Guía de práctica clínica

sobre el manejo del

paciente con dispepsia
PROF. DR. GUSTAVO PEPE
CATEDRA DE CLÍNICA MEDICA I
UHN°3 HOSPITAL CÓRDOBA
 Objetivos
•Definiciones
•Clasificación
•Causas
•Prevalencia
•Factores de riesgo
•Clínica
•Conductas
 Definición de dispepsia
No existe una definición unánimemente aceptada.
Forma parte de todas las definiciones.
Localización en la parte central del abdomen
superior
Atribuible al tracto GI superior
El dolor en hipocondrios no se considera
característico de la dispepsia.
 Algunas GPC hacen distinción
clara entre dispepsia y ERGE

Otras guías consideran que esta

distinción no es posible en la
práctica clínica
 Definición en esta Guía
Presencia en hemi-abdomen superior o
retro- esternal de:
Dolor, molestia, ardor, náuseas; también
vómito u otros.

Originado en el tracto GI superior

 Clasificación
Dispepsia no investigada:
Dispepsia en ausencia de estudio
diagnóstico
Dispepsia orgánica o de causa conocida:
Dispepsia en la que se ha detectado causa
razonable que justifique los síntomas.
Dispepsia funcional
 Criterios para dispepsia
funcional (Roma):
1. Síntomas que tienen su origen en la región gastroduodenal
2. Continuos o intermitentes – relacionados o no con la ingesta
3. Aparecido al menos 6 meses antes del diagnóstico y estar
activos durante al menos 3 meses.
4. Endoscopia normal y ausencia de infección por H. pylori
5. Exclusión de cualquier enfermedad orgánica que
justifique los síntomas
 Causas de dispepsia
A - Dispepsia funcional (> frecuente)
B - Dispepsia orgánica
Causas frecuentes:
- Úlcera péptica
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico

- Medicamentos: AINE, hierro, macrolidos, corticoides,

potasio, calcio y muchos otros.
 Causas poco frecuentes
- Cáncer de estómago o de esófago
- Diabetes mellitus con gastroparesia y/o dismotilidad gástrica
- Isquemia mesentérica crónica
- Cirugía gástrica
- Enf. Infiltrativa de estómago (Crohn, gastritis eosinofílica)
- Enfermedad celiaca
- Trastornos metabólicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo)
- Parasitosis intestinales
- Enfermedades sistémicas (enfer. tiroidea, enfer. tejido conectivo)
La litiasis biliar
NO se considera dispepsia.

La colecistectomía
Raramente mejora e incluso
empeora la dispepsia
 Prevalencia
Variable y depende de la definición utilizada.
“Dolor en el abdomen superior”
Prevalencia entre 7% y el 34%
“Síntomas gastrointestinales en abdomen
superior”
Prevalencia entre 23% y el 45%
 Prevalencia
Variable y depende de la definición utilizada.
“Dolor en el abdomen superior”
%
Prevalencia entre 7% y el 34%

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“Síntomas gastrointestinales en abdomen
superior”
Prevalencia entre 23% y el 45%
 La mayoría de la población
no consulta
y opta por la automedicación
 Del total de las dispepsias:

D. funcional: (60%).

D. orgánica:
Una revisión sistemática (9 estudios; 5.389 pacientes) estima:
Esofagitis (13,4%)
Úlcera péptica (8%)
Cáncer (2%)
Algunas endoscopias presentan más de una lesión
 Impacto económico y calidad de vida

Elevada prevalencia elevado costo:

Consumo de recursos sanitarios
Ausentismo laboral
Persistencia o recidivas  interfieren la
calidad de vida.
Buen pronóstico.
 Factores de riesgo
Sexo:
Algunos estudios: > frecuencia en mujeres; la mayoría
describen frecuencia similar en ambos sexos
Fármacos: AINES.
Estrés / ansiedad
Edad, tabaco e ingesta regular de alcohol
 “CLINICA”
Aproximación inicial al paciente
En general “el paciente decide qué síntomas
son relevantes” cuando consulta.
Si el paciente consulta  jerarquizar los
síntomas
Definir qué síntomas merecen atención y
cuáles no  es difícil.
 Es relevante preguntar sobre:
Estilos de vida
Tabaquismo, ingesta de alcohol, ejercicio físico

