HISTORIA CLÍNICA
DR. HUGO PILIADO PAEZ
HISTORIA CLINICA
• DEFINICION
• La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, el cual surge en el
contacto entre el equipo de salud y los usuarios
HISTORIA CLINICA
• Funciones
• Médico-legal:
• Es mas importante
• Gestión y administración: La historia clínica es el elemento
• fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de la instituciones sanitarias.
HISTORIA CLINICA
• Funciones
• Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden
realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas
patologías.
• Epidemiología
HISTORIA CLINICA
• REGULACIÓN LEGAL
• Cada nivel de atención tiene un formato
• Cada grupo etario también tienes su propio formato
• Dentro de cada establecimiento de salud también hay un formato para cada servicio
(Emergencia, consulta externa,
• sala de hospitalización)
HISTORIA CLINICA
• TIPOS DE HISTORIA CLINICA
• De EMERGENCIA
• De CONSULTORIO
• De HOSPITALIZACION
• Nota: debido a la situación de los pacientes que ingresan por emergencia la historia clínica es
dirigida y obvia algunos puntos innecesarios para el momento
• En consultorio también.
HISTORIA CLINICA
• HISTORIAS CLINICAS ESPECIALES
• De Medicina
• De ginecoobstetricia
• De pediatría
• De Cirugía
• De Traumatología
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• Anamnesis: Puede ser directa/indirecta/mixta.
• Datos de filiación
• Enfermedad actual
• Funciones biológicas
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• PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
• Antecedentes
• ◦Generales
• ◦Personales fisiológicos
• ◦Antecedentes ginecoobstetricos
• ◦Personales patológicos
• ◦ Familiares
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• PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
• Examen físico
• Diagnósticos
• ◦ Sindromicos
• ◦ etiológicos
• Plan de trabajo
• Evolución
HISTORIA CLÍNICA
• DATOS DE FILIACIÓN
• Nombre
• Edad (fecha de nacimiento)
• Sexo
• Lugar de nacimiento
• Religión
• Estado civil
• Grado de instrucción
• Persona responsable (parentesco)
HISTORIA CLÍNICA
• DATOS DE FILIACIÓN
• Forma de ingreso a la sala
• Fecha de ingreso al hospital
• Fecha de ingreso a la Sala
• Fecha de Historia Clínica
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• Nombre y Apellidos
• Edad:
• ◦ En la infancia: los trastornos gastrointestinales, enfermedades infecciosas
• ◦ En la pubertad: se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las funciones
sexuales
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• En la edad madura: trastornos nerviosos,
• enfermedades venéreas y del metabolismo.
• El cáncer es mas frecuente después de los 40 años, aunque puede aparecer desde edades
tempranas de la vida.
• ◦ En la vejez: la aterosclerosis y sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia
prostática
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• Sexo:
• ◦ En la mujer Así podemos señalar la mayor frecuencia, la histeria, la corea, la migraña, la
obesidad y la litiasis biliar.
• ◦ En el hombre son mucho mas usuales ciertas enfermedades como cardiovasculares
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• Ocupación:
• ◦ Los que trabajan de pie (estomatologos,dependientes): las varices de las extremidades
• inferiores en y la obesidad en las profesiones sedentarias.
• ◦ Las personas sometidas a grandes tensiones emocionales, citarse la frecuencia con que sufren
de infarto al miocardio.
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• Estado civil:
• Ofrece un interés diagnostico pues numerosas enfermedades infecto-contagiosas dependen del
continuo contacto entre las poblaciones de ambos sexos, especialmente en la mujer, cuyas
afecciones genitales dependen en un alto porcentaje de las relaciones sexuales , sobre todo las de
alto riesgo.
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• ENFERMEDAD ACTUAL
• Esta es la parte más importante de la historia clínica.
• En esta sección se precisa que le ha pasado al paciente.
• Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que el PACIENTE ha presentado
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ENFERMEDAD ACTUAL
• El relato es como se va narrando lo que a la persona le ha ocurrido, DETALLADA PERO
CONSCISA A LA VEZ.
• La información se ORDENA EN FORMA CRONOLOGICA.
• ◦ Por ejemplo, se usan términos como: “Hace 3 meses…”, “Hace tres días…”, “Hace dos días”,
“Anoche…”,
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• ENFERMEDAD ACTUAL
• Es importante que el relato este bien hilvanado y sea fácil de entender
• En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber
estado presente, no están.
• Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes
• ENFERMEDAD ACTUAL
• SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
• CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su presencia nos sirva para orientar nuestro criterio
diagnostico
• COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES:
• Los que sin tener la importancia de los anteriores, lo acompañan y sirven para fijar mas su
significado
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• ENFERMEDAD ACTUAL
• SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Los que se presentan invariablemente en
determinada enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su diagnostico.
• SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se encuentran en padecimientos que
sospechamos y con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar que existen tales padecimientos
• SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general se presentan en determinados
padecimientos y les son propios.
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• ENFERMEDAD ACTUAL
• SIGNOS PRONÓSTICOS: Los que encontramos en los padecimientos y nos orientan en
relación con el estado de gravedad del enfermo.
• SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos orientan para saber el origen del padecimiento.
