DIABETES GESTACIONAL

ANDRES ACURIO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
HBC

JUNIO 2024
 DEFINICIÓN

La Diabetes Mellitus Gestacional (CIE

10 O24) es una condición
caracterizada por cualquier grado de
intolerancia a la glucosa que fue
reconocido por primera vez durante el
embarazo diagnosticada en el

segundo o tercer trimestre .

VOL. 122, NO. 2, PART 1, AUGUST 2013 , ADA January 2015 Volume 38, Supplement 1
PREVALENCIA
Afectacerca del 7% del total
de embarazos.

El 35% se asocian a diabetes

mellitus pregestacional .

Ecuador: 1084/100.000 hab.

mayor prevalencias en
mujeres de la costa
ecuatoriana, y en especial de la
Provincia de Manabí.
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Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. MSP GPC. 2014
CRITERIOS ADA NO REQUIERE
DETECCION POR BAJO RIESGO:
• < DE 25 AÑOS
• NORMOPESO PREVIO A EMBARAZO
• SIN APF DE DMII
• NACIDO CON PESO NORMAL
• SIN APP DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
• SIN AGO DE ÓBITOS, MACROSÓMICOS, POLIHIDRAMNIOS
• PERTENECER A GRUPO ETNICO DE BAJO RIESGO.
 FACTORES DE RIESGO
RIESGO ALTO:
RIESGO MEDIO:
Historia Familiar de DM RR 3
Historia de resistencia a HC
• Sobrepeso
Grupo étnico
 Obesidad RR2
• Sedentarismo
Ant. Diabetes gestacional RR • Resultados obstétricos
7
 Ant. macrosomía fetal adversos
Glucosuria
Historia de SOP
Uso de glucocorticoides

Francis Nuthalapaty , Dwight J Rouse. The impact of obesity on female fertility and pregnancy. UpToDate. Oct 23, 2014
Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. MSP GPC. 2014
FACTORES DE RIESGO: 0.6% SIN, 33%
CON 4 FR
CLASIFICACIÓN DE DM EN RELACIÓN
AL EMBARAZO
• DPG: TIPO 1 O AUTOINMUNE, TIPO 2 O DE RESISTENCIA A LA
INSULINA Y TIPO 3 O MONOGÉNICO(DEFECTOS GENÉTICOS DE LAS
CEL B DEL PANCREAS)

• DG
FUNCIONES DE LA INSULINA

• Síntesis de glucógeno
• Regulación del transporte de iones
• Regulación del transporte de
aminoácidos
• Metabolismo de lípidos
• Transcripción genética
• Síntesis y degradación de proteínas
• Formación de ARNm
• Síntesis de ADN
EFECTO CELULAR DE LA
INSULINA
INSULINA
Comunicación
intracelular
Metabolismo
de la glucosa
 FISIOPATOLOGIA

Alteración en el
> Producción metabolismo de
células-β
de insulina del los HC
páncreas

Hiperglucemi
Estado de a
resistencia
a la
insulina
Favorecer la disposición de los
nutrientes que requiere el feto
para su desarrollo.

Conceptos de etiopatogenia diabetes gestacional. Ginecología y Obstetricia México

 FACTORES
EXTRAPANCREÁTICOS

Hormonas durante la gestación:

Lactógeno placentario
Factor de crecimiento placentario,
Progesterona
Cortisol y
Prolactina.

Modifican el ambiente
intrauterino y el
metabolismo sistémico
materno
FP PRIMER TRIMESTRE DE
EMBARAZO

La sensibilidad a la insulina

no presenta cambios.

Hipoglucemia en ayunas

Disminución de 15mg/dl en
promedio .

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FP II TRIMESTRE DE EMBARAZO

Glucosa
80
Requerimientos de insulina %
Lipólisis

Sensibilidad Oxidación de Aminoácidos

a la insulina carbohidratos maternos

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HORMONAS DEL TEJIDO ADIPOSO

Órgano endocrino activo

• Acidos grasos
libres
• Leptina Adiponectinaa
• TNF-a
• Resistina

Aumenta la resistencia a la insulina

Existe una alteración relacionada con el tejido adiposo , que pueden

afectar el sistema metabólico, vascular y vías inflamatorias.

