Diplomado en Emergencias Medicas

Trauma abdominal

Karen M. Torrez Cruz

Medico Intensivista
 Epidemiología
- El trauma abdominal esta presente en un 13 a 15% de los
accidentes fatales.

- El trauma cerrado representa el 65% del total de casos.

- El trauma abierto representa el 35% del total de casos:

o Heridas por arma blanca el 30%

o Heridas por proyectil de arma de fuego y esquirlas de

granadas de fragmentación el 70%.
En todo paciente que haya sufrido un trauma importante en
el torso por golpe directo, por desaceleración o que tenga
una herida penetrante en el torso, debe sospecharse una
lesión vascular o visceral, abdominal o pelviana hasta que
se pruebe lo contrario
 La demora en el reconocimiento de las lesiones
intraabdominales o pélvicas puede ocasionar la muerte
temprana por hemorragia o la muerte tardía por lesión visceral
 MECANISMOS DE TRAUMA

El trauma puede definirse en su concepto más sencillo

como el intercambio de energía entre un objeto externo
y un organismo, siendo la magnitud del daño tisular
proporcional a la cantidad de energía intercambiada
 Mecanismos de lesión

La comprensión del mecanismo de lesión facilita la identificación

temprana de potenciales lesiones . Esta información orienta sobre
que estudios pueden ser necesarios para la evaluación.

 Heridas corto punzantes

 Trauma por arma de fuego
 Trauma cerrado
 Clasificación

Trauma abdominal cerrado:

a. Desaceleración.
b. Compresión o aplastamiento.
c. Por explosión (onda expansiva).

Trauma abdominal abierto:

a. Por arma blanca: Punzo cortante (cuchillos) y
Otros: astas de toro, vidrio, astillas de
madera, varillas, etc.
b. Por arma de fuego: Baja velocidad y Alta
velocidad.
 Trauma abdominal cerrado

Órganos lesionados con mayor

 Hígado 35 – 45 %
 Intestino delgado 5 – 10 %
 Hematoma retroperitoneal 15 %
 Trauma penetrante

Lesiones por arma blanca:

 Hígado 40 %
 Intestino delgado 30 %
 Diafragma 20 %
 Colon 15 %

Heridas por arma de fuego:

 Intestino delgado 50%
 Colon 40 %
 Hígado 30 %
 Estructuras vasculares abdominales 25 %
 Las explosiones pueden causar lesiones a través de varios
mecanismos, incluyendo heridas penetrantes por fragmentos, y
lesiones contusas que ocurren cuando el paciente es lanzado o
golpeado.

Se debe considerar la posibilidad de mecanismos tanto

penetrantes como cerrados en estos casos.
La falla en la comprensión del mecanismo de lesión puede
derivar en un bajo índice de sospecha y en lesiones
inadvertidas tales como:

 Subestimación de la energía transferida al abdomen en el

trauma cerrado .

 Las lesiones viscerales y vasculares causadas por heridas

externas pequeñas de baja velocidad, sobre todo de
arma blanca y por fragmentos metálicos.

 Subestimación de la cantidad de energía transferida en

heridas de alta velocidad, que lleve a no advertir lesiones
tangenciales a la trayectoria del proyectil.
MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN
URGENCIAS
Revisión primaria (ABCDE)
Evaluación secundaria
 Clasificación del paciente y decisiones iniciales

Paciente agónico
Paciente inestable
Paciente estable
 Paciente agónico

 Si es penetrante, la sobrevida es superior a 14%.

 Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva

directamente a cirugía, la probabilidad de sobrevida
supera un 20%.

 Si el trauma es cerrado, la probabilidad de sobrevida es

inferior a 2%, mientras que si no se detectan signos de
vida en el trayecto, la probabilidad de sobrevida es casi de
cero.
 Paciente inestable

Se entiende por paciente inestable quien presenta alteración en

cualquiera de sus signos vitales:

* Pulso elevado por encima de 90 por minuto.

