Cuidados de Enfermería en las

Úlceras por Presión

 DEFINICION

Son lesiones de la piel o tejido subyacente

producidas por bloqueo del riego sanguíneo
lo cual conduce a la necrosis tisular, provocado
por una presión continua, entre una
prominencia ósea y una superficie plana.
 ETIOLOGIA
• PRESION.- actúa perpendicular a la piel
provocando aplastamiento tisular
(paciente-sillón, camas, sondas)
• FRICCION.- fuerza tangencial actúa
paralelamente a la piel produciendo roces
por movimiento o arrastres
• CIZALLAMIENTO.- combina las 2 fuerzas
ej. Posición de Fowler.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA
APARICION DE UPP
A.- FISIOPATOLOGICOS

• Lesiones cutáneas.- edema ,sequedad, etc.

• Trastornos en el transporte de O2
• Deficiencias nutricionales
• Trastornos inmunológicos.- cáncer, infección.
• Alteraciones del estado de conciencia.
• Deficiencias motoras: paresia, parálisis
• Deficiencias sensoriales
• Alteración de la eliminación (urinaria / intestinal)
B.- FACTORES DERIVADOS DEL
TRATAMIENTO

Como consecuencia de determinadas terapias, ó

procedimientos de Dx
• Inmovilidad.- impuesta.
• Fármacos de acción imunosupresora
• Sondajes: con fines de diagnóstico ó
terapéuticos
C.- FACTORES SITUACIONALES

Resultado de modificaciones de las condiciones

personales, ambientales o hábitos
• Inmovilidad.- por dolor, fatiga, estrés
• Arrugas.- en ropa cama, camisón
D.- FACTORES DEL DESARROLLO

Relacionados con el proceso de maduración

• Niños lactantes.- Rash del pañal
• Ancianos.- Pérdida de la elasticidad
 FACTORES
E.- DEL ENTORNO

• Deterioro de la imagen del individuo en la

enfermedad
• Falta de educación sanitaria a los pacientes
• Falta de unificación de criterios en manejo de
UPP
• Falta o mala utilización del material de
prevención
• Desmotivación profesional por falta de
formación e información
• Sobrecarga de trabajo del profesional
 LOCALIZACION DE LAS
ULCERAS POR PRESION
 LOCALIZACION DE LAS
ULCERAS POR PRESION
 LOCALIZACION DE LAS
ULCERAS POR PRESION
 Grado I (o Estadio I)

• Eritema cutáneo aun no hay ruptura

de la piel.
• Afecta EPIDERMIS
Estadio I
Estadio I
Estadio I
 Grado II (o Estadio II)

• Pérdida parcial del grosor de la piel que

afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de
abrasión, ampolla o cráter superficial.
Estadio II
Estadio II
Estadio II
Estadio II
Estadio II
 Grado III (o Estadio III)

• Pérdida total del grosor de la piel

que implica lesión o necrosis del
tejido subcutáneo, que puede
extenderse hacia abajo, pero no por
la fascia subyacente
Estadio III
Estadio III
Estadio III
Estadio III
Estadio III
Estadio III
Estadio III
 Grado IV (o Estadio IV)

• Pérdida total del grosor de la piel con

destrucción extensa, necrosis del
tejido o lesión en el músculo, hueso o
estructuras de sostén (tendón, cápsula
articular, etc. ). En este estadio como
en el III, pueden presentarse lesiones
con cavernas o trayectos sinuosos
Estadio IV
Estadio IV
Estadio IV
ESTADIO TRATAMIENTO OBSERVACIONES

Pre úlcera Apósitos transparentes Prevención y protección de la

Apósitos hidrocoloides zona enrojecida

Apósitos Hidrocoloides Absorben los exudados

Apósitos Hidrogeles Ambiente húmedo

Apósitos hidrocoloides Permiten rellenar la cavidad

Apósitos Hidrogeles absorbiendo mejor el exudado

Desbridamiento QX Activan la fibrinolisis

Debridamiento químico Eliminan los exudados y las
(enzimático) bacteria por acción capilar

