Complicaciones Agudas

de la Diabetes
Medicina Interna
Residente de 1er Año
Alviarez Milva

JUNIO, 2024
 HIPOGLUCEMIA
Niveles bajo de glucosa en plasma en un individuo con o sin síntomas que
Admnistración de
pueden causarle daño a órganos o sistemas manera excesiva o
en el momento
Insulina inadecuado
Reducción de la
ingesta en relación a
la dosis de insulina
administrada

Causas
Periodos
Ayuno
prolongados

Supresión de la
producción
endógena

Aumento de
Glucosa utilización de
glucosa.

Aumento de la
sensibilidad a la
insulina.
McCall, A. L., Lieb, D. C., Gianchandani, R., MacMaster, H., Maynard, G. A., Murad, M. H., Seaquist, E., Wolfsdorf, J. I., Wright, R. F., & Wiercioch, W. (2022).
Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism, 108(3), 529-562. [Link]
 HIPOGLUCEMIA
Individuos con alto riesgo de desarrollar hiperglucemia

 Medicamentos que causan hipoglucemia.

 Disminución de la función renal o hepatica.
 Adulto mayor o paciente pediátrico.
 Antecedente de hipoglucemia severa.
 Discapacidad cognitiva o intelectual que pueda reducir la habilidad de
responder a los niveles bajos de glucosa
 Diabetes de larga data.
 Paciente que consumen alcohol, malos hábitos alimenticios, desordenes
alimenticios, antecedente de insuficiencia pituitaria, adrenal o tiroidea.

McCall, A. L., Lieb, D. C., Gianchandani, R., MacMaster, H., Maynard, G. A., Murad, M. H., Seaquist, E., Wolfsdorf, J. I., Wright, R. F., & Wiercioch, W. (2022).
Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism, 108(3), 529-562. [Link]
 HIPOGLUCEMIA

Hipoglucemia

Hipoglucemia De
Nivel 1 : Un Nivel Hipoglucemia De Nivel 3 : alteración
De Glucosa En Nivel 2 : Un Nivel del estado mental
Sangre <70 Mg/Dl De Glucosa En y/o físico que
(3,0 Mmol/L) Pero Sangre <54 Mg/Dl requiere asistencia
≥54 Mg/Dl (3 (3 Mmol/L) de un tercero.
Mmol/L)

McCall, A. L., Lieb, D. C., Gianchandani, R., MacMaster, H., Maynard, G. A., Murad, M. H., Seaquist, E., Wolfsdorf, J. I., Wright, R. F., & Wiercioch, W. (2022).
Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism, 108(3), 529-562. [Link]
 HIPOGLUCEMIA

PACIENTE NO DIABÉTICO

McCall, A. L., Lieb, D. C., Gianchandani, R., MacMaster, H., Maynard, G. A., Murad, M. H., Seaquist, E., Wolfsdorf, J. I., Wright, R. F., & Wiercioch, W. (2022).
Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism, 108(3), 529-562. [Link]
 HIPOGLUCEMIA

Páncreas: ↓ de la insulina – liberación de

glucagón (Mecanismo perdido en DT1)

Hígado:↑ glucogenólisis, gluconeogénesis

Musculo: ↑ de lactato, AA y glicerol

Riñón: ↑ de la producción de glucosa

Medula suprarrenal: ↑ de adrenalina

SNC: ↑ de estimulo simpaticoadrenal

Cryer, P. E. (2013). Mechanisms of Hypoglycemia-Associated Autonomic Failure in Diabetes. New England Journal of Medicine, 369(4), 362–372. doi:10.1056/nejmra1215228
 HIPOGLUCEMIA

Triada de Whipple
Clínica:
• Adrenérgicos: palidez, sueño, debilidad, sudoración,
palpitaciones, otros
• Neuroglucopenicos: confusión, fatiga, visión borrosa,
cefalea, sincope, otros
• Valores de glucemia
• Alivio: resolución de los signos y síntomas al
administrar glucosa

McCall, A. L., Lieb, D. C., Gianchandani, R., MacMaster, H., Maynard, G. A., Murad, M. H., Seaquist, E., Wolfsdorf, J. I., Wright, R. F., & Wiercioch, W. (2022).
Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism, 108(3), 529-562. [Link]
 HIPOGLUCEMIA
Manifestaciones Clínicas

