Parto
Definición:
El parto normal (OMS 1996) se define como aquél de
comienzo espontáneo, de bajo riesgo desde el
comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del
nacimiento.
El niño nace en forma espontánea, en presentación
cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad
gestacional.
Por definición, el comienzo del trabajo de parto normal
es espontáneo, por lo tanto se inicia en la casa, y es la
propia mujer y su familia las que controlan sus
condiciones y evolución durante las primeras etapas.
• Mecanismos:
• La forma más clásica de delimitar, lo que realmente es un
proceso continuo, son los periodos del parto.
• Se distinguen tres periodos en el parto normal:
• El 1er periodo o de "dilatación" es el tiempo que emplea el
cérvix para dilatar totalmente hasta que pueda ser atravesado
por el feto.
• El 2do periodo o de "expulsión ", es el tiempo que transcurre
desde que finaliza la dilatación hasta que sale el feto al
exterior.
• El 3er periodo o de "alumbramiento" se inicia con la salida del
feto y finaliza con la expulsión de la placenta.
• Es el periodo en el que se produce el desprendimiento y la
evacuación de la placenta y las membranas.
Más recientemente se ha incluido el 4to periodo, que se inicia con
la expulsión de la placenta y finaliza unas dos horas después.
Durante este periodo se produce la oclusión de las arterias que
irrigaban el espacio intervelloso, es decir la hemostasia uterina.
La distinción de este periodo viene dada por que es cuando
ocurren las hemorragias más graves relacionadas con los fallos de
la hemostasia uterina. Los periodos del parto no incluyen los
fenómenos que preceden al 1er periodo o de dilatación, cuando el
cuello se reblandece y se borra, ni incluye los ritmos distintos en
que se produce la dilatación durante el primer periodo, por ello, es
frecuente que cuando se habla del parto, en especial para tener
unas referencias más concretas para diagnosticar las alteraciones
del desarrollo del parto, se utilicen las " fases del parto " descritas
por Friedman:
Fase de dilatación
• 1. Tiene que haber contracciones seguidas, al menos dos cada 10
minutos.
• 2. El cuello del útero, o cérvix en términos técnicos, tiene que
estar dilatado, normalmente 3 cm o más.
• 3. El cuello del útero tiene que estar acortado, o como se suele
denominar técnicamente “borrado”, al menos en un 50% respecto
a su longitud.
• La dilatación es la fase más larga del parto. En un primer parto
puede durar de 8 hasta 12 horas, o incluso más. No es
verdaderamente importante mientras el bebé y la mamá estén
bien.
• En general, la duración de la fase de dilatación es más corta en el
segundo parto y posteriores, aunque siempre puede haber
excepciones.
• A lo largo de la fase de dilatación, las contracciones del útero
son cada vez más frecuentes y duran más tiempo.
• Durante esta fase, y como indica su nombre, se produce poco
a poco la dilatación del cuello uterino.
• Al mismo tiempo, la cabeza del feto “entra” en la pelvis (o “se
encaja” en términos técnicos) y empieza a descender hacia la
vulva, lo cual se define técnicamente como “descenso”.
• El feto debe atravesar la pelvis de la madre, que forma un
canal algo irregular, de pocos centímetros de largo.
• Este descenso es lento, y por ello tarda unas horas en
atravesar. El canal es estrecho y la cabeza pasa, pero de forma
justa, por ese canal.
• En la mayoría de los casos, la cabeza del feto se adapta muy
bien a la pelvis y puede aprovechar el mejor ángulo para pasar
en cada nivel de ella.
Planos de Hodge
• Los profesionales que controlan el parto utilizan para entenderse unos
planos imaginarios para saber “a qué altura” está el feto en la pelvis
materna. Reciben el nombre de planos de Hodge, y son 4 planos. En el
primer plano, el feto está entrando en la parte superior de la pelvis. En el
cuarto plano, su cabeza está ya saliendo de la pelvis, entre el pubis y el
coxis, preparada para salir. Normalmente en la fase de dilatación el feto
pasa del primer al tercer plano, y en la siguiente fase ya pasa al cuarto
plano. Pero esto es una regla muy general y pueden haber grandes
diferencias en cada mujer y parto.
SEGUNDA FASE DEL PARTO: EXPULSIVO
• La fase de expulsivo empieza cuando se alcanza la dilatación
completa y acaba en el momento en que el feto sale
completamente al exterior. Se llama dilatación completa porque
en ese momento el cuello del útero se ha dilatado tanto que forma
un solo conducto con la vagina. Más o menos corresponde
aproximadamente a 10 cm, pero el tamaño exacto cambia en cada
caso.
• En un parto normal, el bebé sale mirando hacia la espalda de su
madre. Esto es debido a la forma ovalada de la última parte
estrecha que tiene que atravesar en la pelvis, entre el pubis y el
coxis.
