ANALGESIA MULTIMODAL
CONTROL DE DOLOR POSTOPERATORIO
DRA. LIGIA COREA
CIRUGÍA GENERAL
80-87% de paciente quirúrgico experimenta DAPO
Leve a severo
11% dolor severo
37% dolor moderado (C. Small1 and H. Laycock. British Journal of Surgery, 2020, 107:e70-e80)
Menos de 50% reciben alivio del dolor adecuado. (Current issues in postoperative pain
management. European Society of Anaesthesiology. 2016; 33:160-171)
El panorama no ha cambiado desde los años 90.
INADECUADO CONTROL DEL DAPO
Se queja el paciente? = Necesidad de Protocolos
Pobre o no utilización de la analgesia balanceada Porque se
queja ?
Paradigmas con los fármacos
Falta de unidades de dolor agudo
Inadecuado alivio
Falta de evaluación de los del dolor
pacientes postoperados
Cada médico tiene su esquema
Localización,
tipo y
duración de la
intervención
Tipo y
Calidad del extensión de
cuidado la incisión y
postoperatorio trauma
quirúrgico
FACTORE
S QUE
INFLUYE
N EN
DAPO Estado mental
y físico del
Tipo de paciente,
Incidencia de incluido el
complicacione abordaje
s quirúrgicas propio de
cada paciente
hacia el dolor
Preparación
fisiológica y
farmacológica
preoperatoria
perative pain management. Jiří Málek, Pavel Ševčík, et al. 2017
+
Deterioro
función Morbilidad
EFECTOS Aumenta gasto pulmonar
Aumenta cardiaco
ESTRÉS
consumo de O2
miocárdico
Respuestas Inmunológicas Catabolismo
DAPO
Perdida de
Neuroendocrina Inflamatorias
tejido
Mayor riesgo
tromboembolis Inmunosupres
mo ión
Vasoconstricció
n
Disminuye +
motilidad GI
Postoperative pain management. Jiří Málek, Pavel Ševčík, et al. 2017
Mortalidad
DE LA ANALGESIA PREVENTIVA A LA ANALGESIA
PROTECTORA
• Para mejorar el manejo del DAPO se crearon conceptos
de analgesia protectora, preventiva y la analgesia
multimodal.
Analgesia Analgesia Analgesia
preventiva protectora multimodal
• Disminuye la • Antes de incidir • Diferentes
sensibilización mecanismos de
inducida por acción
estimulo nocivo • Fármacos
• Intraoperatorio sinérgicos
• Postoperatorio • Menores dosis
• Menores
efectos
adversos
mptive, Preventive, Multimodal analgesia: what do they really mean? Plastic Reconstructive Surgery Journa
Tx multimodal
Disminuir el Analgesia Movilización
Preoperatori Premediació Nutrición
estrés postoperator temprana,
o n* oral
quirúrgico ia ejercicio
Evaluación
Información
Optimización
Acelera la recuperación postoperatoria y disminuye la
Kehlet & Dahl. Lancet 2003;362:1921 morbilidad
PREOPERATORIO
Protocolos ERAS (Enhaced Recovery After
Surgery)
Protocolos basados en evidencia, buscan estandarizar los cuidados
para disminuir la respuesta al estrés quirúrgico y dolor
postoperatorio, disminuyendo complicaciones, mejorando
resultados, con menor estadía hospitalaria y recuperación pronta.
ANALGESIA PREVENTIVA/PROTECTORA
Dexketoprofeno + tramadol vía oral preoperatorio
Mejora control del dolor postoperatorio
Menos dosis de rescate
Dosis única de Tramadol más Dexketoprofeno Oral versus Paracetamol como analgesia preventiva en pacientes sometidos a
Colecistectomía Laparascópica Electiva: Un ensayo clínico controlado aleatorizado ciego simple en pacientes atendidos en el
Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, 2020. UNAN
ANESTESIA LOCAL
Infiltración de la herida con Bupivacaina
Disminuye uso de opioides
Debe ser el componente primario de la analgesia
multimodal
Infiltración de analgesia (usado en Cx ortopédica) LIA
Ropivacaína, adrenalina y ketorolaco
PARACETAMOL
DAPO leve a moderado
Usar dosis apropiada 1g cada 6h
Objetivo: evitar el uso de opioides
IV profiláctico: reduce nauseas y vomitos postoperatorios
por mejor control del dolor
Disminuye las dosis de otros analgesicos
AINES
Reducen consumo de morfina/opioides
Precaución por falla renal, ¿fuga de anastomosis?,
sangrado digestivo, eventos trombóticos
De acuerdo a riesgo individual de cada paciente
CUAL?
