TRATAMIENTO DEL DOLOR
EN ATENCIÓN PRIMARIA
DOCENTE:
DRA. JUVITZA HUAMÁN ROJAS
OBJETIV
OS
• Tomar Decisiones En
Práctica Clínica en Base a
Evidencia.
• Elección y Dosificación de
fármacos en el Tratamiento
del Dolor.
• El dolor es, en principio, un
mecanismo de defensa, cuya función
es detectar y localizar los procesos que
dañan las estructuras corporales, pero
es también un fenómeno subjetivo que
puede estar o no vinculado a una
lesión o patología orgánica. Además,
cuando esta vinculación existe, la
intensidad del dolor no está
necesariamente relacionada con la
gravedad de la alteración que lo
produce.
"DOLOR EN ATENCION PRIMARIA"
Tema arduo y complejo.
Profesionales - Escasa importancia en el periodo formativo
- Dificultad para acceder a la literatura adecuada
- Desconocimiento científico de los diferentes cuadros
- Dificultades burocráticas en determinadas prescripciones: Formatos de
Medicamentos Controlados.
Población - Escasa cultura Sanitaria, tabúes y miedos desmedidos a determinados
fármacos
Administración Sanitaria - Escasa sensibilidad a los pacientes afectos de dolor
- Mínimo apoyo a los profesionales en medios diagnósticos y terapéuticos y
en formación
Fuente: Gálvez R. Manual Clínico: Manejo práctico del dolor en Atención Primaria.
DEFINICIÓN DEL DOLOR
¨Experiencia sensorial o emocional
desagradable, asociada a daño tisular
real o potencial, o bien descrita en
términos de tal daño¨
Fuente: IASP International Asociation for Study of Pain
DOLOR COMO ENTIDAD CLÍNICA
• El dolor es la segunda causa de consulta en Atención Primaria (AP) y
más del 50% de las consultas están relacionadas con el dolor crónico.
• En el manejo del dolor, los médicos de atención primaria son a
menudo los primeros en diagnosticar y tratar las enfermedades que
causan dolor, tanto agudo como crónico. Esto los coloca en una
posición clave para abordar y tratar el dolor, valorando las opciones
tanto farmacológicas como no farmacológicas, seguras y eficaces para
sus pacientes.
Fisiopatología del Dolor
DOLOR NEUROPÁTICO
Hipotálamo: respuestas
autónomas y endocrinas TRANSMISIÓN EN MÉDULA ESPINAL
Corteza somestésica primaria:
discriminación, localización e
intensidad
Corteza límbica: emocional (área
24.29 y 30 de Brodmann) OPIOIDES (ENDORFINAS (μ), DINORFINAS (K),
NÚCLEOS VENTROBASALES ENCEFALINAS (δ)), ADENOSINA, GLICINA, GABAa
NÚCLEOS CENTROMEDIANO
Sensibilización central
Tracto Neo espino talámico lateral: Fibras Aδ,
dolor agudo (GLUTAMATO). LAMINA I
Tracto paleo espinotalámico anterior: Fibras C,
dolor crónico (SUSTANCIA P). LAMINA II
SUSTANCIAS FUENTE Láminas I,
II, V rexed
Potasio e hidrogeniones Células dañadas
serotonina Plaquetas dañadas
bradicinina Plasma extravasado por
inflamación
histamina Mastocitos degranulados
PG, LT Inflamación Impulso
nervioso
Sustancia P Fibras nerviosas aferentes
citocinas Leucocitos activados
Sensibilización periférica
PG, bradicinina, sustancia P, serotonina,
Químico, mecánico, térmico
histamina,H+, K+ leucotrienos, citocinas.