• Casi todos los partos ocurren así, porque es la forma más eficiente
para salir. De forma natural el feto adapta su cabeza, como si fuese
un obús, para poder salir ocupando el menor espacio posible.
• Es importante que la cabeza del bebé salga lentamente para
evitar una descompresión brusca y que se proteja el periné
(espacio entre el ano y la vagina materna). Es normal que la
mujer sienta la necesidad de empujar muy fuerte en el
momento en que sale la cabeza, pero es importante controlar
esta fuerza para asegurar que la salida sea lo más suave
posible.
• La protección del periné es muy importante antes de que salga
la cabeza fetal por él.
• Si se considera que el periné no se distiende bien,
especialmente en las mujeres para las que es el primer parto
(primíparas), en ocasiones se realiza una episiotomía (un
pequeño corte) para reducir el riesgo de que se produzca un
desgarro.
TERCERA FASE DEL PARTO: ALUMBRAMIENTO
• Aunque es habitual utilizar este término como sinónimo de
parto, en medicina esta tercera fase hace alusión, en realidad,
a la salida de la placenta. El parto no ha acabado técnicamente
hasta que sale la placenta y las membranas ovulares.
• Es un proceso muy delicado porque la placenta recibe
muchísima sangre. Por ello, inmediatamente después de
desprenderse la placenta, la madre tiene una gran contracción
uterina continua.
• El útero se cierra fuerte, como un puño, y esto evita el
sangrado que aparecería después del desprendimiento de la
placenta.
• En ocasiones a la placenta le cuesta salir y se considera que es
mejor actuar, porque es una de las causas de hemorragia
postparto.
• Es una de las complicaciones más frecuentes en entornos en
los que no hay profesionales. En la historia ha sido una de las
causas más frecuentes de muerte materna en el parto, y por
desgracia todavía lo es en algunas partes del mundo.
• En medios con recursos, es una complicación muy importante
y que requiere atención muy urgente y especializada.
• Es habitual y una recomendación de la OMS que se realice un
alumbramiento “dirigido”, suministrando oxitocina con la
salida del feto, dado que se ha demostrado con estudios
científicos que con esta medida se reduce el riesgo de
hemorragia postparto.
Mecanismos del parto
• Los mecanismos del parto se refieren a los cambios de posición del
feto a medida que pasa por el canal del parto. Estos cambios no
ocurren secuencialmente, sino que más bien se van sobreponiendo
a medida que el feto se acomoda progresivamente a través del
canal. (presentación de vértice= presentación cefálica bien
flectada, en que el punto más prominente es el occipucio o vértice).
• Didácticamente se divide en 6 tiempos:
• Acomodación de la cabeza
• Descenso de la cabeza
• Rotación Interna de la cabeza y acomodación de los hombros
• Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros
• Rotación externa de la cabeza e interna de los hombros
• Desprendimiento de los hombros
Acomodación de la cabeza
• Se subdivide en :
Orientación de la cabeza: la sutura sagital del feto se ubica en uno de
los diámetros del estrecho superior de la pelvis. Suele ubicarse en el
diámetro transverso (oblicuo izquierdo) y la posición suele ser OIIT.
(está entre una occípito-anterior y una occípito-iliaca-izquierda-
tranversa)
• Flexión de la cabeza: el mentón del feto toca su esternón, de manera
que presenta su menor diámetro a la pelvis, el suboccípito
bregmático, (diámetro anteroposterior menor de la cabeza fetal)
Descenso de la cabeza
• Es el proceso de descenso de la cabeza fetal a
través del canal del parto.
Rotación interna de la cabeza y acomodación de los
hombros
• La rotación interna de la cabeza es aquélla que se produce en
el interior de la pelvis, en este tiempo, la fontanela posterior
(lambda) rota hacia la sínfisis del pubis (ROTACIÓN ANTERIOR:
casi siempre hacia anterior, desde donde se encuentre) en un
movimiento similar a la rotación de un tornillo, para oriental el
diámetro suboccípito bregmático al diámetro anteroposterior
de la pelvis.
• Por lo tanto desde:
• OIDT u OIIT: debe rotar 90º
• OIIA u OIDA: debe rotar 45º
• OIIP u OIDP: debe rotar 135º
• Simultáneamente con la rotación interna, en este tiempo se
realiza la acomodación de los hombros al estrecho superior de
la pelvis. El diámetro biacromial (12 cm) debe buscar un
diámetro de orientación en el estrecho superior para iniciar su
descenso.
Desprendimiento de la cabeza y descenso de
los hombros
• Las contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a
apoyar su fontanela posterior bajo la sínfisis del pubis y con un
movimiento de extensión cefálico (deflexión, “movimiento de
cornada”), desprende a través de la vulva sucesivamente: la
frente, los ojos, la nariz, la boca y el mentón.
