Trauma ocular y contuso

A LU M N O: D ÁV I L A G E M Í N , L E O N A R D O J AV I E R .
C U R S O: C I R U G Í A I I – O F TA L M O LO G Í A .
3 ° R O TA C I Ó N
 FRACTURA DEL SUELO ORBITARIO

Habitualmente por un ↑ súbito de la presión

orbitaria, a causa del impacto de un objeto de
mayor ǿ que la abertura de órbita.
El globo ocular es desplazado y transmite el
impacto en vez de absorberlo.
Afecta el suelo de la órbita a lo lago del hueso fino
que cubre el conducto infraorbitario.
 Diagnóstico
Función visual. Diplopía
Signos perioculares  Hemorragia y edema de órbita
restringen movimiento del globo
Equimosis, edema, enfisema ocular.
subcutáneo  Atrapamiento mecánico dentro de
Anestesia del N. Infraorbitario la fractura del recto inf. U oblicuo
Afecta párpado inf, lado de nariz, inf.
mejilla, labio sup, dientes, encías sup.  Lesión directa de un músc.
Extraocular, asociada a prueba de
ducción forzada -.
Enoftalmos (fractura grave)
Lesión ocular (raro)
Hipema, recesión angular, diálisis
retiniana.
 Exámenes auxiliares:
1. Gráfica de Hess.
2. TAC cortes coronales.
 Tratamie
nto
A. Tto. Inicial:
Observación + ATB orales
Hielo
Descongestionantes nasales
Corticoides

B. Tto. Posterior:
Fracturas pequeñas sin herniación: No Tto.
Fracturas < mitad del suelo orbitario, sin/poca
herniación, sin Enoftalmos significativo y diplopía que
mejora: No Tto.
Fracturas > mitad del suelo orbitario: Tto evitar
Enoftalmos significativo.
Fractura con atrapamiento del contenido orbitario,
Enoftalmos mayor 2 mm y/o diplopía persistente
significativa: Tto antes de 2 semanas.
• Fracturas “con ojo blanco”
Reparación urgente para evitar lesión neuromuscular
permanente.
Menores 18 años x mayor elasticidad del hueso:
Incarceración aguda de tejido en defecto de trampilla.
Náuseas, vómitos y cefalea agudas, activación
persistente del reflejo oculocardíaco.
C. Reparación quirúrgica
 Incisión transconjuntival o subciliar, o bien a través del
seno maxilar, con despegamiento del periostio del suelo
de la órbita.
 Liberación del contenido orbitario atrapado y reparación
del defecto óseo con implante sintético.
1) Fractura del techo

 Frecuente en niños: Fractura aislada, causada por caída

sobre objetos punzantes, o por golpes en la ceja o
frente. No Tto.
 Adultos, x traumatismos graves, asociado a
desplazamiento del reborde orbitario o alteraciones
craneofaciales.
Dx:
 Hematoma párpado superior, equimosis periocular.
 Fractura grande, asociada a pulsaciones del globo ocular
x transmisión de la presión del LCR
Tto:
 Defecto óseo considerable: reconstrucción Qx.
 Descartar fuga de LCR.
2) Fractura en estallido de la pared medial
 Asociada a fracturas del suelo.
 Equimosis periorbitaria y enfisema
subcutáneo (aparece al sonarse).
 Limitación de abducción y aducción
(atrapado recto medial)
 Tto: liberar tejido incarcerado y reparar
defecto óseo
3) Factura de la pared lateral
 Muy raras.
 Asociada a lesiones faciales graves
 Hemorragia
orbitaria
(Retrobulbares) importante x riesgo de Sd compartimental
agudo, con neuropatía óptica compresiva.
Hemorragia Iatrogénica es relativamente frecuente, post
bloqueo anestésico peribulbar o retrobulbaren cx ocular.
Raro: hemorragias por anomalías vasculares, hemorragias
espontáneas x problemas de coagulación.
Dx:
Proptosis, edema y equimosis de párpados, mov. Ocular
alterado, ↓ agudeza visual, ↑ PIO, edema de papila y
defecto pupilar aferente.
Tto:
Cantotomía.
Cantólisis.
A. Comprimir con pinzas el sitio de la incisión
durante 60 s, se realiza un corte horizontal de
espesor total de 1-2 cm en el ángulo del canto
externo.
B. Se retrae el párpado inferior hacia abajo y se
corta la rama inferior del tendón cantal
externo. Tijeras de punta roma se dirigen hacia
abajo y se introducen adyacentes y paralelas al
reborde orbitario lateral entre la conjuntiva y la
piel. Se presiona suavemente para drenar la
sangre.
 Traumatismo contuso

La contusión grave del globo ocular produce una

compresión anteroposterior con expansión simultánea en
el plano ecuatorial, que se asocia a un aumento transitorio
pero acusado de la PIO.

