REACCIONES CUTANEAS
ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
LIMA - PERU
TOXICODERMIAS
Definición : Una reacción adversa a
drogas es cualquier respuesta indeseable,
nociva y no intencional que ocurre a dosis
usuales para profilaxis, diagnóstico o
tratamiento; esta definición incluye
idiosincracia, intolerancia e
hipersensibilidad, pero excluye
intoxicación intencional o accidental,
abusos o fallas en el régimen de
prescripción
Epidemiologia de
Toxicodermias
3%de lesiones discapacitantes en
hospitalización
2% de consultas en dermatología
5% ingresos a servicios de dermatología
La incidencia aumenta con la edad y el número
de farmacos que toma el paciente
Aumente en pacientes con SIDA siendo el
riesgo de erupción medicamentosa por
sulfametoxazol 10 a 50 veces que la población
general
PATRONES CLINICOS MAS
FRECUENTES
Exantema 39 %
Urticaria 27 %
Erupción fija a drogas 16 %
Eritema multiforme y Steven Johnson
5.4%
Otros 18 %
FARMACOS MAS IMPLICADOS
Antibióticos 42 %
AINES 27 %
Antibióticos , hipnóticos y tranquilizantes
son más usados en USA- Inglaterra.
CLASIFICACIÓN Y MECANISMOS
I. NO INMUNOLÓGICO
1. PREDECIBLE
- Sobredosis
- Efectos adversos
- Alteraciones metabólicas
- Teratogenicidad
- Daño Cromosonal
- Interacciones
2. NO PREDECIBLE
- Intolerancia
- Indiosincrático
Toxicodermias por
mecanismos inmunologicos
Reacciones dependientes de Ig E (Tipo
I),urticaria, angioedema,anafilaxia
Reacciones citotóxicas inducida por fármaco
(Tipo II) pénfigo y trombocitopenia
Reacciones dependientes de complejos
inmunitarios (Tipo III), pénfigoy trombocitopenia
Reacciones de Hipersensibilidad retardada (Tipo
IV) erupciones medicamentosas fijas,
exantematosas y liquenoides, SSJ y NET
Exantemas Medicamentosos
Hipersensibilidad tipo IV
Infecciones virales aumentan
incidencia(mononucleosis y amoxicilina)
Inicio 7 a 14 dias después de iniciar tratamiento
La erupción es de tipo maculo papular
eritematosa que se inicia en el tronco y
extremidades superiores y se [Link]
polimorfa y pueden presentarse lesiones
morbiliformes, urticarianas y purpuricas
Diagnóstico diferencial fundamental con
exantemas virales
Exantemas Medicamentosos
Diagnostico diferencial fundamental con
exantemas virales
Farmacos mas frecuentes :
aminopenicilinas, sulfonamidas,
cefalosporinas, anticonvulsivantes
REACCIÓN IDIOSINCRATICA POR
ANTICONVULSIVANTES
Urticaria y Angioedema
Mediado poe IgE
En caso de vaculitis urticariana,
hipersensibilidad tipo III
La urticaria se caracteriza por la presencia de
ronchas que pueden confluir y formar grandes
placas, duran menos de 24 horas
En angioedema el edema es a nivel de TCSC
Farmacos : Penicilinas,cefalosporinas,
sulfonamidas,Tetraciclinas
Anafilaxia
La anafilaxia consiste en una reacción
aguda que puede amenazar la vida y que
se produce en 1/5000 exposiciones a
penicilinas. En ella se asocian
manifestaciones cutaneas (urticaria) a
hipotensión y taquicardia
URTICARIA
URTICARIA ANGIOEDEMA
III. ERUPCIÓN FIJA A DROGA
Mácula-placas eritemato-violáceas
ovaladas.
Frecuente en genitales, áreas acrales y
mucosas
Aparición entre 30 minutos a horas en
pacientes sensibilizados
Drogas:
. Fenolftaleína . Agentes Psicoactivos
. Antimicrobianos . Anticonceptivos Orales
. Tetraciclinas . Colorantes de alimentos
. Sulfonamidas . Colorantes de
medicamentos
. AINES . Barbitúricos
ERITEMA PIGMENTADO FIJO
ERITEMA PIGMENTADO FIJO
IV. ERITEMA MULTIFORME
Lesiones en escarapela o diana
Pápulas eritematosas, elevadas, distribución acral
simétrica.