CLASIFICACIÓN
SEGÚN LA EVOLUCIÓN EN EL
TIEMPO
DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO
MECANISMO DE PRODUCCIÓN Lesión súbita y corta Lesión tisular crónica
TEMPORALIDAD Menor de 6 meses Mayor de 6 meses
DOSIS Y VÍA Estándar y Parenteral Individualizada y oral
MEDICACIÓN COADYUVANTE No suele requerir Necesaria
DEPENDENCIA Y TOLERANCIA Rara Frecuente
ESTADO EMOCIONAL Ansiedad Depresión
SOMÁTICO VISCERAL NEUROPÁTICO
ORIGEN Estimulación Estimulación Lesión nerviosa
nociceptores nociceptores
LOCALIZACIÓN Bien definida, Difuso, referido; Distribución
tejido (piel, abdominal, metamérica
Clasificac músculo, hueso,
tendón)
torácico, pélvico nervios
ión:
IRRADIACIÓN No o local Difuso, referido Por dermatoma
FUNCIÓN normal normal anormal
NERVIOSA
TIPOS DESCRIPCIÓN Agudo, corrosivo,
punzante
Tirante, opresivo,
sordo, cólico,
Quemazón,
hormigueo,
referido a puntos quemante, urente
cutáneos
SENSACIONES ninguna ninguna habitual
ANORMALES
TEMPORALIDAD Constante, Constante con Disestesia
fluctuante cólico continua con crisis
paroxísticas
RESPUESTA responde responde Mala respuesta
ANALGÉSICA
DOLOR NOCICEPTIVO:
SOMÁTICO
• Proviene del daño tisular
ocasionado por la emisión de
sustancias químicas desde
células dañadas que estimulan
nociceptores que se encuentran
distribuidos a lo largo de la piel y
tejidos.
• Su tratamiento incluye: tópica,
AINEs, paracetamol, opioides y
AL.
DOLOR VISCERAL
• Los nociceptores del dolor
visceral son pocos y cuando se
estimulan provocan un dolor mal
localizado, difuso y a menudo
referido a lugares distantes al
daño que lo provoca.
• Su tratamiento incluye: AINEs,
opioides y agentes anestésicos
por vía espinal.
DOLOR NEUROPÁTICO
• Causado por lesión de estructuras • “Dolor que se origina como
del SNP, SNC o ambos. En consecuencia directa de una
atención primaria las más lesión o enfermedad que afecta
frecuentes son: neuralgia post el sistema somatosensorial”
herpética, neuropatía diabética, (IASP)
radiculopatías (lumbosacra, dorsal
y cervical), compresión o
infiltración nerviosa tumoral,
neuralgia del trigémino y las
producidas por enfermedades
degenerativas del SNC.
DOLOR PSICÓGENO
• Es un dolor de origen psíquico o • Varía en función del estado
psicosomático, si bien la persona anímico de la persona
lo experimenta como real, sin exacerbándose al empeorar
que pueda encontrarse una éste.
causa orgánica que lo justifique. • Aparece mayoritariamente en
• Características: cambiante, poco personas con una personalidad
o mal definido, localizado o con rasgos de tipo ansiógena y/o
migratorio, sin concordancia depresivo.
clara con cuadros patológicos
conocidos.
Aparición
Localización
Irradiación
Características
Intensidad
Agravantes
Valoración
Clínica del
Dolor
INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN
DEL DOLOR
• Escala numérica
• Escalas descriptivas
simples o de valoración
verbal
• Escala visual análoga
• Escala de expresión facial
DOLOR NOCICEPTIVO
DOLOR PATOLÓGICO:
DOLOR NEUROPÁTICO
• En revisiones sistemáticas se estima que la prevalencia a nivel global
de dolor neuropático varía en un rango de 0.9% a 17.9%.
• En América Latina se estima que afecta al 2% de la población en
donde 15 de cada 100 pacientes que acuden al médico por dolor es
de tipo neuropático. Entre las causas más comunes son: dolor lumbar
con componente neuropático, neuropatía diabética, neuralgia post
herpética y dolor neuropático como secuela postquirúrgica.
• Este tipo de dolor suele convertirse en dolor crónico el cual disminuye
de manera significativa la calidad de vida del paciente y se ha
asociado con alteraciones en la salud mental.
FISIOPATOLOGÍA del DOLOR NEUROPÁTICO
Fos, Cox-2, NK1, Dyn, Trkb
activan
ACTIVAR
MAPK: proteincinasa activador mitógeno
ALTERACIONES DE LA
SENSIBILIDAD EN NEUROPATÍA
SUMACIÓN
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Tipo de dolor.
• Identificar el síndrome doloroso.
• Establecer la fisiopatología
• Evaluar la COMORBILIDADES y factores psicosociales
asociados.
• Evaluar el grado y naturaleza de la incapacidad.
• Desarrollar una estrategia terapéutica.