El impacto es absorbido principalmente por el diafragma

iridocristaliniano y la base del vítreo, también pueden
ocurrir lesiones en sitios alejados, como el polo posterior
Córnea
Abrasión corneal consiste en una rotura del
epitelio, afecta la visión si se localiza sobre el
área pupilar.
Puede aparecer un edema corneal agudo
después de un traumatismo contuso,
secundario a disfunción focal o difusa del
endotelio.
Se asocia frecuentemente a pliegues de la
membrana de Descemet y engrosamiento
estromal, pero suele aclararse
espontáneamente.
 Hipema
Hemorragia en la cámara anterior es una complicación
frecuente de las lesiones oculares contusas.
El origen del sangrado suele ser la raíz del iris o la
superficie del cuerpo ciliar.
La sangre se deposite inferiormente con un «nivel
líquido».
Tto: Evitar hemorragia secundaria y controlar ↑ de la
PIO, causan neuropatía óptica y dan lugar a tinción de
los tejidos oculares (córnea).
 Úvea anterior
Pupila
El iris puede comprimirse momentáneamente contra la
superficie anterior del cristalino por una fuerza
anteroposterior intensa, con la consiguiente impresión de
pigmento del borde pupilar. Se acompaña de miosis
transitoria: Anillo de Vossius.
La lesión del esfínter del iris puede dar lugar a midriasis
traumática, que puede ser pasajera o permanente.
Las pupilas muestran una reacción lenta o ausente a la luz y la
acomodación.
Son frecuentes los desgarros radiales del borde pupilar que
se extienden a la superficie del cuerpo ciliar (recesión
angular) se asocian a mayor riesgo de glaucoma tardío.
 Úvea anterior
Iridodiálisis
el iris se separa del cuerpo ciliar en su raíz.
La pupila forma típica de D, y la diálisis se ve como
un área oscura biconvexa cerca del limbo.
Puede ser asintomática (si está cubierta por el
párpado superior); si está expuesta en la hendidura
palpebral, puede haber diplopía monocular y
deslumbramiento, lleva a veces a Tto Qx.
La Aniridia traumática (iridodiálisis de 360°) es rara;
en un ojo seudofáquico, el iris desprendido puede
ser expulsado por la incisión quirúrgica de catarata
 PIO
Vigilar atentamente en el período precoz tras un
traumatismo.
Puede ↑ por diversos motivos, como hipema e
inflamación. Por el contrario, el cuerpo ciliar puede
reaccionar a una contusión grave interrumpiendo de
modo pasajero la secreción de humor acuoso («shock
ciliar»)
Con la consiguiente hipotonía; importante descartar
una herida abierta oculta. Los desgarros que se
extienden a la superficie del cuerpo ciliar (recesión
angular) se asocian a mayor riesgo de glaucoma
tardío.
 Cristalino
Formación de catarata:
 Lesión directa de las propias fibras del cristalino o la formación de
diminutas roturas en la cápsula del cristalino con entrada de humor
acuoso, hidratación de las fibras y posterior opacificación.
 Puede haber opacidad subcapsular de forma anular por debajo de
un anillo de Vossius.
 A menudo opacificación en la corteza subcapsular posterior,
siguiendo las suturas posteriores: opacidad en forma de flor
(«roseta»).
Subluxación del cristalino:
 Tiende a desviarse hacia el meridiano con la zónula intacta; la
cámara anterior puede profundizarse en el área de la dehiscencia
zonular si el cristalino rota hacia atrás.
 El borde del cristalino subluxado a veces se ve al dilatar la pupila, y
puede observarse temblor del iris (iridodonesis) o el cristalino
(facodonesis) con los movimientos oculares.
 Si es grave, parte de la pupila queda afáquica, da lugar a diplopía
monocular; también es posible un astigmatismo lenticular por
inclinación del cristalino.
Luxación
 Raro. y puede ser hacia el vítreo o, más raramente, hacia la cámara
 Rotura del globo ocular
Producto de un Traumatismo contuso grave. El pronóstico
es malo si la visión inicial es de percepción luminosa o peor.
Suele ser anterior, en la vecindad del conducto de Schlemm,
con prolapso del cristalino, iris, cuerpo ciliar y vítreo.
A veces queda oculta por una hemorragia subconjuntival
abundante.
Impactos violentos, la rotura se produce en el sitio de una
herida quirúrgica previa (p. ej., catarata, queratoplastia,
vitrectomía).
Rotura posterior oculta, puede asociarse a pocas lesiones
visibles en el segmento anterior, aunque debe sospecharse
si hay asimetría de la profundidad de la cámara anterior e
hipotonía del ojo afectado.
Hemorragia vítrea
Asociada a desprendimiento vítreo posterior.
Pueden verse células pigmentadas («polvo de tabaco») flotando en
el vítreo anterior, descartar rotura retiniana.
Conmoción retiniana
Por un traumatismo cerrado sobre la retina neurosensorial que
sufre opacificación edematosa (área afectada con aspecto
grisáceo.
Afecta mayormente al fondo de ojo temporal. Si está implicada la
mácula, puede verse una «mancha rojo cereza» en la fóvea.
Lesiones graves pueden tener hemorragia intrarretiniana, que
afecta la mácula.
Casos leves hay resolución espontánea al cabo de varias semanas.
Las conmociones más intensas dejan secuelas, como degeneración
pigmentaria progresiva y formación de agujero macular.
 Rotura coroidea
Afecta la coroides, membrana de Bruch y epitelio pigmentario
retiniano. Puede ser directa o indirecta.
Las directas se localizan anteriormente en el sitio del impacto y
discurren paralelas a la ora serrata.
Las indirectas ocurren en el sitio opuesto al impacto.
Si es reciente puede estar parcialmente oculta por hemorragia
subretiniana, que puede atravesar la membrana limitante interna,
con la consiguiente hemorragia subhialoidea o vítrea.
Semanas o meses después, al reabsorberse la sangre, se hace visible
una banda vertical blanca en forma de una semiluna de esclera
expuesta concéntrica a la papila óptica.
Mal pronóstico visual si se afecta la fóvea. Una complicación tardía
poco frecuente es la neovascularización coroidea.
 Rotura y desprendimiento de retina