Adrenérgicas Neuroglucopenicos
Frialdad, Palidez y Sudoración Cambios de humor
Taquicardia – Palpitaciones Cefalea y Cansancio
Temblor, Náuseas, Vómito Alteraciones visuales
Ansiedad o nerviosismo Confusión
Cansancio e Irritabilidad Incapacidad para articular
Sensación de hambre palabras
Parestesias Enuresis, Crisis convulsivas,
Coma
 HIPOGLUCEMIA
Regla de los 15 (g)
NIVEL 1 15 g de azúcar (3 cdas)
ADA diluida en 100ml de agua
15 – 20g de glucosa (o cualquier forma •150 ml de jugo o refresco
de carbohidrato que contenga glucosa) •
• Repetir cada 15 min de ser necesario. 6 caramelos
•Miel 1 cda
• Umpierrez & Korytowski “Regla de los 15”
Galletas maría 1
Chocolate (4 a 5
Regla
cuadritos) de los 15 (g)
Meta ≥70 mg/dL glucemia
Dextrosa 5% 300cc en
1min
Dextrosa 10% 150cc 1 min
Dextrosa 50% 30cc en un
min
Maximo 25gramos de
McCall, A. L., Lieb, D. C., Gianchandani, R., MacMaster, H., Maynard, G. A., Murad, M. H., Seaquist, E., Wolfsdorf, J. I., Wright, R. F., & Wiercioch, W. (2022).

Metabolism, 108(3), 529-562. [Link]

Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and
 HIPOGLUCEMIA

NIVEL 2
ADA
• Glucosa o Glucagon 1 mg SC o
125mcg a repetición según
respuesta

NIVEL 3
• Glucagon (ver administración en el nivel 2)
Dextrosa EV administrar 5 g/min hasta
recuperar la conciencia

McCall, A. L., Lieb, D. C., Gianchandani, R., MacMaster, H., Maynard, G. A., Murad, M. H., Seaquist, E., Wolfsdorf, J. I., Wright, R. F., & Wiercioch, W. (2022).
Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism, 108(3), 529-562. [Link]
 HIPOGLUCEMIA

La Monitorización De Glucosa En
Sangre
Prevención
Ayudar A Los Pacientes A
Comprender Situaciones Que
Aumentan Su Riesgo De
Hipoglucemia

Enseñar A Los Pacientes A

Equilibrar El Uso De Medicamentos

Consejos Dietéticos

Prevenir o Minimizar La
Hipoglucemia Relacionada Con El
Ejercicio

Fayfman, M., Pasquel, F. J., & Umpierrez, G. E. Management of Hyperglycemic Crises. Medical Clinics of North America,
2017.101(3), pag 587–606
 CETOACIDOSIS
Síndrome clínico secundario al déficit absoluto o relativo de insulina y
concomitante elevación de hormonas contrarreguladoras
Epidemiologia
Ocurre: en DT1 pero puede
Hiperglucemia presentarse en DT2.
Mayor riesgo: afroamericanas e
hispanas.
Edad: Más frecuente en < 45 años,
poco común en personas > 65 años.
Hospitalizaciones: Representa el 4-
9%.
Acidosis Mortalidad:
Cetosis Países desarrollados: 1%; en > 65 años
metabólica
8-10%. Países en vía de desarrollo: la
mortalidad puede alcanzar 30- 40%

Dhatariya, K., Glaser, N., Codner, E., & Umpierrez, G. E. (2020). Diabetic ketoacidosis.
Nature Reviews Disease Primers, 6(1). [Link]
 CETOACIDOSIS
Factores de Riesgo
• Farmacológico:
-Pobre adherencia al tratamiento
-Uso corticoesteroides y simpaticomiméticos
• Patologías:
- Infecciones
-Enfermedad severa concomitante (e.j.: IM, EVC, TEP,
pancreatitis).
• Hábitos: Consumo de alcohol
• Otros:
-Adolescencia, sexo femenino, trastorno cognitivo
-Episodios recurrentes, HbA1C elevada, hipokalemia
severa

Dhatariya, K., Glaser, N., Codner, E., & Umpierrez, G. E. (2020). Diabetic ketoacidosis.
Nature Reviews Disease Primers, 6(1). [Link]
 CETOACIDOSIS
 Déficit de insulina
 Aumento de hormonas
contrareguladoras
 Liberación de ácidos
grasos libres, lipolísis.
 Aumento de oxidación de
AGL a nível hepático
 Formación de cuerpos
cetónicos
bhidroxibutirato
 Cetonemia y ácidosis
metabólica