Fármacos
Antecedentes personales significativos
Antec. de úlcera péptica o de cirugía gástrica
Diagnóstico previo de infección por H. pylori.
Las características del dolor pueden dirigir
el diagnóstico diferencial
Cólico biliar
Dolor de origen pancreático.
Dolor relacionado el hábito intestinal (SII)
Valorar la presencia de “banderas
rojas” (síntomas de alarma)
 Síntomas y signos de ALARMA
“dispepsia no investigada”
Pérdida de peso significativa no intencionada
Vómitos intensos y recurrentes
Disfagia
Odinofagia
Signos de sangrado (anemia, hematemesis o melena)
Masa abdominal palpable
Ictericia
Linfadenopatías
 CONDUCT
AS
“DISPEPSIA NO INVESTIGADA”
 Estrategia inicial
Medidas higiénico-dietéticas

Alguna de las tres estrategias siguientes:

A. “Test and treat” (Dx y Tx de H. pylori)
B. Tratamiento empírico antisecretor
C. Realizar una VEDA.
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1) “Estrategias no invasivas” PREOCUPA
“Test and treat”
Tratamiento empírico antisecretor
Pueda retrasar el diagnóstico de una posible
neoplasia.
2) “Estrategia invasiva”: Las GPC recomiendan
utilizar “banderas rojas”
Para discernir a quienes hacer VEDA precoz
William Osler a principio del S.
XX decía a sus estudiantes de
medicina recién graduados que
“la medicina es la ciencia de la
incertidumbre y el arte de la
probabilidad”
 El riesgo de neoplasia aumenta con la edad

VEDA recomendada

Todos paciente que comienza con síntomas dispépticos

≥ 55 años
Punto de corte establecido según incidencia del cáncer
esófago-gástrico en la población
 Modificaciones en el estilo de vida y
medidas higiénico-dietéticas
Se recomienda:
Dejar de fumar
Reducir la ingesta de alcohol
Tratar el sobrepeso  alimentación saludable

Coadyuvantes al tratamiento específico (evidencia baja,

recomendación fuerte a favor).
Dieta: aunque hay pocas evidencias y solo en
base a estudios observacionales, es
aconsejable evitar café y alcohol, dejar de
fumar y evitar alimentos que causen
molestias o empeoren los síntomas (NICE,
2014; SIGN, 2003). Dietas ricas en trigo y
grasas empeoran con frecuencia los síntomas
de la dispepsia (Duncanson KR, 2018).
 A) Estrategia “test and treat”
Múltiples ensayos clínicos demuestran:

Prueba del aliento con urea

marcada con C13
Tiene fiabilidad alta, superior a otras
pruebas no invasivas
Hay evidencia que demuestra
que:

Erradicar H. pylori reduce

síntomas/consultas/costos
 No hay estudios que avalen
eficacia del tratamiento empírico
erradicador de H. pylori

No puede recomendarse.
 B) Tratamiento Empírico Anti-secretor

Mejora sintomatología en >80% de manera rápida.

Al suspender: recidiva al año cercana 100%

IBP son > eficaces que antiácidos y antag. de

receptores H2. Colaboración Cochrane (6 estudios)
Respecto a la dosis de IBP:
 Se recomienda dosis estándar:
 20mg para omeprazol
 30 para lansoprazol
 40 para pantoprazol.
 No existen datos para recomendar
dosis inferiores.
 C) Endoscopia inicial en la “dispepsia no
investigada”
La VEDA inicial no siempre está justificada.
“Tranquilizar al paciente” no hay estudios
que demuestren beneficio claro
Hay que tener en cuenta inconvenientes:
Problemas de accesibilidad
Costos
Invasivo
El Transito esofagogastroduodenal
< rendimiento diagnóstico
El pte recibe una dosis de
radiación no despreciable.
Estaría indicado en ptes que no
aceptan la endoscopia, aun bajo
sedación.
 Las condiciones óptimas de la
endoscopia precoz, incluyen:
Paciente sintomático
Sin Tx previo con antisecretores
 Pueden enmascarar el Dx endoscópico
Tomar biopsia para evaluar H. pylori
< de 55 años y sin “banderas rojas”
se recomienda:
“Test and treat” como primera
opción
Por delante del Tx. Antisecretor
empírico o VEDA
(evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
Helicobacter
Pylori
10-20% de los infectados desarrollarán úlcera
péptica en algún momento de su vida.
1% de estas úlceras => Hemorragia o
perforación.
Principal factor de riesgo para adenocarcinoma
y linfoma MALT gástricos
Actualmente la principal indicación de Tx. Para
H.P. es la dispepsia no investigada
Seguida de la úlcera péptica

Probablemente debido a que el uso

generalizado de los IBP ha disminuido el Dx
endoscópico de úlcera péptica.
 Diagnóstico de infección
por

