UNIVERSIDAD CIENCIAS DE LA SALUD

PNFA DE NEFROLOGIA
IVSS
BARINAS – ESTADO BARINAS

CASO CLINICO

• Dr. Jesus Paredes

• R1 Nefrología
 Datos Generales

Paciente: XXX
Edad: 28 años
Sexo:
Escolaridad: universitario
Fecha Nacimiento: xx/xx/xx
Religión: Católica
Procedencia: Barinas
Fecha: 25/10/2023
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Soltero
Motivo de consulta: Dolor Lumbar

Enfermedad Actual: Se trata de paciente de 28 años de edad natural y

procedente de la localidad quien refiere inicio de enfermedad 21 días
previos a su valoración caracterizada por presentar dolor de fuerte
intensidad de aparición insidiosa de carácter punzante que irradia a fosa
iliaca derecha que acalmia con la ingesta aines (diclofenac 50mg)
acompañado de disuria y alzas termicas en 1 oportunidad no
cuantificadas, concomitante leucorrea en moderada cantidad no fetida,
motivo por el cual se indican paraclinicos y es tratada de manera
ambulatoria por facultativo privado.
 Antecedentes personales: Refiere ITU recurrentes desde hace aprox
1 año. Tratadas con cefalosporinas sin prescripcion medica
 Hipotiriodismo no tratada por contraidicacion medica desde hace
2años
 Alergia a Medicamentos Niega
 Antecedentes Quirúrgicos: Cesarea segmentaria hace 5 años sin
complicaciones.

Hábitos Psicobiológicos:
Antecedentes Familiares :
• Madre viva HTA Habito cafeico 1 taza al día, niega habito
• Padre fallecido accidente vial chimoico, tabáquico y alcohólico
ocasional.
 Examen funcional

• General: Niega
• Piel: Niega
• Cabeza: Niega
• Ojos: Niega
• Oídos: Niega
• Nariz: Niega
• Boca: Niega
• Cuello Niega
• Respiratorio: Niega
• Cardiovascular: Niega
• Gastrointestinal: Niega
• Genitourinario: Niega
• Nervioso/ mental: Niega
 Examen Físico de Ingreso
TA: 130/90mmhg FC: 91 lpm FR: 18rpm SatO2: 99% temp: 38° C

Se Valora Paciente en Regulares Condiciones Generales, afebril al tacto, hidratada,

normocefalo, Pupilas iscoricas, reactivas a la luz, Cuello: movil sin adenopatias
visibles, ni palapables, Torax: simetrico normoexpansible, murmullo vesicular
audible en ambos hemitorax sin agregads patologicos, Ruidos cardiacos presentes sin
soplos; Abdomen: Plano, Ruidos hidroaereos presentes, Blando, depresible, doloroso
a la palpacion en fosa iliaca derecha, Puño percusion bilateral positiva, puntos
ureterales superiores y medios negativos, inferiores no explorados, Genitales externos
normoconfigurados, se evidencia flujo vaginal tipo leucorrea de aspecto y coloracion
blanquecino en escasa cantidad, no fetido, Extremidades simetricas, sin edema
Neurologico: vigil, conciente en 3 planos
 Nota

25/10/2023 10:00am
Paciente la cual es valorada por facultativo privado donde sin previa toma de
paraclinicos es tratada de manera ambulatoria con los siguientes
medicamentos:

• Ciprofloxacina 500mg VO cada 12h por 5 dias

• Macrodantina 50 mg VO cada 12horas por 5 dias
• Vitamina C 500mg VO 1 diaria por 15 dias
• Buscapina 25mg 1gragea VO cada 8h sos dolor
• Acetaminofen 500mg VO sos fiebre
 Nota

30/10/2023
Paciente la cual es Revalorada por facultativo privado al persistir
sintomatologia clinica se indica:

• Nitrofurantoina 50 mg VO cada 8 horas por 5 dias

• Vitamina C 500mg VO 1 diaria por 30 dias
• Buscapina 25mg 1gragea VO cada 8h sos dolor
• Ibuprofeno 400mg VO cada 8h sos dolor
• Acetaminofen 500mg VO sos fiebre

• Se indica Ecosonograma abdominal con enfasis renal.