* Frecuencia respiratoria por encima de 32 o por debajo de 12.
* Tensión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg.

 Perdida hemática > 40 %

 Perdida hemática entre 20 – 40 %
 Perdida hemática < 20 %
 Paciente estable

Si el paciente tiene un trauma abdominal, pero ingresa estable, o se

estabiliza como resultado de este manejo inicial, entonces se realiza
una historia clínica más detallada, un examen cuidadoso y estudios
diagnósticos para determinar si existe o no indicación para realizar
una intervención quirúrgica.
 MANEJO INICIAL DEL TRAUMA ABDOMINAL
COMPLETAR
RECUPERA ESTUDIOS

ABC

SIGUE HIPOTENSO CIRUGIA

 Revisión secundaria
(AMPLIA)

Consiste en la evaluación sistemática, de pies a

cabeza, buscando lesiones o manifestaciones que
permitan sospecharlas. El resultado de este proceso
es la decisión de realizar exámenes o cirugía.

No se inicia la evaluación secundaria hasta no haber

completado la primaria, la reanimación y haber evaluado
la respuesta.
 Como reconocer si el shock se debe a una lesión
intraabdominal o pélvica

Historia (Anamnesis)

Colisión vehicular: Velocidad, piloto, ocupante, …

Lesiones por caída de nivel
Tiempo transcurrido de la lesión
Tipo de arma, …
 Como reconocer si el shock se debe a una lesión
intraabdominal o pélvica

Examen físico

Inspección
Auscultación
Percusión
palpación
Esto es seguido por la evaluación de la estabilidad pélvica, y por el
examen uretral, perineal, rectal, vaginal, y de los glúteos

La manipulación repetida de una pelvis fracturada puede agravar la

hemorragia
 Examen físico
Evaluación de la estabilidad pélvica
Examen Uretral, Perineal y Rectal
Examen vaginal
Examen glúteo
 Examen físico

El examen cuidadoso repetido es

probablemente la clave para el diagnóstico
temprano de la lesión intraabdominal.

Es esencial evaluar al paciente como un

todo y no distraerse con el hallazgo de
lesiones extraabdominales concomitantes.
 Examen físico

El examen físico, aunque es importante para guiar el

diagnóstico, no es 100% sensible y puede conducir a un
manejo inaceptable por retardo en el tratamiento, si no se
acompaña de exámenes complementarios y un
seguimiento clínico apropiado.
 Anexos al examen físico

Sonda nasogástrica
Sonda vesical
Otros estudios

Un solo examen físico o estudio complementario no deben disipar la

sospecha basada en el mecanismo de lesión.
Pueden ser necesarias evaluaciones repetidas u otros estudios
diagnósticos.
 Los pacientes con un estado hemodinámico alterado
requieren de una evaluación rápida: FAST o LPD

 Alteraciones de la conciencia
 Alteraciones de la sensibilidad

 Lesiones de estructuras adyacentes

como costillas bajas , pelvis,
columna lumbar

 Examen físico dudoso

 Pérdida de contacto prolongada con

el paciente : ejem: anestesias por
lesiones extraabdominales o
estudios radiológicos largos

 Signo del cinturón de

seguridad( contusión de la pared
abdominal) con sospecha de lesión
intestinal.
 Estudios de laboratorio
 Hemoglobina
 Hematocrito
 Hemograma
 Grupo sanguíneo y factor Rh
 Pruebas cruzadas
 Amilasas
 Radiografía en Trauma Abdominal
Rx AP de tórax (trauma multisistémico)

Sospecha de lesión toraco abdominal

Neumotórax
Hemotórax
Aire intra peritoneal
Aire retroperitoneal

Rx AP de pelvis
 Evaluación por ecografía Focalizada en
trauma (FAST)

Sensibilidad, especificidad y precisión comparada al Lavado

Peritoneal Diagnóstico.