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• ANTECEDENTES
• Antecedentes generales
• Antecedentes personales
• ◦ Antecedentes fisiológicos
• ◦ Antecedentes ginecoobstetricos.
• ◦ Antecedentes patológicos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
• ◦ Hábitos nocivos.
• ◦ Inmunizaciones.
• ◦ Alergias.
• Antecedentes familiares.
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• ANTECEDENTES GENERALES:
• Vivienda:
• Material: cartón, madera, adobe, ladrillos….
• Luz: eléctrica, vela, lámpara a gas…..
• Agua: potable intradomiciliaria o extradomiciliaria, de rio, acequia,
• drenaje:
• No de habitaciones: 1, 2, 3….
• No de personas que viven: 1, 2, 3, 5, 10…
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• ANTECEDENTE GENERALES
• Viajes recientes:
• .En que fecha?, .A donde?, .Cuanto
• tiempo?
• Ej 2000 Nicaragua , por tres meses
• 2004 Brasil , por 1 sem
• 2009 Cancún por 3 dias
• 2010 El Cairo, por 15 dias
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• ANTECEDENTES GENERALES
• Crianza de animales: tipo de animales y donde los cría.
• Ej.: 2 perros, viven dentro de la casa, duermen en el patio, 3 gatos en el interior de la casa .
• cría cuyos viven fuera de la casa.
• cría vacas viven en el campo
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• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLIOGICOS: PACIENTES PEDIATRICOS
• Parto: el paciente nació a termino o prematuro
• Lugar de parto: intradomiciliario o en hospital, clínica
• Tipo de parto: Eutocico (normal) o distócico (cesárea, circular de cordón, etc.)
• Control prenatal: si/ no. Si lo tuvo donde se controlo y cuantas veces
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• ANTECEDENTE PESRONALES NO PATOLOGICOS – PACIENTES PEDIATRICOS
• Lactancia: materna, o con formulas
• Hasta que edad lacto: Ablactación
• .A que edad hablo?
• .A que edad sostuvo la cabeza- se sentó- gateo o camino?
• Desarrollo sicomotriz. Pinza gruesa- pinza fina
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ANTECEDENTES GINECOLOGICOS.
• Menarquia: Edad de la primera menstruación espontanea (Lo habitual es que ocurra entre los 11
y 15 anos.
• Menopausia: Edad en que dejo de menstruar en forma natural . Ocurre entre
• los 45 y 55 anos, pero mas frecuentemente, cerca de los 50 años. O quirúrgica.
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• ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
• CARACTERISTICAS DEL CICLO MESTRUAL :
• Duración y cantidad de sangre.
• Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido su
experiencia, cuando aumenta o disminuye lo nota.
• También se puede precisar si presenta dolor.
• Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 , 28 o 30 dias. O irregular
• Fecha de la última menstruación (FUR= fecha de la ultima regla). Esta información puede ser importante:
• determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma demuestras para exámenes
hormonales
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ANTECEDENTES GINECOLOGICOS;
• Información sobre los embarazos
• Cuantos embarazos ocurrieron.
• Si fueron de termino o prematuros.
• Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
• Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
• Antecedentes de abortos (espontâneos o provocados).
• Numero de hijos vivos.
• G3P2C0A1
• corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
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• ANTECEDENTE GINEGOLOGICOS .
• Uso de métodos anticonceptivos. TIPO Y TIEMPO
• PROFILAXIS.
• Realización de Papanicolaou y/o mastografía
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• ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
• Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
• Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa
menos de 2.500 gramos.
• Aborto: expulsión del feto antes de las 22semanas (habitualmente presenta un peso menor de
500 gramos).
• Con los adelantos de la obstetricia, estos limites han ido cambiando.
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• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS :
• En esta parte se deben precisar las Enfermedades crónico degenerativas y generales, Cirugías y
Traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisaran
aquellas patologías que sean mas significativas.
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• ANTECEDENTES PERSONALES- HABITOS NOCIVOS :
• Ingesta de bebidas alcohólicas.
• ◦ Se debe identificar el licor, la concentración de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas.
• ◦ Cuando empezó y cuando termino si lo hizo
• ◦ Frecuencia de consumo
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• ANTECEDENTE PESRONALES – HABITOS NOCIVOS :
• Uso de drogas no legales (Drogas recreacionales): consumo de marihuana, cocaína, etc. Fecha
de inicio, frecuencia, forma de aplicación
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• ANTECEDENTES PERSONALES:
• ALERGIAS
• Medicamentos:
• ◦ describir el nombre del fármaco ◦ Ej. alergia a penicilina o alguno de sus derivados, AINES,
medios de contraste usados en radiología, etc.
• Alimentos.
• ◦ Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, huevo, leche, algunos
condimentos y aditivos.
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• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: ALERGIAS
• Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes humedos
cargados de antigenos de hongos, polvo de acaros, contaminación del aire con productos
químicos, etc.
• Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
• Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos
jabones, productos químicos, metales, látex y otros.
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• ANTECEDENTES PERSONALES: INMUNIZACIONES
• En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra
sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubeola, neumococos, y
eventualmente hepatitis A y B.
• Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus
influenza, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