• La respuesta clínica debe ser la guía para cada paciente, teniendo en
cuenta la función hepática y renal, la enfermedad, la edad, los
medicamentos concurrentes y otros factores que puedan modificar la
farmacocinética y la respuesta a los fármacos.
• Los objetivos que se pretenden conseguir al tratar el dolor
neuropático son la reducción del dolor y una mejora funcional y de la
calidad de vida. El tratamiento es multimodal y pueden proponerse
medidas no farmacológicas y farmacológicas.
FARMACOLOGÍA
EN EL
TRATAMIENTO
DEL DOLOR
BASES DEL TRATAMIENTO
A. ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO.
B. ATENCION INTEGRAL: Terapéutica ACTIVA e INDIVIDUALIZADA
C. La FAMILIA: Núcleo fundamental de soporte al paciente.
D. En un clima de respeto, bienestar y COMUNICACION
E. Evitar el recurso fácil a la famosa frase:
"NO HAY NADA QUE HACER"
PRINCIPIOS
GENERALES DEL
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
1. Eficacia terapéutica
contrastada: con objetivos
concretos y razonables.
2. Individualización de las dosis
3. VíA ORAL DE ELECCIÓN: ÓPTIMA
En el enfermo terminal, es una alternativa la vía
SUBCUTÁNEA. Control del dolor en el 90% de casos hasta el
último día.
La vía endovenosa: "técnicamente compleja”
La vía intramuscular la evitamos en lo posible por el dolor y
molestias que ocasiona.
Otra alternativa Sublingual, y la rectal.
4. ADMINISTRACIÓN REGULAR: NO A LA INDICACIÓN “PRN“,
“condicional a”. La administración del tratamiento debe hacerse a horas fijas. El dolor hay que
prevenirlo, nunca tratarlo "a demanda". Éste suele ser un error muy frecuente.
5. SIMPLICIDAD en el número y esquema de administración de fármacos.
6. Prevención de efectos ADVERSOS e INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS.
7. REVISIÓN frecuente del número de los fármacos y de los objetivos.
Evaluar de forma continuada la respuesta analgésica .
8. Escuchar al paciente e intentar darle una explicación lógica de la causa del dolor.
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AINES
Indicaciones:
• Dolor Moderado a Severo tipo
Nociceptivo Somático o Visceral
Limitaciones:
• Techo Analgésico
• Efectos Secundarios
Efectos Secundarios
1. Gastrointestinales
2. Renales
3. Hepáticos
4. Cardiovasculares
5. Neurológicos
6. Hipersensibilidad
7. Hematológicos
Interacciones
Farmacológicas • Antiácidos
• Anticoagulantes orales
• Betabloqueadores
• Digoxina
• Diuréticos Ahorradores de
potasio
• Diuréticos de ASA
• Heparinas
• IECAS
• Sulfonilúreas
MEDIDAS GENERALES EN EL TRATAMIENTO CON AINES
1. Restricción de las Indicaciones. La selección adecuada del
AINE depende del perfil de
seguridad del fármaco y de
2. Elegir AINE con menor capacidad lesiva. los factores de riesgo del
3. Emplear la dosis mínima eficaz. paciente.
4. Evitar Asociaciones de AINE
5. No asociar pacientes de riesgo Se debe usar la dosis menor
eficaz, durante el menor
Mayores de 60 años. tiempo posible y revisar
Antecedentes de lesión gastroduodenal. periódicamente la
necesidad del tratamiento.
Patología grave asociada.
6. Gastroscopía previa al tratamiento si existen
antecedentes digestivos. En pacientes mayores, el
uso de AINE puede estar
7. Control periódico durante tratamientos prolongados
contraindicado o limitado
(gastroscopía, Thevenon en heces) por la comorbilidad y
fármacos concomitantes.
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Elección del AINE según la
situación clínica basal
• Riesgo cardiovascular: ibuprofeno (hasta 1200 mg/d) o naproxeno
(hasta 1000 mg /d).
• Riesgo gastrointestinal: ibuprofeno + IBP como primera opción y
como alternativas, diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP.
• Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular: naproxeno.
• Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular: COXIB u otro AINE +
IBP.
• Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos: evitar los AINE todo lo
posible.