Dhatariya, K., Glaser, N., Codner, E., & Umpierrez, G. E. (2020). Diabetic ketoacidosis.
Nature Reviews Disease Primers, 6(1). [Link]
 CETOACIDOSIS
Síntomas

Dhatariya, K., Glaser, N., Codner, E., & Umpierrez, G. E. (2020). Diabetic ketoacidosis.
Nature Reviews Disease Primers, 6(1). [Link]
 CETOACIDOSIS

Dhatariya, K., Glaser, N., Codner, E., & Umpierrez, G. E. (2020). Diabetic ketoacidosis.
Nature Reviews Disease Primers, 6(1). [Link]
 CETOACIDOSIS

Vigilancia
• Signos vitales: a través
de monitoreo continuo
• Laboratorios: Cada 2 a
4 horas
- Electrolitos séricos
-Nitrógeno ureico
-Creatinina
- Gasometría arterial

Osmolaridad Plasmática
Efectiva: 2 (Na) +
Glicemia/18 VN: 275 –
295 mOsm/L

VERGEL, María A y GRUPO DE TRABAJO UNIDAD DE ENDOCRINOLOGIA et

[Link] diabética en adultos y estado hiperglucémico hiperosmolar: Diagnóstico y
tratamiento. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. [online]. 2012, vol.10, n.3, pp.170-175. ISSN
1690-3110.
 CETOACIDOSIS
Manejo Na+ normal o elevado: Solución NaCl 0,45%
Na+ bajo: Solución NaCl 0,9%
Hidratación

1era hora 1500 – 1000ml Sol NaCl 0,9%

Estado de
Evaluar
hidratación,
Iniciará la hidratación concentración de
de mantenimiento electrolitos séricos
2da hora 250 – 500 ml/h y diuresis

Lo ideal es reponer la mitad del déficit de agua estimado en un periodo de 12 a 24 horas

Glucemia ≤250 mg/dL debe cambiarse la SS 0,9% por solución 0,45% con dextrosa

VERGEL, María A y GRUPO DE TRABAJO UNIDAD DE ENDOCRINOLOGIA et

[Link] diabética en adultos y estado hiperglucémico hiperosmolar: Diagnóstico y
tratamiento. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. [online]. 2012, vol.10, n.3, pp.170-175. ISSN
1690-3110.
 CETOACIDOSIS
Manejo
Potasio

Objetivo terapéutico es mantener su concentración plasmática entre 3,5 – 5,0 mEq/ %

Su administración junto con la infusión de insulina a razón de 20 mEq/L, y se ajustará
de acuerdo a sus concentraciones séricas:
La suplementación de
K+ ≥ 5,5: no administra K+ . potasio está
K+ 4 – 5 mEq/L K+ : 20 mEq en cada litro de contraindicada si hay
solución. oliguria (diuresis < 40
K+ 3,1 – 4mEq/L K+: 40 mEq en cada litro de ml/h), concentración
solución. sérica de potasio >5
K+ ≤ 3mEq/L: 10mEq/h. hasta tener una
mEq/L y signos al ECG de
concentración mayor. No iniciar esquema de
insulina si ésta es la presentación inicial. hiperkalemia

VERGEL, María A y GRUPO DE TRABAJO UNIDAD DE ENDOCRINOLOGIA et

[Link] diabética en adultos y estado hiperglucémico hiperosmolar: Diagnóstico y
tratamiento. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. [online]. 2012, vol.10, n.3, pp.170-175. ISSN
1690-3110.
 CETOACIDOSIS
Manejo
Insulina
Debe incluir un bolo endovenoso y una infusión continua de insulina, ambos
calculados a razón de 0,1 U/ kg peso de insulina cristalina.

La infusión se prepara con 250 cc de SS 0,9% con adición de 50

unidades de insulina cristalina y se administra a una velocidad de
0,1 U/kg/h.
La glucemia debería disminuir un 10%/hora

Si no hay el descenso esperado, se debe duplicar el goteo, y si el descenso es ≥ 70

mg/hora, el goteo se debe disminuir a la mitad.