Los traumatismos son responsables de cerca del 10% de todos los casos de desprendimiento de
retina (DR), son la causa más habitual en niños (varones)
Diálisis retiniana:
Rotura que ocurre en la Ora Serrata por tracción de gel vítreo relativamente inelástico sobre la
cara posterior de la base del vítreo. adopta un aspecto «en asa de cubo» colgante, compuesta
por una tira de epitelio ciliar, la Ora Serrata y la retina inmediatamente detrás de la ora en la que
el gel vítreo basal permanece anclado.
Se producen generalmente en cuadrante nasal sup. y temporal inf. Ocurren en el momento del
golpe, no siempre terminan en DR.
En los casos que se desprenden, el líquido subretiniano a menudo no aparece hasta meses
después, y la progresión suele ser lenta.
Roturas ecuatoriales: menos frecuentes. Por lesión directa de la retina en el punto del impacto
escleral.
Agujeros maculares pueden producirse bien en el momento de la lesión o cuando ha desaparecido
la conmoción retiniana.
Neuropatía óptica traumática
Aparece después de traumatismo ocular, orbitario o cefálico,
como una pérdida de visión que no puede explicarse por otras
patologías. Ocurre hasta en el 5% de las fracturas faciales. Presentación.
 Traumatismo craneoencefálico grave,
aunque también puede ser banal.
Clasificación.  Mala visión, con solo percepción luminosa
Directa: Lesión contusa o incisa del nervio óptico por agentes
en alrededor del 50% de los casos.
(fragmentos óseos desplazados, proyectiles o hematomas locales  Defecto pupilar aferente (único hallazgo
)
Indirecta: La fuerza se transmite secundariamente al nervio sin
objetivo).
rotura directa aparente debido a un impacto sobre el ojo, la Plantear intervención Qx en algunos casos de
órbita u otras estructuras. (Más frecuente) compresión (ósea y posiblemente
hemorrágica) debidos a fractura en el conducto
óptico u otros sitios. (controvertido).
Mecanismos.
Por contusión, deformación, compresión o sección del nervio,
hemorragia intraneural, cizallamiento, vasoespasmo secundario,
edema y transmisión de onda de choque a través de órbita.
Pruebas complementarias:
 Valoración individualizada
 TAC → demuestra alteraciones óseas (fractura del conducto óptico).
 RM → Evalúa cambios de tejidos blandos (Hematoma).

Tratamiento:
Mejoría espontánea de la visión en 50% aprox. de pacientes con lesión indirecta. Pero, si
inicialmente hay ausencia de percepción luminosa, pronóstico es muy malo.
 Corticoides IV (metilprednisolona) en 1ras 8 Hrs. empleo controvertido.
 Descompresión del N. óptico (endonasal, transetmoidal), si hay deterioro progresivo a
pesar de corticoides y una pérdida de visión bilateral. También si hay compresión por
fragmentos óseos o hematoma.
 La fenestración de la vaina del N. óptico.
 Avulsión del N. óptico
Rara, ocurre típicamente cuando un objeto se
introduce entre el globo ocular y la pared orbitaria,
desplazando el ojo.
Producto de una rotación extrema súbita o el
desplazamiento anterior del ojo.
Puede ser aislada o asociarse a otras lesiones
oculares o de la órbita.
Cavidad en el sitio de la papila por retracción del N.
óptico en su vaina dural.