Cambios permanentes o transitorios de la programación metabólica, lo

que lleva los resultados de salud adversos en la vida adulta.

Francis Nuthalapaty , Dwight J Rouse. The impact of obesity on female fertility and pregnancy. UpToDate. Oct 23, 2014
PLANIFICIACIÓN EN DPG
• CONTRACEPTIVOS
• ACIDO FOLICO 5MG/DÍA.
• GLUCOSA AYUNAS 80-110MG/DL
• A 2 HORAS <150MG/DL
• HbA1c <6.1%
• TA <130/80mmHg.
• IMC < 27
• CESE TABACO Y ALCOCHOL
• DIETA Y ACTIVIDAD FISICA.
DESACONSEJABLE LA
GESTACIÓN:
• HbA1c >7%
• Nefropatía grave: creatinina >2mg/dl o proteinuria >3gr/24h
y/o HTA de difícil control
• Cardiopatía isquémica.
• Retinopatía proliferativa grave.
• Neuropatía autonómica grave.
 CUIDADOS
1A
PRECONCEPCIONALES
• Suplemento con Acido Fólico
• Medición de glucosa, HbA1c, cetonas
• Educación paciente
• Evaluación oftalmológica y renal
• Control de TA

• Recomendar evitar el embarazo si HbA1c

es >8%
• No se recomienda uso de glargina para
manejo en programa preconcepcional
2C

Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. MSP GPC. 2014

EVALUACIÓN PRECONCEPCIONAL DE
DM
HIPERGLICEMIA

EN 1T, ORGANOGENESIS, MALFROMACIONES, INCIDENCIA 6-

10%
CARDIOVASCULAR, SNC, GI, GU, ESQUELÉTICO.
LA < HbA1C ANTES DEL EMB Y
 EN EL 1T < RIESGO.
 COMPLICACIONES FETALES 1A

Problemas Macrosomía 15-

45% Hipoglicemia
respiratorios 3% neonatal 50%
(RR 0.50, IC 95% 0,35-
SDR (hiperinsulinemia) 0,71)

Distocia de
Hiperbilirrubinem
hombros > 3-4 Hipocalcemia
ia 38% y
veces neonatal
policitemia (hipoxia
+ hiperinsulinemia) (RR 0.42, IC 95% 0,23- (Disminución PTH)
0,77)

Prematurez 23% Muerte perinatal

RCIU (hipoxemia
MP intrauterina crónica)
MACROSOMÍA FETAL
•Más reservas calóricas de las que el feto necesita
•Fetos con mayor depósito de tejido adiposo SC

Macrosomía
1A
Más cesáreas
Complicaciones en el parto :
Distocia de hombros
Hiperglucemia
materna DG Hiperglucemia
Fetal
Mala presentación
Hemorragia posparto,
Desgarros de IV Grado
Riesgo de ser obesos a largo
plazo.

Hiperinsulinemia
fetal

Francis Nuthalapaty , Dwight J Rouse. The impact of obesity on female fertility and pregnancy. UpToDate. Oct 23, 2014
 COMPLICACIONES
MATERNAS

Según la OMS 50% desarrollan DM en los

siguientes 15 años tras la gestación
afectada.
50 % repetirá el evento en un embarazo
posterior.
Preeclampsia 12% (RR 0.62, IC 95% 0,43-
0,89)
Parto por cesárea
Polihidramnios

Parto traumático

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Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. MSP GPC. 2014
Screening vs
Diagnóstico
 HISTORIA CLÍNICA
Adecuada Anamnesis sobre FR
 Cuadro Clínico y EF

LABORATORIO:
Test de screening
Hb glicosilada
BH
EMO + Urocultivo
Gram y fresco de secreción vaginal
Ecografía Obstétrica: LA

CONTROL DE LA GLUCEMIA
Cada 2 semanas hasta la semana 34
Luego semanalmente
c
Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. MSP GPC. 2014
Tamizaje

ALTO riesgo: se realiza una glicemia en ayunas en la consulta médica inicial, que se
interpretará de la siguiente manera:
- Mayor a 126mg/dL = diabetes pre-existente.
- Entre 92 a 126 mg/dL = DG.
- Menor de 92mg/dL = se realizará una PTOG de 75g entre las semanas 24 y28 de
gestación.