VERGEL, María A y GRUPO DE TRABAJO UNIDAD DE ENDOCRINOLOGIA et

[Link] diabética en adultos y estado hiperglucémico hiperosmolar: Diagnóstico y
tratamiento. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. [online]. 2012, vol.10, n.3, pp.170-175. ISSN
1690-3110.
 CETOACIDOSIS
La mayoría de los protocolos de tratamiento recomiendan la administración de un bolo de 0,1
unidades/kg de peso corporal seguido de una infusión continua de insulina a 0,1 u/kg/h hasta
que la glucemia sea de ~ 200 mg/dL

la dosis se reduce a la mitad (0,05 u/kg/h) y la tasa se ajusta entre 0,02-0,05 u/kg/h, junto con
la adición de dextrosa al 5%, para mantener las concentraciones de glucosa entre 140 y 200
mg/dL hasta la resolución de la cetoacidosis

Fayfman, M., Pasquel, F. J., & Umpierrez, G. E. Management of Hyperglycemic Crises.

Medical Clinics of North America, 2017.101(3), pag 587–606.
 CETOACIDOSIS

Bicarbonato

El tratamiento con bicarbonato intravenoso no se recomienda de forma rutinaria

No se ha demostrado que mejore el tiempo de resolución de la CAD, la mortalidad, o el tiempo de
hospitalización
Los ensayos que recomiendan su uso no cuentan con buena evidencia
Indicado en pH < 6,9 (< 5mmol/L), una vez corregida la deshidratación

Se recomienda utilizar una infusión de 1 a 2 mEq/kg durante 1 hora o hasta que el pH sea ≥ 7,0

La dosis a administrar en 24 horas se calcula a través de la siguiente fórmula:

(HCO3 ideal - HCO3 real) x 0,3 x Kg 11, de lo cual será administrado sólo un 1/3 de la
dosis.
Dhatariya, K., Glaser, N., Codner, E., & Umpierrez, G. E. (2020). Diabetic ketoacidosis.
Nature Reviews Disease Primers, 6(1). [Link]
 CETOACIDOSIS
Vigilancia
Resolución de la cetoacidosis Signos vitales
Glucemia
Laboratorios: Cada 2 a 4
niveles de glucosa son inferiores a 250 mg/dl,
horas
El pH venoso > 7,30
- Electrolitos séricos
El anión gap normal
-Nitrógeno ureico
El bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
-Creatinina
- Gasometría arterial
Tolerancia oral se debe probar cuando el paciente se encuentre hidratado

Buena tolerancia oral, se cumplirá la dosis de insulina subcutánea,

la infusión de insulina se debe mantener por dos horas después del
inicio de la tolerancia oral.

Para pacientes debutantes se calcula a 0,5 U/kg/día

VERGEL, María A y GRUPO DE TRABAJO UNIDAD DE ENDOCRINOLOGIA et

[Link] diabética en adultos y estado hiperglucémico hiperosmolar: Diagnóstico y
tratamiento. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. [online]. 2012, vol.10, n.3, pp.170-175. ISSN
1690-3110.
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
(EHH)
Síndrome clínico caracterizado por hiperglucemia, hiperosmolaridad y deshidratación severa
Principalmente en pacientes con DM2
La incidencia anual de EHH
es de 1/1000 pacientes
diabéticos.
Factores de Riesgo La mortalidad es de 5-20%

• Infecciones: 40- 60% casos

• Enfermedad severa concomitante (ej. IM, EVC, trauma, pancreatitis).
• Fármacos: Uso de corticosesteroides, tiazidas, fenitoína.
• Omisión del tratamiento.
• Otros: Trastorno cognitivo

VERGEL, María A y GRUPO DE TRABAJO UNIDAD DE ENDOCRINOLOGIA et

[Link] diabética en adultos y estado hiperglucémico hiperosmolar: Diagnóstico y
tratamiento. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. [online]. 2012, vol.10, n.3, pp.170-175. ISSN
1690-3110.
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
(EHH)
 las concentraciones de insulina son adecuadas para inhibir la cetogénesis,
pero no lo suficientemente altas como para garantizar una absorción
celular adecuada de glucosa