• Uroanalisis control
• Urocultivo y antibiograma
 Nota

10/11/2023
Paciente la cual por resultados de paraclinicos se indica:

• Cefixime 400mg VO OD por 5 dias

• Vitamina C 500mg VO 1 diaria por 30 dias
• Buscapina 25mg 1gragea VO cada 8h sos dolor
• Acetaminofen 500mg VO sos fiebre
• Gynomet crema aplicar 1 canula por 7 noches
• Fuconazol 200mg 1 tab VO cada 48h h por 3 dosis.

• Se indica nuevamente Urocultivo y antibiograma

• Valoracion por Ginecologia y toma de muestra para citologia.
 LABORATORIOS
30/10/2023 30/10/2023

HB: 12,9 GR UROANALISIS

HTO: 40% COLOR: AMARILLO CLARO
PLAQUETAS: 324.000 ASPECTO TURBIO
REACCION ACIDA
LEUCOCITOS: 8500 DENSIDAD 1010
NEUTROFILOS: 55% PH 6

ANALISIS QUIMICO NEGATIVO

GLICEMIA: 74 ANALISIS MICROSCOPICO
LEUCOCITOS 0-2xC
HEMATIES 0-1xC
CREAT 0,8 MG/DL RESTO NEGATIVO
UREA: 31
LABORATORIOS
07/11/2023

UROANALISIS
COLOR: AMARILLO
ASPECTO LIGERA TURBIDEZ
REACCION ACIDA
DENSIDAD 1030
PH 5

ANALISIS QUIMICO NEGATIVO

ANALISIS MICROSCOPICO
CELULAS EPITELIATES 8-12xC
LEUCOCITOS 10-12xC
HEMATIES 0-1xC
BLASTOCONIDIAS 16-18xC
FILAMENTOS DE MUSCINA ABUNDANTES
HIFAS 3-5xC
RESTO NEGATIVO
LABORATORIOS
• Paciente no se realiza urocultivo solo uroanalisis control

• 20/11/2023
• UROANALISIS
• COLOR: AMARILLO
• ASPECTO LIGERA TURBIDEZ
• REACCION ACIDA
• DENSIDAD 1025
• PH 6
• ANALISIS QUIMICO NEGATIVO
• ANALISIS MICROSCOPICO
• CELULAS EPITELIATES MODERADAS
• LEUCOCITOS 0-3xC
• HEMATIES 0-1xC
• BLASTOCONIDIAS 0-2xc
• FILAMENTOS DE MUSCINA ABUNDANTES
• HIFAS 0xC
• RESTO NEGATIVO
DISCUSION DEL CASO??
DIAGNOSTICOS:
• 1.- Infección del tracto urinario de etiologia fungica?
• 2. – Microlitiasis Renal Bilateral
 Nota operatoria

02/11/2023
Ultrasonido renal vesical
 Las infecciones por hongos del tracto urinario

Las especies del género Candida, la causa más común de estas infecciones, son comensales normales del
ser humano. La colonización por Candida difiere de la infección en que esta última produce una reacción
tisular.

La infección urinaria inferior por Candida suele producirse en pacientes con sonda urinaria,
especialmente después de una terapia con antibióticos, aunque las infecciones por Candida y por
bacterias con frecuencia se producen simultáneamente. C. albicans produce prostatitis con muy poca
frecuencia en pacientes con diabetes, por lo general después de una instrumentación.

La candidiasis renal suele diseminarse por vía hematógena, y en general se origina en el tracto
gastrointestinal. Es posible la infección ascendente, que se produce sobre todo en pacientes con tubos de
nefrostomía, otros dispositivos implantados en forma permanente, y tutores. Los pacientes con diabetes
y los inmunocomprometidos debido a un tumor, sida, quimioterapia o fármacos inmunosupresores
tienen un riesgo más alto. Una fuente importante de candidemia en estos pacientes hospitalizados con
alto riesgo es un catéter vascular permanente.