MODERADO riesgo: se realizara una PTOG de 75g a la mujer gestante entre la

semana 24-28.

Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. MSP GPC. 2014

TAMIZAJE

Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. MSP GPC. 2014

 CONTROL GLUCEMIA
Debe ser realizado a todas las mujeres gestantes independientemente
de los antecedentes clínicos o factores de riesgo asociados.

Primera visita
Glicemia en ayunas:
 >126 mg/dl = Diabetes preexistente
2a  Entre 92 – 126 mg/dl = Diabetes Gestacional
 < 92 mg /dl se realizara TTOG

24 – 28 semanas

32-35 semanas

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DOS PASOS
SCREENIN TTOG
G
100 gr Glucosa
50 gr Glucosa
Medición 1 Hora

Negativo: < 140 g/dl

Positivo: > 140 g/dl

Negativo: < 2 valores

positivos

Positivo: > 2 valores positivos

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 UN PASO
75 gr de Glucosa – 2 horas
2a

Tiempo Valor

Ayunas 92 mg / dl
1 hora 180 mg/ dl
2 hora 153 mg/ dl

ADA, 2015.
CONTROL DE PCTE DPG Y DG
• C/2SEM HASTA 32 SEM, C/SEM
• CONTROL DIETETICO QUINCENAL HASTA 28 SEM,
C/SEM.
• ECO: PRECOZ MALFORMACIONES, SEM 29-33 PB, FD,
CAF, ILA. CONTROL IGUAL GESTANTES NO DG.
• PRUEBA FETAL NO ESTRESANTE A PARTIR DE 32SEM.

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Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. MSP GPC. 2014

FINALIZACIÓN DEL
EMBARAZO
• DMG: NO ES INDICACIÓN PER SE DE CESÁREA.
• EN AUSENCIA DE RPBF NO ANTES DE 38SEM.
• PARTO VAGINAL ESPÓNTANEO O DESPUÉS DE
39SEM.
• SI 40SEM NO LABOR, FIN EMBARAZO.
• EN CONTROL OBSTETRICO Y DIABETOLOGICO NO
ADECUADO A 37SEM.
• SI <34SEM MADURACION Y TOCOLISIS.
• RPBF INMEDIATO.
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PUERPERIO:
• DMG -> DMII

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TRATAMIENTO
• METAS TERAPEUTICAS:
• GLICEMIA CAPILAR AYUNO <92MG/DL
• 1H POSPRANDIO <140MG/DL
• 2H POSPRANDIO <120MG/DL
• NOCHE NO <60MG/DL
• HbA1c <6%
Tratamiento NO
farmacológico
• Se recomiendan cambios alimenticios y
ejercicio como el principal tratamiento de la
DG.
• Un buen soporte no farmacológico, logra el
control en una gran mayoría de estas
pacientes; así mismo la diabética que se
embaraza debe recibir soporte nutricional de
manera obligatoria en su primera consulta
prenatal.
DIETA
• 5-6 COMIDAS: HC 40-50%, PROTEÍNAS 20%,
GRASAS 30-40%.
• EVITAR AYUNO DE MAS DE 3 HORAS.
• YODO: 100-200ug/día. HIPOTIROXINEMIA.
• AC. FOLICO: 4-5mg/día.
• GANANCIA PESO: IMC
• <18.5 : 12 A 18KG (0.5)
• 18.5-24.9 : 11 A 15KG (0.4)
• 25.0-29.9 : 7 A 11KG (0.3)
• >30 : 5 A 9KG. (0.2)
Asignación de ingesta calórica diaria
• IMC PRECONCEPCIONAL
• Peso normal (IMC de 20 a 24.9): 30
kcal/kg/día.
• Sobrepeso y obesidad (IMC entre 25 a 39.9):
25 kcal/kg/día.
• Obesidad mórbida (IMC mayor a 40): 20
total de calorias
kcal/kg/día
• carbo-
hidratos
proteinas
grasas
ACTIVIDAD FÍSICA