Autolimitado
Dos grupos
a) Eritema multiforme: menor
mayor
b) Sindrome de Steven Johnson (SJ)
Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET).
EM Menor: no afección de mucosas
EM Mayor: dos o más mucosas comprome- tidas y mayor
extensión de piel.
Pocas horas llegan a edema y ampollas-
erosiones
Etiología: drogas
infección: herpes simple,
micoplasma.
EM idiopático más del 50%
E.M.M.
ERITEMA MULTIFORME
SINDROME DE STEVENS
JOHNSON (SJ)
Corresponde al 20% de los EM.
Inicio abrupto, fiebre alta.
Incidencia : 1.2 – 6 x 1`000,000.
Lesiones cutáneas: tronco, similares EM pero
más extensas y necrotizantes.
Afecta mucosa en forma severa; erosiones
costrosas profundas de los labios.
Duración 3 a 6 semanas.
Factores de riesgo: LES, HIV, HLA – B12
Drogas (50%): * Sulfas
* Aminopenicilina
* Alopurinol
* Tetraciclinas
* AINES
* Fenilbutazona
ERITEMA MULTIFORME MAYOR
[Link] JOHNSON
Lesiones en mucosas
S.S .J
SIND. STEVENS JOHNSON
NECROLISIS EPIDERMICA
TÓXICA (NET)
Conocida también como Sd. Lyell, es poco
frecuente.
Áreas epidérmicas necróticas con
decolamiento epidérmico.
Recuerda una quemadura de 2º grado y es
emergencia médica
Reacción citotóxica mediadas por células
CD8+ en epidermis, citoquinas y macrófagos.
Mortabilidad 15 – 31 %
NET
NET
VI. ERUPCIONES FOTOSENSIBLES
Drogas expuestas (inyectadas o tópicas)
que hacen al individuo sensible a la
radiación en zonas expuestas.
Puede ser fototóxica o fotoalérgica
- Fototóxica
Más frecuente
Inicio 5 – 20 horas después
Clínicamente se observa como
quemadura severa.
Depende de la dosis del medicamento y
de la intensidad de la radiación.
Drogas: tetraciclinas y derivados,
AINES, sulfonamidas, amiodarona
- Fotoalérgicas
Interacción alérgica con el sistema
inmune y la luz.
Compromiso cutáneo más en las zonas
expuestas, prurito, eritema, vesículas
Simula una dermatitis de contacto Ejm.
PABA, fragancias, etc.
TETRACICLINAS
FOTOALERGIA--
HIDROCLOROTIAZIDA
VII. PÚRPURA Y VASCULITIS
Clasificación
1. Trombocitopénica:
• Petequias planas o equimosis
• Distribuyen en sitios de traumatismos.
• Pueden aparecer espontáneamente
cuando el recuento plaquetario es
menor 10,000 mm2
2. No Trombocitopénica:
• Vasculitis cutánea necrotizante o
leucocitoclástica.
• Origen inmunológico por formación de
complejos-inmunes, se depositan en la pared
de los vasos sanguíneos.
• Máculas purpúricas palpables.
• Más frecuente en piernas y dorso de pies.
• Puede comprometer órganos internos como
corazón, hígado y riñón.
• Drogas: ampicilina, sulfas, diuréticos,
AINES, amiodarona y anticonvulsivantes.