El trasplante renal aumenta el riesgo debido a la combinación de catéteres, tutores, antibióticos, pérdidas
anastomóticas, obstrucción y terapia de inmunosupresión.
Las complicaciones de la infección por Candida pueden incluir cistitis enfisematosa o pielonefritis y bolas
de hongos en la pelvis renal, el uréter o la vejiga. Pueden formarse bezoares en esta última. Puede
producirse obstrucción de las vías urinarias inferiores o superiores. , y formarse necrosis papilar y
abscesos perinefríticos.

Aunque la función renal en general disminuye, la insuficiencia renal grave es rara si no hay una
obstrucción posrenal.
 Síntomas y signos de infecciones urinarias por hongos

Entre las infecciones urinarias inferiores, la cistitis por Candida puede producir
polaquiuria, tenesmo vesical, disuria y dolor suprapúbico. La hematuria es
frecuente. Se ha observado neumaturia debida a cistitis enfisematosa en
pacientes con diabetes mal controlada. Las bolas fúngicas o los bezoares pueden
causar síntomas de obstrucción uretral.

La mayoría de los pacientes con candidiasis renal de diseminación

hematógena no presenta síntomas referidos a los riñones, pero puede
mostrar fiebre resistente a los antibióticos, candiduria y deterioro no
explicable de la función renal.

Con frecuencia, las bolas de hongos en el uréter y la pelvis renal causan

hematuria y obstrucción urinaria. En ocasiones, la necrosis papilar o
intrarrenal o los abscesos perinefríticos causan dolor, fiebre, hipertensión y
hematuria. Los pacientes pueden tener manifestaciones de candidiasis en
otros sitios (p. ej., sistema nervioso central, piel, ojos, hígado, bazo).
 Diagnóstico de las infecciones urinarias micóticas

• Urocultivo
• Evidencias de reacción tisular (en cistitis) o
pielonefritis

La infección urinaria por Candida se tiene en cuenta en pacientes con factores

predisponentes y síntomas que indiquen una infección urinaria, y en todos
aquellos con candidemia. Debe sospecharse la presencia de Candida en varones
con síntomas de uretritis sólo cuando todas las otras causas posibles han sido
descartadas.
El diagnóstico de Candida se establece a partir del cultivo, por lo general, de
orina. Se desconoce a qué nivel la candiduria refleja una verdadera infección
urinaria por Candida y no una mera colonización o contaminación. La
diferenciación entre la colonización por Candida y la infección requiere
evidencias de reacción tisular.
 Tratamiento de las infecciones urinarias micóticas

• Sólo para pacientes sintomáticos o de alto riesgo

• Fluconazol o, para los microorganismos resistentes, anfotericina B; a veces se
añade flucitosina
La colonización de las sondas por hongos no requiere tratamiento. La candiduria
asintomática raramente debe ser tratada. La candiduria debe tratarse en los
siguientes casos:
• Pacientes sintomáticos
• Pacientes neutropénicos
• Pacientes con aloinjertos renales
• Pacientes sometidos a manipulaciones urológicas

Las sondas de Foley y llos tutores deben retirarse siempre que sea posible. Para
la cistitis sintomática, el tratamiento se realiza con 200 mg de fluconazol por vía
oral 1 vez al día. Para la pielonefritis, se prefieren 200 a 400 mg de itraconazol
por vía oral 1 vez al día. En ambos casos, la terapia debe durar 2 semanas. Para
los hongos resistentes a fluconazol, se recomienda anfotericina B en dosis de 0,3
a 0,6 mg/kg por vía intravenosa 1 vez al día durante 2 semanas para la cistitis, y
0,5 a 0,7 mg/kg por vía intravenosa 1 vez al día durante 2 semanas para la
pielonefritis.
LITIASIS RENAL
 DEFINICIÓN

La formación de cálculos en las vías

urinarias.

es una afección en la cual hay existencia de

depósitos de minerales o sales dentro del
riñón o sistema colector.