Diclofenaco tiene 23 veces mas riesgo de efectos
adversos que el Paracetamol
Dipirona riesgo de agranulocitosis es de 6.6/1 millón
Ketorolaco
Dexketoprofeno
DEXKETOPROFENO VRS KETOROLACO
Inicio rapido
Menos gastrolesivo
Requiere menos dosis de rescate de analgésicos (paracetamol o
tramadol)
Menos efectos adversos
Disminución del dolor mayor 80%
Tratamiento del dolor postoperatorio en cirugias abdominales laparoscopicas con dexketroprofeno
trometamol comparado con ketorolaco trometamina. Revista Mexicana de Anestesiologia. Volumen 41, No.
2, abril-junio 2018
GLUCOCORTICOIDES
Reducen la respuesta inflamatoria producida por la injuria
quirúrgica
Dexametasona Dosis única preoperatoria o intraoperatoria
Disminuye dolor postoperatorio, consumo de opioides,
necesidad de analgesia de rescate sin afectar el riesgo de
infección de herida y la cicatrización, además reduce nauseas
postoperatorias y vómitos
OPIOIDES
10% de eventos adversos en postoperatorio
Mas probable a mayor edad, múltiples comorbilidades, historia de
abuso de alcohol o drogas
Precaución en uso en paciente ambulatorio, uso crónico
Si usa opioides previo a cirugía hay mayor riesgo de dolor
no controlable, así como eventos adversos (depresión
respiratoria, sedación)
(C. Small1 and H. Laycock. British Journal of Surgery, 2020, 107:e70-e80)
ALFA 2 AGONISTAS
Clonidina / desmedetomidina
Durante y después de intervención
Reducen uso de opioides pero provocan sedación e
hipotensión
(C. Small1 and H. Laycock. British Journal of Surgery, 2020, 107:e70-e80)
GABAPENTINOIDES
Actuan en vias ascendentes y descendentes del dolor
Reducen uso de opioides
Evidencia actual dice que ayudan muy poco a evitar uso
de opioides y se asocian a efectos adversos importantes.
American Pain Society recomienda su uso como parte de
analgesia multimodal.
(C. Small1 and H. Laycock. British Journal of Surgery, 2020, 107:e70-e80)
MAGNESIO
Evidencia nivel 1: uso IV disminuye uso de opioides
Intraoperatorio/Postoperatorio
Dosis de 30-50mg/kg
Máximo 48h después de cirugía
Prolonga la duración de bloqueo nervioso en anestesia
espinal
(C. Small1 and H. Laycock. British Journal of Surgery, 2020, 107:e70-e80)
COMBINACIONES ANALGÉSICAS
PARAC
OPIACE
AINE ETAMO AINE O
L
OPIACEO
PARACE
AINE TAMOL
Miranda HF. Anesth Analg 2001
TRATAMIENTO
Dosificación de los principales DEL DOLOR POSTOPERATORIO
fármacos analgésicos
4
3 CATETERES
• Ropivacaína 0,2%
2
• Levobupivacaína 0,125%
• Ritmo de infusión variable
OPIACEOS POTENTES en función de la
1
• FENTANILO localización catéter
• Bolos de 50 µg cada 5 durante 24-48 h
minutos hasta conseguir
OPIACEOS EVA< 3
• TRAMADOL • MORFINA
• 50-100mg/6h VO • Bolos de 1-2 mg cada 5
• 1-2mg/kg IV/6h minutos hasta conseguir
AINE • Sedación, histamino- EVA< 3
• 1. DEXKETOPROFENO liberador, náuseas y
• 25mg/8h VO 50mg/8h IV vómitos. • Prurito, depresión
• 2. PARACETAMOL 1G IV o respiratoria, náuseas y
VO /6H vómitos
• Escasos efectos
secundarios.
• Mínima acción
antiinflamatoria.
GRACIAS