Desbridamiento QX químico Curas cada 24 horas

Y autolítico
 Tratamiento
Concepto del Color
Cubrir una herida ROJA, limpiar una herida
AMARILLA,desbridar una herida NEGRA.
 Directrices Generales
[Link]ón y seguimiento de la lesión:
Evaluación permanente de la herida,si hay
deterioro revaluar el [Link] UPP
limpia debe mostrar signos de curación de
2 a 4 semanas.
[Link]ón.- Fomentar la nutrición
hiperproteica considerando balance
nitrogenado positivo (30-35cal/kg,prot.1.25
a 1.5,evaluando estado nutricional).
[Link] de la UPP

[Link]
Es la remoción del tejido desvitalizado o
contaminado de una lesión hasta que
aparezca el tejido [Link] presencia de
tejido necrótico o desvitalizado predispone a
una infección y debe retirarse
Métodos:
-Debridamiento autolítico.
-Debridamiento químico o enzimático.
-Debridamiento quirúrgico
-Debridamiento mecánico.
 DESBRIDAMIENTO
Desbridamiento Autolítico
Consiste en la utilización de las propias
enzimas corporales para rehidratar,
suavizar y finalmente fluidificar las
costras y el tejido necrotico mediante el
uso de productos basados en el
principio de cura húmeda.
 Apósitos Basados en la Cura
Húmeda

Hidrocoloides.-

Compuesto por 3
hidrocoloides activos y
una barrera de
poliuretano (impermeable
a gérmenes y agua).Se
usa en heridas limpias.
 Cura Húmeda
Alginato de calcio
Compuesto por 80% de calcio y 20% de
sodio. Se usa en heridas cavitadas y
supuradas.
DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO
Es la remoción de tejido desvitalizado
por medio de a aplicación de enzimas
no toxicas y no irritantes.(no destruye
tejido sano).ablandan las costras secas
y eliminan tejido [Link]
químicos a base de colagenasa.(iruxol,
clorelase).
DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO

Es el método mas rápido de

desbridamiento,puede ser realizado en el
quirófano o en la cama del paciente.,debe
utilizarse por planos y en diferentes
sesiones,con material estéril, se debe
manejar el dolor así como la posible
complicación de hemorragia.
TRATAMIENTO DE LAS UPP SEGÚN
ESTADIO
ESTADIO I
▪Uso de hidrocoloides extrafinos.
▪Uso de dispositivos para reducir al
mínimo la presión.
▪Cambios posturales frecuentes.
 ESTADIO II
LIMPIA
▪Limpieza con solución salina, con aplicación de
cura húmeda.(hidrocoloides) puede cambiarse
cada 7 días.
▪Uso de dispositivos para reducir la presión.
▪Cuidados de la piel, especialmente zona
periulceral.

INFECTADA
▪Limpieza con solución salina.
▪Antibiótico tópico
▪Apósito tradicional: cambio uno o dos veces al
día.
Signos de infección: Eritema, febrícula,
 ESTADIO III y IV
SIN INFECCIÓN LOCAL
▪Desinfección de piel circundante
▪Lavado con solución salina
▪Desbridación enzimática y/o quirúrgica
▪Aposito tradicional,cambio al menos dos veces
al dia.
CON INFECCIÓN LOCAL
▪Desinfección de piel circundante
▪Lavado con solución salina
▪Desbridación enzimática y/o quirúrgica.
▪Aplicación tópica de antibiótico o enzimático
con antibiótico.
▪Aposito tradicional, cambio una vez al dia.
▪Alginato cálcico.
 TRATAMIENTO III Y IV

CON INFECCIÓN SISTEMICA

▪Hospitalizar
▪Antibioticoterapia especifica con
cultivos
▪Manejo de la ulcera como en el caso de
estadio III y Iv con infección local.
 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE UPP
ESCALA DE NORTON