Pustulosis Aguda Generalizada
Exantematosa
Erupción febril aguda causada por
fármacos, que se caracteriza por la
aparición de numerosas pústulas
pequeñas y esteriles principalmene no
foliculares que surgen dentro de grandes
superficies de eritema edematoso
El tiempo de aparición de lesiones tras la
administración del fármaco es menos de 2
días
Pustulosis Aguda Generalizada
Exantematosa
En la histología se presentan pústulas
espongioticas en la capa más superficial
de la epidermis, por debajo del estrato
córneo con edema en la dermis papilar y
un infiltrado perivascular mixto con
neutrófios y eosinófilos
Fármacos implicados : Penicilinas,
Cefalosporinas, Macrólidos, Antagonistas
eel calcio, Antipalúdicos
Otras Erupciones Neutrofilicas
Sindrome de Sweet
Hidardenitis ecrina neutrofilica (citarabina,
mitoxantrona)
Síndrome de Hipersensibilidad a
Farmacos con Eosinofilia
Se caracteriza por la triada clinica de fiebre,
exantema y compromiso de organos internos
El exantema asociado con el SHF en general es
de tipo maculopapuloso y es habitual la
presencia de edema facial periorbitario y/o
generalizado
Las linfadenopatías, la afección hepática y las
alteraciones hematológicas son las
manifestaciones más frecuente en el SHF
Síndrome de Hipersensibilidad a
Farmacos con Eosinofilia
La afección hepática puede ser grave y
constituye la causa más frecuente de muerte
Clínicamente se inicia 2 a 6 semanas después
del inicio del tratamiento
Puede semejar un linfoma
Fármacos asociados : anticonvulsivantes
(fenobarbital,carmazepina,difenilhidantoina)sulfo
namidas,minociclina, alopurinol
Retirar el fármaco y corticoides sistémicos son
el tratamiento de primera línea
Otras reacciones cutaneas
inducida por farmacos
Pénfigo :medicamentos con grupo THIOL
en su estructura
Pseudolinfoma
Necrosis por anticoagulante
Erupción similar a la enfermedad del
suero(minociclinas, penicilinas,propanolol)
Lupus medicamentoso
ERITEMA NODOSO
Necrosis por difenilhidantoina
ALOPECIA
AMIODARONA
DIAGNOSTICO DE REACCIÓN
CUTÁNEA A DROGAS
1. Droga – Fundamentos
• Experiencia acumulada en práctica médica.
• Descartar etiologías alternativas.
• Sucesión temporal de eventos.
• Concentraciones del fármaco.
• Suspención del fármaco debe corresponder con
la mejoría del cuadro clínico.
• Re-exponerse al fármaco sospechoso debe
causar la repetición de las manifestaciones
cutáneas.
2. Sospecha Clínica
3. Prueba de Laboratorio
• Eosinofilia relativa.
• Estudios de linfotoxidad invitro.
• Estudios de respuesta inmune mediada por
Ig E.
• Estudios de respuesta inmune celular.
• Test epicutáneo (pruebas de parche).
• Test de proliferación linfocitaria.
4. Prueba de eliminación.
5. Prueba de provocación.
6. Histopatología, ayuda confirmar el tipo
de reacción cutánea pero no la etiología
Hallazgos clínicos y laboratorio de
SEVERIDAD
Hallazgos clínicos
CUTANEOS
Eritema confluyente. Edema facial o centro facial.
Dolor en piel. Purpura palpable. Necrosis de piel.
Ampollas o despegamiento epidérmico.
Nikolsky positivo
Erosiones en mucosas. Urticaria. Edema en lengua
GENERALES
Fiebre(temperatura >40°C)
[Link] o artritis.
Disnea,estridor, hipotensión.
Resultados de Laboratorio
Hematología:
Eosinofilos >1000/ml. Linfocitosis
con linfocitos atípicos.
Bioquímica:
Resultados anormales de función
hepática.
TEST DE PARCHE
NIFEDIPINO
NIMODIPINO
VERAPAMILO
DILTIAZEM
TRATAMIENTO
* Suspender el agente causal
* Evaluar riesgo – beneficio
* Reacciones menores
• Suspender la droga
• Emolientes
• Corticoides tópicos y antihistamínicos.
• En EM, SJ, Sind. de Hipersensibilidad,
erupción liquenoide, vasculitis,
enfermedad del suero: corticoides
sistémicos.
SJ, NET:
• Medidas de soporte
• Corticoides sistémicos (No tienen
aceptacion por todos los dermatólogos).
• Inmunosupresores
-Ciclofosfamida. -Ciclosporina.
• Pentoxifilina
• Gammaglobulina endovenosa
• Plasmaféresis
• Prevenir secuelas
• Algunos casos con hidrocoloides (se le
trata como gran quemado)
GRACIAS
Hector:
Hector:
REACCION
ACNEIFORME