• CAMINATA, NATACIÓN, AERÓBICOS DE BAJO

IMPACTO.
• ACOG: 30MIN/DIA TODOS LOS DIAS, VIGILANDO
ACTIVIDAD FETAL, GLUCEMIA ANTES Y DESPUÉS
DEL EJERCICIO.
• Realizados de forma regular 3 a 4 sesiones de 20
a 30 minutos por semana y no de forma
intermitente o discontinua.
Tratamiento farmacológico de la
embarazada con DG
• Se recomienda iniciar el tratamiento
farmacológico cuando la dieta y el ejercicio
no consiguen alcanzar los niveles deseados
de control de glucemia en sangre durante
un período de 2 semanas.
• La insulina es el tratamiento de
elección
• El uso de metformina disminuye la
morbilidad fetal e infantil, así como la
mortalidad en países en desarrollo, donde
el uso generalizado de insulina es limitado y
complejo
CONDICIONES A TOMAR EN CUENTA
INSULINA
• La insulinización durante el embarazo está indicada con insulina
basal (NPH) y/o la insulina regular. En caso de hiperglucemia
persistente se puede usar insulina análoga de acción rápida (lispro-
aspart).

• La dosis de insulina va desde 0,2 UI/Kg hasta 1,0 UI/Kg de peso /día
dependiendo de cada caso o más (BID, QUID).
La insulinización debe hacerse de manera escalonada y progresiva.

• La dosis típica de insulina es de 0,7 UI/kg/día en el primer trimestre,

0.8UI/Kg/día en Segundo Trimestre, 0.9UI/Kg/día en el Tercer
Trimestre.

AM PM
• NPH 2/3 ½
• Cristalina 1/3 ½
• Dosis total 2/3 1/3 Novulin 70:30
 Dosis total
AM PM 76 UI

NPH NPH NPH 33 13

2/3 ½
27 10

Cristalina Cristalina Cristalina 17 13

1/3 ½
13 10

Dosis total Dosis total Dosis total 50 26

2/3 1/3

60 40 20

95 KILOS
1erTRIMESTRE 2do Trimestre
95X0.7= 60 UI 95x0.8= 76 UI
“Metformin compared with insulin in the management of gestational diabetes mellitus: A
randomized clinical trial”

• Niromanesh S, Alavi A, Sharbaf FR, Amjadi N, Moosavi S, Akbari S.