Estado Estado Actividad Movilidad Incontinencia

General Mental

4. Bueno 4. Alerta 4 .Caminando 4. Total 4. Ninguna

3. Débil 3. Apático 3. Con ayuda 3. Disminuida 3. Ocasional

2. Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy limitada 2. Urinaria

1. Muy malo 1. Estuporoso 1. En cama 1. Inmóvil [Link] incont.

CLASIFICACION DE RIESGO:
PUNTUACION DE 5 A 9 RIESGO MUY ALTO
PUNTUACION DE 10 A 12 RIESGO ALTO
PUNTUACION DE 13 A 14 RIESGO MEDIO
PUNTUACION MAYOR DE 14 RIESGO MINIMO/ NO RIESGO
 PREVENCION
• PREVENCION PRIMARIA:
Evitar aparición de UPP identificando factores
de riesgo
• PREVENCION SECUNDARIA:
Medidas tendientes a la curación una vez
que aparecen UPP
• PREVENCION TERCIARIA:
Prevenir problemas derivados de las
complicaciones
 PREVENCION
VALORACION DEL RIESGO
• Considere a todos los pacientes potenciales
de riesgo.
• Elija y utilice un método de valoración de
riesgo.
• Identifique los factores de riesgo.
• Registre sus actividades y resultados. Evalúe
 PREVENCION
CUIDADOS ESPECÍFICOS :
1.- Piel

• Examine el estado de la piel a diario.

• Mantenga la piel del paciente limpia y seca.
• Utilice jabones o sustancias limpiadoras con
potencial irritativo bajo.
• Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un
secado meticuloso sin fricción.
• No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes
 PREVENCION
• Aplique cremas hidratantes, procurando su
completa absorción.
• Preferentemente se utilizará lencería de
tejidos naturales.
• Para reducir las posibles lesiones por fricción
podrán servirse de apósitos protectores
(hidrocoloides)
• No realizar masajes sobre prominencias
óseas.
 PREVENCION
CUIDADOS ESPECIFICOS
2 .- Incontinencia
• Tratamiento de la incontinencia.
• Reeducación de esfínteres.
• Cuidados del paciente: pañales, colectores
 PREVENCION
CUIDADOS ESPECIFICOS
3 .- Movilización :
• Elabore un plan de rehabilitación que mejore la
movilidad y actividad del paciente.
• Realice cambios posturales:
• Cada 2-3 horas a los pacientes encamados,
siguiendo una rotación programada e individualizada.
• En períodos de sedestación se efectuarán
movilizaciones horarias si puede realizarlo
autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince
minutos.
 PREVENCION
• Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del
peso y el equilibrio.
• Evite el contacto directo de las prominencias óseas
entre si.
 PREVENCION
CUlDADOS GENERALES :

Tratar aquellos procesos que puedan incidir en

el desarrollo de las úlceras por presión:
• Alteraciones respiratorias
• Alteraciones circulatorias
• Alteraciones metabólicas
• Identificar y corregir los diferentes déficits
nutricionales
• Asegurar un estado de hidratación adecuado.
 PREVENCION
EDUCACION :
• Valore la capacidad del paciente para
participar en su programa de prevención.
• Desarrolle un programa de educación para
prevenir úlceras por presión que sea:
a) Organizado, estructurado y comprensible.
b) Dirigida a todos los niveles: pacientes,
familia, cuidadores.
c) Que incluyan mecanismos de evaluación
sobre la eficiencia.
 DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
Deterioro de la integridad cutánea
relacionado con UPP y desbridamiento
• Objetivo: restaurar la integridad cutánea sin
complicaciones
• Criterio de resultado: el paciente se verá libre
de infección, necrosis, o excesivo drenaje de
la herida
 DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
Potencial de infección relacionada con UPP
• Objetivo: favorecer el cierre de la herida e
impedir la infección
• Criterio de resultado: la herida del paciente
cicatrizará sin complicaciones
 CONCLUSIONES
• Las UPP representan problema económico social
importante
• Mejor tratamiento es la prevención
• La identificación de los factores de riesgo
permite actuar específicamente sobre cada uno
de ellos
• Es importante la participación del equipo de
salud para prevenir las úlceras por presión.
• Disminuir la incidencia de UPP es un objetivo de
calidad
“No hay que invertir en salvar a la gente una vez
que caiga al río, hay que poner barreras a éste
para que no llegue a caerse”
(Hacket)

“Sirvamos a los pacientes con el mismo amor

con que una madre cuidaría a su único hijo
enfermo”
(San Camilo)