Método rápido, no invasivo, preciso, económico y repetible.

Puede detectar una de las causas de hipotensión no hipovolémica : el

taponamiento cardiaco

Los factores que comprometen la utilidad de la ecografía son la

obesidad, presencia de aire subcutáneo y las cirugías abdominales
previas
 Lavado Peritoneal Diagnostico (LPD)

Es invasivo
Permite investigar posible lesión de víscera hueca
Sensibilidad de 98 %
Puede alterar significativamente evaluaciones ulteriores
Uso en TAP y TAC estable e inestable

Contraindicaciones relativas:
Obesidad mórbida cirrosis avanzada y coagulopatía previa

Prueba positiva si:

> 100,000 glóbulo rojos / mm3
> 500 leucocitos /mm3
Tinción positiva de Gram para bacterias
 Tomografia Axial Computarizada (TAC)

Requiere tiempo y debe usarse solo en pacientes

hemodinámicamente compensados.

Proporciona información sobre:

 Lesiones de órganos específicos y su extensión
 Puede diagnosticar lesiones de órganos
retroperitoneales y pelvianos

Algunas lesiones diafragmáticas, gastrointestinales y

pancreáticas pueden pasar inadvertidas
 Estudios con contraste

Uretrografía
Cistografía
Pielografía intravenosa
Estudios gastrointestinales con contraste

Lesiones aisladas de estructuras gastrointestinales

retroperitoneales (duodeno, colon ascendente y descendente ,
recto, conductos biliares y páncreas)pueden no dar signos
peritoneales y no ser detectadas por LPD
 Comparación entre LPD, FAST y TAC en evaluación de TAC

LPD FAST TAC

Ventajas Diagnostico temprano Diagnostico temprano Diagnostico mas especifico
Rapidez No invasivo de tipo de lesión
98 % de sensibilidad Rapidez 92 – 98 % de sensibilidad
Detecta lesión intestinal Repetible No invasiva
Transporte: No 86 – 97 % de sensibilidad
Transporte : No

Desventajas Invasivo Operador dependiente Costo y tiempo

Baja especificidad Distorsión por aire intestinal y Puede no percibir lesiones
Falla en la evaluación de lesiones enfisema subcutáneo de diafragma, intestino
de diafragma y retroperitoneo Falla en la evaluación de delgado y páncreas
lesiones de diafragma , intestino Requiere transportar al
delgado y páncreas paciente

Indicación Trauma cerrado – inestable Trauma cerrado - inestable Trauma cerrado – estable
Trauma penetrante Traumas penetrantes en
dorso y flancos

Las evaluaciones no deben demorar el traslado del paciente a centros mas complejos
decidido por lesiones graves ya identificadas
Laparoscopia diagnostica
 Laparotomia exploratoria

Trauma esplénico
Lesiones por PAF, indicación LE (98 % de lesión intrabdominal)
Lesiones por AB (30 % de posible lesión intraperitoneal)

Indicaciones para LE en TAP

 Pacientes con alteración hemodinámica

 Heridas por PAF con trayectoria transperitoneal
 Signos de irritación peritoneal
 Signos de penetración de la fascia

En heridas por PAF , las trayectorias supuestamente tangenciales pueden no

serlo. Las explosiones pueden causar lesión intraperitoneal sin que exista
penetración peritoneal
 Heridas toracoabdominales

 Exámenes físicos seriados

 Radiografías de tórax seriadas
 Toracoscopía
 Laparoscopía TAC (para heridas toracoabdominales
en el lado derecho)
 Trauma abdominal contuso

ABC

Examen físico, Rx tórax y pelvis

US
LPD
Hemoperitoneo
Microscópico Macroscópicamente + significativo
+o- (> 10 ml de sangre
aspirados)

Laparotomía

Sin hemoperitoneo

Considérense otros órganos del estado de choque

Algoritmo para la evaluacion hemodinamica del paciente inestable con TA contuso
Gracias…