Metformincompared with insulin in the management of gestational
diabetes mellitus: A randomized clinical trial. Diabetes Res Clin Pract
(2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2012.09.031.
• Diseño del estudio y metodología
Tipo de estudio
• Ensayo Clínico Randomizado, simple ciego*, multicéntrico. Realizado
en tres centros
• Hospitalarios de Irán, con recogida de datos durante 14 meses
(entre diciembre de 2010 y enero de 2012).
• Aprobado por “Institutional Review Board at the University of Tehran
(Human Research
• review committee number 89/130/2025)”.
Objetivo Primario: Control Glucémico Materno
• No hay diferencias significativas en el control glucémico
entre los dos grupos de tratamiento, objetivándose tan sólo
una diferencia significativa en la media de control PP del
desayuno, que fue más elevada en el grupo tratado con
Metformina (estadísticamente significativa pero
clínicamente irrelevante si vemos los valores de glucemia).
Ambos tratamientos consiguen similares niveles
glucémicos medios.
• Conclusiones de los autores
• La metformina es un tratamiento efectivo y seguro como
opción terapéutica en las mujeres con DG.
• Metformina es comparable a Insulina en términos de control
glucémico.
• No hay un riesgo diferente en términos de resultados
adversos maternos o perinatales entre las mujeres tratadas
con Metformina o insulina.
• Las potenciales ventajas de Metformina sobre insulina son:
menor ganancia ponderal materna y menor PRN ajustado
por edad gestacional.
• Se necesitan estudios con mayor número de pacientes y
evaluación a largo plazo de los niños expuestos a
Metformina.
• J Diabetes Res. 2015;2015:325851. doi: 10.1155/2015/325851.
Epub 2015 Mar 22.
• Metformin treatment in type 2 diabetes in pregnancy: an active
controlled, parallel-group, randomized, open label study in patients
with type 2 diabetes in pregnancy.
• Ainuddin JA1, Karim N2, Zaheer S3, Ali SS4, Hasan AA5.
• Author information
• 1Department of Obstetrics and Gynecology, Dow University of
Health Sciences, Karachi 74400, Pakistan.
• 2Department of Pharmacology, Medical and Dental College, Bahria
University, Karachi 75500, Pakistan.
• 3School of Public Health, Dow University of Health Sciences,
Karachi 75300, Pakistan.
• 4Department of Community Health Sciences, United Medical and
Dental College, Karachi 74900, Pakistan.
• 5Department of Obstetrics and Gynecology, Hamdard University
Hospital, Karachi 74400, Pakistan.
• Abstract
• AIMS:
• To assess the effect of metformin and to compare it with insulin
treatment in patients with type 2 diabetes in pregnancy in terms of
perinatal outcome, maternal complications, additional insulin
requirement, and treatment acceptability.
• In this randomized, open label study, 206 patients with type
2 diabetes in
pregnancy who met the eligibility criteria were selected from
the antenatal clinics. Insulin was added to metformin treatm
ent when required, to maintain the target glycemic control. T
he patients were followed up till delivery. Maternal, and perin
atal outcomes and
pharmacotherapeutic characteristics were recorded on a
proforma.
• RESULTS:
• Maternal characteristics were comparable in metformin and i
nsulin treated group. 84.9% patients in metformin group req
uired add-on insulin therapy at mean gestational age of 26.5
8 ± 3.85 weeks. Less maternal weight gain (P < 0.001) and p
regnancy induced hypertension (P = 0.029) were observed in
metformin treated group. Small for date babies were more i
n metformin group (P < 0.01). Neonatal hypoglycemia was si
gnificantly less and so was NICU stay of >24 hours in metfor
min group (P < 0.01). Significant reduction in cost of treatme
nt was found in metformin group.
• CONCLUSION:
• Metformin alone or with add-on insulin is an effective
and cheap treatment option for patients with type 2 d
iabetes in pregnancy. This trial is registered with clini
cal trial registration number: Clinical trials.gov
NCT01855763.
IMPLICACIONES A FUTURO
PARA EL FETO A CORTO PLAZO:
• Malformaciones congénitas, Nacimiento pretérmino
• Cesárea
• Hipoglucemia neonatal
• Hiperbilirrubinemia
• Fetos grandes para edad gestacional, Distocia de hombro
• Síndrome de distrés respiratorio
• Muerte neonatal
• Mayor riesgo de exposición a cetonas y ácidos grasos libres y
consecuente disminución del coeficiente intelectual

A LARGO PLAZO: Síndrome metabólico, Obesidad, DMII.

PARA LA MADRE:
DMII, INCIDENCIA ACUMULADA MAYOR LOS PRIMEROS 5 AÑOS
DEL 20-60% ESPECIALMENTE SI:
• Glucemia en ayunas en el embarazo mayor o igual a 126
mg/dL
• Diagnóstico de DMG en el primer trimestre
• Historia previa de diabetes gestacional
• No dar de lactar los primeros 3 meses
• Obesidad previa antes, durante o después del embarazo.