Formados por saturación de la orina con

componentes insolubles.
 ETIOLOGÍA

La formación de cálculos renales es un proceso

complejo y multifactorial

Hábitos de estilo de vida y factores

dietéticos / nutricionales

Trastornos metabólicos

Trastornos hipercalcémicos

Composición de la orina

Predisposición genética / trastornos

hereditarios
 TIPOS DE LITIASIS

Litiasis cálcica

La hipercalciuria es la condición
Es la más frecuente de todas las
más importante que predispone
litiasis
a la nefrolitiasis cálcica

Las sales de calcio más litógenas

Los cálculos pueden ser únicos
son el oxalato de calcio y el
o recidivantes
fosfato de calcio
Manifestaciones clínicas

Asintomático Cólico nefrítico LRA

Se tornan sintomáticos cuando ingresan al

uréter

Cáliz renal/ pelvis renal:

dolor en fosa renal o espalda

24
Lue T. Smith y Tanagho. Urología general. 18 edición. Mc Graw Hill. 2015. Pág. 249-275.
Manifestaciones clínicas
Dolor
Uréter proximal

Dolor intenso en el ángulo

costovertebral
Irradia a región lumbar o fosa renal

25
Lue T. Smith y Tanagho. Urología general. 18 edición. Mc Graw Hill. 2015. Pág. 249-275.
Manifestaciones clínicas
Dolor Uréter medio

Dolor en el flanco
Irradiación en banda hacia la porción
anterior e inferior del abdomen

26

Lue T. Smith y Tanagho. Urología general. 18 edición. Mc Graw Hill. 2015. Pág. 249-275.
Manifestaciones clínicas
Dolor Uréter distal
Dolor en el flanco o en la porción baja
del abdomen
Irradia a testículos o labios mayores

Disuria
Polaquiuria
Tenesmo
Dolor suprapúbico

27

Lue T. Smith y Tanagho. Urología general. 18 edición. Mc Graw Hill. 2015. Pág. 249-275.
Manifestaciones clínicas
Otros síntomas:

Náusea

Vómito

Diaforesis

Fiebre

Hematuria macroscópica

28
Lue T. Smith y Tanagho. Urología general. 18 edición. Mc Graw Hill. 2015. Pág. 249-275.
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Cólico Nefrítico

Dolor de inicio súbito uni o bilateral, intenso,

localizado en fosa lumbar y angulo costo
vertebral que sigue el margen inferior de la 12ª
costilla y se irradia siguiendo el trayecto ureteral
antero-descendente hasta vejiga, escroto, labios
menores o cara interna del muslo. El paciente se
sujeta la fosa renal y busca una posición
antialgica imposible de encontrar

29

Nicolau, C. (2015). Manejo diagnóstico del cólico renal. 20 de Enero del 2017, de Elsevier
 EXPLORACIÓN FÍSICA

Cálculo en la porción superior del uréter 🡪 dolor se irradia al testículo

Cálculo en la porción media del uréter derecho 🡪 dolor se irradia al punto de McBurney

Cálculo en la porción media del uréter izquierdo 🡪 parecido a una diverticulitis.

Cálculo se acerca a la vejiga 🡪 inflamación y edema del orificio ureteral.

Aparecen síntomas de irritabilidad vesical (polaquiuria y tenesmo)

Cálculo en el trayecto lumbociático del uréter 🡪 dolor se irradia a la zona

inguinal. Si es más baja su localización: se irradia a cara interna de los
muslos, escroto o labios mayores (polaquiuria, tenesmo y disuria)

30
Nicolau, C. (2015). Manejo diagnóstico del cólico renal. 20 de Enero del 2017, de Elsevier
 PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS
Análisis de la composición de los cálculos:

 En todos los pacientes debe analizarse al menos un cálculo

 Los procedimientos analíticos de elección son:

Cristalografía de rayos X
Espectroscopia infrarroja

Cuando no se recuperan cálculos o material litiásico

 Características radiológicas de los cálculos

 Examen microscópico del sedimento urinario para detectar
cristales de estruvita o cistina
 pH de la orina: bajo en cálculos de ácido úrico y elevado en
cálculos infecciosos
 bacteriuria/urocultivo: productores de ureasa
Radiografía simple de
abdomen

 S:45-59%(Baja en cálculos <4mm)

 E:71-77%

 Calcio: Radiopacos
 Urea: Radiotransparentes

 90% cálculos son visibles

Ecografía:

 Calculos:Focos hiperecoicos con sombra acústica posterior

 Cálculos >4mm situados unión pielouretral o ureterovesical
 Litiasis Radiotransparentes
 Inconveniente: Trayecto uretral lumbar
 Evalúa grado de hidronefrosis
 PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS
Gold Estándar: TAC SIN CONTRASTE
 Alternativa rápida y sin contraste
 Sensibilidad y especificidad superiores al 95%
 Demostración de cálculos de ácido úrico y xantina(RADIOTRANSPARNTES)
 Capacidad de detectar diagnósticos alternativos
Gammagrafía:

• Evaluar el funcionamiento renal:

• Filtración glomerular.
• Excreción tubular.

• Evaluar la apariencia
de la corteza renal.
• Defectos de captación.
 TRATAMIENTO MEDICO:
 Aumento forzado de consumo de líquidos
 Restricción de sodio
 Bajar de peso
 Restricción de proteínas
 Mantenimiento de consumo de calcio moderado
 Evitar alimentos ricos en oxalato(espinaca, remolacha, chocolate, te)
 TRATAMIENTO DE LOS
PACIENTES CON CÓLICO
NEFRÍTICO
Analgesia

Pacientes con un episodio agudo de litiasis

Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

eficaz en los pacientes con cólicos

Diclofenaco
nefríticos agudos

 reduce el índice de resistencia en los pacientes con cólico nefrítico

 Tratamiento conservador del
colico renal
 Opioides:
• Petidina 50-100 mg IM o iv.
• Tramadol 100 mg iv. o IM
 Espasmolíticos del músculo liso ureteral:
Como suplemento de un opiáceo o AINE:
• drotaverina 40-80 mg IM, iv. o VO
• hioscina 20 mg iv., IM, VO o VR, también preparados con paracetamol o metamizol
• oxifenonio 5-10 mg VO; está disponible también un preparado compuesto: fenpiverina + metamizol + pitofenona
• papaverina VSc o IM 40-120 mg o lentamente iv. máx. 40 mg; VR supositorios que contienen extracto de hoja de belladona.
ATENCIÓN MÉDICA DE APOYO Y NO FARMACOLÓGICA

 La hidratación debe estar dirigida

en gran medida a reponer el
cólico renal agudo volumen en pacientes
deshidratados o que tienen una
creatinina sérica elevada; no se
recomienda la diuresis forzada
Recomendaciones dietéticas
adicionales basadas en la • oPiedras de calcio
Mantener la ingesta de al menos 1200 mg / día de calcio de los alimentos,
categorización del tipo de con una cantidad baja (2-3 g / día) de sodio en la dieta
Para los pacientes con cálculos de oxalato de calcio, apunte a una
ingesta dietética de oxalato de 40 a 50 mg / día
cálculo, antecedentes y pruebas •
Cálculos de cistina y ácido úrico
o

• Limite la proteína animal no láctea (0.8-1.4 mg / kg / día) y

aumente los alimentos ricos en álcalis (p. Ej., Frutas)
de laboratorio

Modificaciones del estilo de

• Aumentar la ingesta de líquidos a 2,5 a 3 L de agua por día, con el
vida para el tratamiento objetivo de un volumen de orina de 24 horas superior a 2,5 L
 Evite las bebidas carbonatadas
 Limite la ingesta diaria de sal a no más de 6 g
crónico  Mantener una ingesta normal de calcio de 700 a 1200 mg para
adultos y de 350 a 1000 mg por día para niños y jóvenes
(dependiendo de su edad)