PERFIL FARMACOLÓGICO DE LOS AINES
ACCION PREFERENTEMENTE CENTRAL: Paracetamol, Metamizol
ACCION PREFERENTEMENTE PERIFERICA: Resto de los AINES.
MAYOR PODER ANALGESICO: Ketorolaco, metamizol, ibuprofeno.
MAYOR RAPIDEZ ANALGESICA: Diclofenaco, metamizol.
MAYOR PODER ANTIINFLAMATORIO: Diclofenaco, piroxican, naproxeno
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OPIOIDES
Clasificación
• Basada en su interacción con los receptores:
Interacción con Receptores FÁRMACOS
Agonistas puros Receptor µ Morfina, fentanilo,
metadona, meperidina,
codeína, tramadol
Agonistas Receptor µ limitada 50% Buprenorfina
parciales
Mixtos Agonistas kappa y Antagonistas µ Pentazocina
Antagonistas Se fijan al receptor µ y desplazan al Naloxona, Naltrexona
opioide, revirtiendo su efecto
Indicaciones DIHIDROCODEÍNA,
METADONA
DEXTROPROPOXIFENO
• Dolor de Moderada - Severa Intensidad
• Dolor Nociceptivo (dosis dependiente)
• Dolor Neuropático (respuesta variable)
• Dolor Agudo y Crónico
OPIOID
ES
POTEN
TES
10mg
EFECTOS ADVERSOS DE
OPIOIDES
• Ablandadores y estimulantes
intestinales:
• Senósidos
• Lactulosa
• Parafina Líquida
• Metroclopramida
• Haloperidol
FÁRMACOS COADYUVANTES
Fármacos Coanalgésicos
• Antidepresivos: Los Antidepresivos Tricíclicos (Dolor Neuropático).
Amitriptilina
• Anticonvulsivantes: Los más utilizados Carbamacepina, Gabapentina.
Efectos secundarios escasos – somnolencia, náuseas y sensación de
inestabilidad.
• Carbamacepina ( Dolor Neuropático : Neuralgia del trigémino)
• Gabapentina (Dolor Neuropático : Neuropatía Diabética – Neuralgia
Postherpética)
• Pregabalina.
OTROS FÁRMACOS
COADYUVANTES
• Corticoides
• Benzodiacepinas
• Neurolépticos
• Bifosfonatos
• Lidocaína tópica
• Capsaicina
Desventaja de los Coadyuvantes
• Su resultado es impredecible
• Efectos en algunos casos indeseable
• El alivio del dolor no es inmediato
• Hay poca adherencia a los tratamientos
• El paciente cree que no se le está tratando de su dolor
Los fármacos Coadyuvantes tratan los Síntomas
que acompañan al dolor, como el insomnio,
ansiedad y depresión.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Vía de Administración
• Vía oral
• Vía Subcutánea
Elegir una vía de administración
• Vía Transdérmica que logre el máximo efecto
• Vía Transmucosa analgésico y reduzca al mínimo
• Vía Sublingual los efectos secundarios
• Vía Rectal
• Vía Intravenosa
• Vía Intramuscular
• Vía Tópica
CRITERIOS DE USO RACIONAL
Más importante es saber CÓMO SE USAN los
analgésicos que CUÁLES SE USAN
• En cuanto al uso racional de los opioides:
Indicados en el dolor agudo moderado a severo
Indicados solos o asociados a AINES
Indicados para alivio rápido del dolor en paciente politraumatizado o
quemado.
• Evaluación psicofísica previa, descartando historial adictivo previo.
• Confirmar que no se trata de un dolor psicógeno.
• Dolor Refractario.
• Periodo de prueba (tres meses).
• Evolución.
• Dolor Intercurrente: Aparece sobre un dolor basal controlado
• Incidental: relacionado con una actividad motora (estornudos, tos, espasmos vesicales)
• Paroxístico: enrojecimiento de la piel, calor y episodios de dolor intenso
• Irruptivo (dosis de rescate): exacerbación súbita y transitoria (EVA>7) corta duración
(<20-30min)de un dolor oncológico que está bien controlado con opioides mayores
(EVA<5)
DOLOR NEUROPÁTICO
Inhibidores selectivos de la
recaptación de la
serotonina
Inhibidor de la
recaptación de la
serotonina y Nad
Otros tratamientos:
