progesterona
oleosa IM UD.
PRUEBA DE PROGESTERONA POSITIVA: se produce un sangrado entre los 2 a 14 días de
suspendida la progesterona. Indica integridad anatómica del aparato genital y que el ovario
produce estrógenos. Causa más frecuente: disfunción hipotalámica leve.
PRUEBA DE PROGESTERONA NEGATIVA: no se produce un sangrado luego de 2 a14 días.
Causa más frecuente: insuficiencia gonadal de la menopausia.
AMENORREA SECUNDARIA. EVALUACIÓN

3er paso: deben ser evaluadas mediante estudios diagnósticos para orientarse
hacia hiperprolactinemia, hipotiroidismo o SOP. Si hay alguna
característica clínica sobresaliente (por ejemplo, galactorrea), se pide solo el
estudio específico (en este caso, PRL); de lo contrario, se realiza una evaluación
hormonal general que incluye TSH, FSH y PRL (algunos incluyen andrógenos
y/o estradiol).
 Si presenta obesidad, hirsutismo y acné: SOP?
 Ecografía ginecológica
 Dosaje de LH/FSH. E2
 Dosaje de hormonas masculinas: testosterona (To), dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S) y 17 OH
progesterona
 Si signos de hipotiroidismo: Dosaje de TSH
AMENORREA SECUNDARIA. EVALUACIÓN

El dosaje de FSH puede reflejar los niveles de estrógenos circulantes:

 FSH elevada (> 40 UI/ml): indica que los estrógenos son bajos por falla ovárica (menopausia
precoz o menopausia normal).
 FSH baja (<5 UI/ml): disfunción hipotálamo-hipofisaria. Solicitar RMN con gadolinio o TAC
con contraste.
 FSH normal: implica una falla uterina. El interrogatorio suele arrojar antecedentes de
legrado uterino, de sinequias por curetajes vigorosos o de endometritis por abortos o
partos sépticos. Para saber si la falla está a nivel del útero debemos realizar la prueba de
estrógenos y progesterona.
AMENORREA SECUNDARIA. EVALUACIÓN

4to paso: Prueba de estrógenos-progesterona

Consiste en administrar estrógenos (1.25mg por día durante 20 días) más progesterona
(10mg por día durante los últimos 5 días en que se administran los estrógenos).
Si no hay sangrado, se debe repetir la prueba y si, nuevamente, no hay sangrado, la prueba
se considera negativa, lo que indica que hay una falla en el efector, o sea, en el
útero.
La paciente debe ser estudiada por el ginecólogo. Causas más probables: endometritis por
abortos o partos sépticos y las sinequias por curetajes vigorosos.
La prueba es positiva si hay sangrado (aunque sean solo gotitas), lo que significa que el
útero está indemne para responder a estímulos hormonales y que el problema es de origen
hipotálamo-hipofiso-ovárico.
AMENORREA SECUNDARIA. MANEJO

“Diagnóstico operativo” = disfunción hipotalámica

leve. Es decir, la paciente no menstrúa, se descarta embarazo y se interpreta,
por el interrogatorio y el examen físico normal, que la paciente tiene una
disfunción hipotalámica leve. Se realiza la prueba de progesterona que, de resultar
positiva, en este caso, confirma la anovulación y el “diagnóstico operativo inicial”.
 En este caso, la prueba de progesterona es diagnóstica y terapéutica, y se debe
tranquilizar a la paciente, sin someterla a estudios complementarios ulteriores.
 Si los problemas se hacen frecuentes, el médico deberá indicar estudios
tendientes a descartar otras causas de AS con prueba de progesterona positiva.
AMENORREA SECUNDARIA. MANEJO

En los casos de anovulación crónica secundaria a una disfunción

hipotalámico-hipofisaria leve (prueba de progesterona positiva) pero persistente, (por
ejemplo, anorexia leve, estrés, atleta, etc.), la conducta varía según si la paciente desea
embarazarse o no.
 Con deseo de embarazo: I/C especialista en fertilidad
 Sin deseo de embarazo: el tratamiento de elección son los ACO ya que regularizan el ciclo
y evitan la proliferación endometrial.

Si la mujer no puede o no quiere usar estrógenos, se le puede indicar progesterona del día 15
al día 25 del ciclo.
AMENORREA SECUNDARIA. HIPERPROLACTINEMIA

Determina una inhibición de la secreción pulsátil de GnRH y, por ende, de LH y

FSH, que provoca amenorrea u oligomenorrea, con o sin galactorrea.
 Causas más frecuentes:
 Prolactinoma
 Secundaria al hipotiroidismo
 Idiopática
 Secundaria al uso de algunas drogas (bzp, IRSS, ATC, atenolol, alfametildopa,
todos los antipsicóticos, anfetaminas, anestésicos, ergotamina, ranitidina,
domperidona, metoclopramida, isoniazida, opiáceos, sumatriptán, ácido
valproico) y ciertas hierbas (anís, hinojo, frambuesa, marihuana, etc).
Vn: 20 a 25 ng/ml. Confirmar valor con 2do dosaje (sobre todo en casos de
valores menores de 50 ng/ml)
Menor 100:idiopática o farmacológica. Suspender fármaco causante. Evaluar
otras causas.
Mayor de 200: adenoma hipofisario. Dg: TAC de cerebro con contraste o RMN con
gadolinio si valores mayores a 100 ng/ml o 300 ng/ml en pacientes tratadas con
risperidona
AMENORREA SECUNDARIA. HIPOTIROIDISMO

Paciente con trastornos del ciclo y astenia, caída de cabello,

edemas, constipación , sequedad de piel.
 Diagnóstico: Dosaje TSH.
 Tratamiento: levotiroxina.
AMENORREA SECUNDARIA. SME. OVARIO POLIQUÍSTICO

Causa muy mencionada de AS, aunque no tan frecuente.

 Diagnóstico : necesaria la presencia de al menos 2 de las siguientes premisas:
1) Anovulación: se manifiesta clínicamente como amenorreas u oligomenorreas (y
esterilidad)
2) Hiperandrogenemia (aumento androstenediona, testosterona, estrona y
alteración relación LH/FSH > 3) o manifestaciones clínicas de
hiperandrogenemia (hiperandrogenismo): hirsutismo, acné y alopecia
androgenética.
3) Ovarios poliquísticos en la ecografía (presencia de 12 o más folículos en cada
ovario que midan 2-9 mm de diámetro y/o aumento del volumen ovárico > a 10
ml)
 Suele iniciarse a partir de la menarca, pero también puede comenzar como
resultado de la ganancia abrupta de peso (40% son mujeres obesas)
 Etiopatogenia desconocida.
 Las consecuencias del SOP exceden al aparato reproductivo dado que
aumentan las posibilidades de tener alteraciones metabólicas e incrementar el
riesgo cardiovascular
 1er línea de tratamiento: Si no desea embarazo: ACO (diacetetato de etinodiol,
norgestimato, drosperinona + espironolactona, ciproterona + etinil estradiol). Si
desea embarazo: Metformina
BIBLIOGRAFÍA

 Trastornos del ciclo menstrual. Profam

 Libro de Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Rubinstein
 Manual de Ginecología. Provenzano–Lange-Tatti
 Ginecología. R. M. Gori y colaboradores
 Up to Date. Evaluation and managment of secondary amenorreha
 Clases de “Trastornos del ciclo menstrual” de la RMGyF CeSAC 5.
 Diagnóstico y tratamiento de la amenorrea en atención primaria. Manuel Ángel Gómez
Marcos. AMF 2007;3(9):531-537