Al mismo tiempo, se inicia el descenso de los hombros.
Rotación externa de la cabeza e interna de los
hombros
• Las contracciones uterinas y los pujos maternos impulsan a los
hombros, que han venido descendiendo en el diámetro transverso de
la pelvis, a efectuar su rotación interna de tal modo que un hombro se
ubica debajo de la arcada del pubis (anterior) y el otro en la horquilla
vulvar (posterior). Junto con rotar el diámetro biacromial en el interior
de la pelvis se produce la rotación externa de la cabeza (afuera de la
pelvis) de tal manera que el occipucio fetal rota en 90°.
• La rotación externa de la cabeza (restitución) se realiza hacia el mismo
lado en que ocurrió su descenso por el canal del parto, debido a que es
el lado donde se encuentra el dorso fetal. Si la presentación era
izquierda, el occipucio rotará hacia la tuberosidad isquiática izquierda y
viceversa.
• Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su rotación
cefálica externa para colaborar a la rotación interna de los hombros.
• La rotación externa de la cabeza (restitución) se realiza hacia el
mismo lado en que ocurrió su descenso por el canal del parto,
debido a que es el lado donde se encuentra el dorso fetal. Si la
presentación era izquierda, el occipucio rotará hacia la
tuberosidad isquiática izquierda y viceversa.
• Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su
rotación cefálica externa para colaborar a la rotación interna
de los hombros
Desprendimiento de los hombros
• El hombro anterior se desencaja primero deslizándolo bajo la
horquilla del pubis; para ello, asociado al pujo materno, el
obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal hacia el piso.
Luego, levantando al feto, el hombro posterior se desliza sobre
la horquilla vulvar. La expulsión del hombro posterior es
seguida de la expulsión del tronco, nalgas y extremidades sin
mayor dificultad, completándose el parto.
Maniobra de Ritgen modificada
• Para ayudar al desprendimiento de la cabeza fetal se
realiza la maniobra de Ritgen modificada, evaluando si
existe alguna circular de cordón en el cuello del recién
nacido. (Maniobra de Ritgen modificada: con una
compresa entre el recto y la horquilla vulvar se hace
presión con los dedos hacia arriba y adentro en el área
perineal correspondiente al mentón fetal, mientras que
con la otra mano se hace presión hacia abajo con los
dedos para evitar desgarros y a la vez empujar el
occipucio hacia abajo y afuera.
• Esta maniobra favorece la flexión de la cabeza, facilita su
salida y evita la expulsión violenta que puede ocasionar
desgarros perineales y hemorragia fetal intracraneal por
la descompresión brusca.)
• Una vez que sale la cabeza, ésta rota espontáneamente
(rotación externa) dejando los hombros en posición vertical;
habitualmente la rotación de la cabeza no es completamente
espontánea y el médico debe asistirla suavemente. (Se debe
recordar hacia dónde estaba el dorso fetal, y rotar hacia el
mismo lado)
Se debe ayudar en el desprendimiento del hombro anterior,
colocando ambas manos alrededor del cuello con los dedos
índice y medio en forma de tijera, y ejerciendo tracción hacia
abajo y afuera. Luego se tracciona hacia arriba y afuera para
ayudar al hombro posterior. Finalmente se procede a la
extracción total del recién nacido.
ALUMBRAMIENTO
• Luego de la salida del feto el volumen de la cavidad uterina
disminuye rápidamente, causando el desprendimiento de la
placenta. El desprendimiento de la placenta puede seguir dos
mecanismos diferentes: Schultze o Duncan (mecanismo de
desprendimiento placentario que consiste en la producción
del hematoma retroplacentario en la parte media de la
placenta)
• Según la guía Perinatal: El manejo activo de la tercera parte
del trabajo de parto o alumbramiento, es una medida efectiva
para prevenir la HPP. Este manejo acelera la liberación de la
placenta, incrementando las contracciones uterinas y previene
la HPP en un 68%, impidiendo la atonía uterina.
Medidas del Manejo activo de la tercera etapa
del trabajo de parto (alumbramiento)
• Vigilancia: siempre atento.
• Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto:
• Uso de 5-10 U de oxitocina en bolo directo o 20-40 U en
Infusión continua.
• Drenaje de cordón.
• Tracción suave del cordón umbilical con contra-tracción
suprapúbica.
• Evaluar fondo uterino luego de la expulsión de la placenta.
• Evitar la instrumentalización.
• Uso de episiotomía selectiva.
• Uso de oxitocina o Carbetocin en pacientes sometidas a
cesárea. (Carbetocin 100 mg IV por 1 vez).