 Se caracteriza por hiperglucemia y diuresis osmótica que perpetúa la

deshidratación sin cetosis

Dhatariya, K., Glaser, N., Codner, E., & Umpierrez, G. E. (2020). Diabetic ketoacidosis.
Nature Reviews Disease Primers, 6(1). [Link]
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
(EHH) • Signos vitales
C. A. D. E.H.H. Laboratorios:
-HC
PARÁMETRO Leve Moderada Severa
-Glucemia (>600)
- Electrolitos séricos
Glucemia >250 >250 >250 >600 -Nitrógeno ureico
pH Arterial 7.30-7.25 7.24-7.00 <7.00 >7.30 -Creatinina
- Gasometría arterial
Bicarbonato 15-18 10-15 <10 >18
Sér. (normal)
- Uroanálisis
Cetonuria ++++ ++++ ++++ +
Cetonemia Positiva Positiva Positiva Trazas
Osm. Sérica Ef. Variable Variable Variable >320
Anion GAP >10 >12 >12 <12
Estado Mental Alerta Alerta/ Estupor/ Estupor/
Somn. Coma Coma
Osmolaridad Plasmática Efectiva: 2 (Na) +
Glicemia/18
Copyright © 2006 Asociación Americana de Diabetes. De Diabetes Care Vol 29, Número 12,
2006. Información actualizada deKitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Crisis
hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes. Cuidado de laDiabetes 2009; 32:1335.
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
(EHH)
Manejo
Estado de
Hidratación
hidratación,
diuresis
1era hora 1000 – 1500ml Sol NaCl 0,9%

Evaluar
Si las concentraciones
de sodio son ≥145 Soluciones
mEq/L posterior a la hipotónicas
Mantenimento 2da hora 500 ml/hexpansión (solución 0,45% sin
dextrosa)
El resto de los fluidos dependerá del déficit de agua libre

Debe ser restituido en un periodo de 24 a 48 horas, a una tasa de infusión de 200 a 300 cc hora

VERGEL, María A y GRUPO DE TRABAJO UNIDAD DE ENDOCRINOLOGIA et

[Link] diabética en adultos y estado hiperglucémico hiperosmolar: Diagnóstico y
tratamiento. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. [online]. 2012, vol.10, n.3, pp.170-175. ISSN
1690-3110.
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
(EHH)
Manejo

Potasio

Objetivo terapéutico es mantener su concentración plasmática entre 3,5 – 5,0 mEq/ L

Su administración junto con la infusión de insulina a razón de 20 mEq/L, y se ajustará de acuerdo a
sus concentraciones séricas:

K+ 3,5 – 5mEq/L K+: 20-30 mEq en cada litro de solución.

K+ < 3,5 mEq/L: se debe adm 40meq por cada litro de
solución.

VERGEL, María A y GRUPO DE TRABAJO UNIDAD DE ENDOCRINOLOGIA et

[Link] diabética en adultos y estado hiperglucémico hiperosmolar: Diagnóstico y
tratamiento. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. [online]. 2012, vol.10, n.3, pp.170-175. ISSN
1690-3110.
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
(EHH)
Manejo
Insulina
Debe incluir un bolo endovenoso y una infusión continua de insulina, ambos
calculados a razón de 0,1 U/ kg peso de insulina cristalina.

La infusión se prepara con 250 cc de SS 0,9% con adición de 50

unidades de insulina cristalina y se administra a una velocidad de
0,1 U/kg/h.
La glucemia debería disminuir un 10%/hora
Si no hay el descenso esperado, se debe duplicar el goteo, y si el descenso es ≥ 70
mg/hora, el goteo se debe disminuir a la mitad.
Glucemia ≤250 mg/dl debe cambiarse la SS 0,9% de mantenimiento por solución
0,45% con dextrosa, para evitar episodios de hipoglucemia que comprometa la vida del
paciente
VERGEL, María A y GRUPO DE TRABAJO UNIDAD DE ENDOCRINOLOGIA et
[Link] diabética en adultos y estado hiperglucémico hiperosmolar: Diagnóstico y
tratamiento. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. [online]. 2012, vol.10, n.3, pp.170-175. ISSN
1690-3110.
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
(EHH)

El objetivo terapéutico para la resolución del EHH es corregir la

deshidratación y con ello obtener una osmolaridad plasmática efectiva
<320 mOsm/L, glucemia <250 mg/dL y un adecuado nivel cognitivo,
posterior a lo cual puede iniciarse la tolerancia oral

VERGEL, María A y GRUPO DE TRABAJO UNIDAD DE ENDOCRINOLOGIA et

[Link] diabética en adultos y estado hiperglucémico hiperosmolar: Diagnóstico y
tratamiento. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. [online]. 2012, vol.10, n.3, pp.170-175. ISSN
1690-3110.
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
(EHH)

GRACIAS