Los métodos diagnósticos se dividen

Invasivos
No invasivos.
 Preparación para las pruebas diagnósticas
para H. pylori
Los IBP Sensibilidad de las pruebas: 30% de falsos (-).
 Deben suspenderse 2 semanas antes
El efecto de los anti-H2 es menor: 10% de falsos (-).
Los antiácidos no afectan los resultados.
 Pueden utilizarse para el control sintomático antes de una
prueba
Los antibióticos negativizan las pruebas diagnósticas
 Deben evitarse: 4 semanas previas a cualquier test.
 Métodos invasivos
Histologia de la biopsia:
En general dos o más biopsias antrales son suficientes
Test rápido de la ureasa
Se introduce una o más biopsias en un medio rico en
urea.
La ureasa de la bacteria libera amonio, aumenta del pH y
cambia el color del marcador de pH.
Demora de 60 min. a 1 dia según el test.
La exactitud Dx es ligeramente inferior a la histología
 Cultivo
Tiene baja sensibilidad
Ventaja: permite hacer antibiograma
Se realiza sólo en centros
especializados.
 Métodos no invasivos
Serología
Es rápida y barata. Ac [IgG] cHp
Sensibilidad y especificidad bajas.
Después de tratar la infección, los títulos siguen
altos por largo tiempo; no es útil para comprobar
erradicación
En general no se recomienda
Solo como alternativa al test del aliento, por razones
de disponibilidad
 Test del aliento con urea
marcada con C13
1) En ayunas, se administra ácido cítrico
(estimula la actividad ureasa).
2) Luego se administra urea marcada
con C13 o 14.
El C14 es radioactivo, y por ello no
puede ser empleado en niños o mujeres
embarazadas
No así el C13; pero, la tecnología para
determinarlo es bastante costosa
Es la técnica de elección:
Para Dx no invasivo
Control pos-Tx erradicador.
Detección del antígeno de H. pylori en heces
Permite Dx. rápido
Si se utiliza ELISA: fiabilidad buena pero < al
test del aliento.
Útil en poblaciones pediátrica / geriátrica
Limitación: rechazo a manejar muestras
fecales.
Tratamiento de Erradicación
Terapia triple clásica
IBP-claritromicina-amoxicilina x 10 a 14 días
En áreas con alta tasa de resistencia a claritromicina
Terapia cuádruple “concomitante” (IBP,
amoxicilina, claritromicina y metronidazol) o
Terapia cuádruple “clásica” (IBP, bismuto,
tetraciclina y metronidazol)
En alérgicos a la penicilina:
 IBP, claritromicina y metronidazol
 Dosis
DOSIS DOBLES DE IBP ANTIBIÓTICOS
60mg de Lansoprazol Amoxicilina: 1 gr c/12 hs
40mg de Omeprazol o Claritromicina: 500 mg c/12 hs
Esomeprazol Metronidazol: 500 mg c/12-8 hs
80 de Pantoprazol Tetraciclina: 500 mg c/6 hs
40mg de Rabeprazol ---------------------------------------------------
Administrados c/12 horas Subsalicilato de bismuto: 120 mg c/6h
“Dispepsia
Funcional”
 Es un diagnóstico por exclusión
El Consenso de Roma no aclara qué
exploraciones son necesarias:
Se considera que analítica y VEDA deben
ser normales.
También establece que debe excluirse o
eliminarse la infección por H. pylori
 Puede clasificarse en dos categorías
según criterios de Roma:
Síntomas inducidos por la comida
Síndrome de distrés posprandial
Predominio del dolor epigástrico
Síndrome del dolor epigástrico.
 Factores patogénicos de la dispepsia funcional
Mecanismos propuestos:
Función motora (fracaso de relajación del fundus tras la
ingesta, vaciado gástrico lento , hipomotilidad del antro,
alteración de motilidad intestinal)
Hipersensibilidad gástrica a la distensión y al
ácido.
Infecciones digestivas previas
“Respuesta general al estrés”
Cierta predisposición genética.
Es un motivo de consulta frecuente
Crónica, fluctuante
Puede afectar calidad de vida
El tratamiento debe considerar:
Tipo de síntomas
Deterioro de la calidad de vida
La relación médico-paciente es fundamental
 Tratamiento
Sintomático.
Empírico
La respuesta a placebo es elevada (hasta 60%)
Estudios sobre fármacos son de calidad limitada,
no concluyentes.
 Procinéticos:
Estimulan la contracción del musculo liso (mejoran
vaciamiento gástrico y tránsito intestinal).
Antidopaminérgicos (domperidona, metoclopramida,
cleboprida, levosulpirida, itopride)
Agonistas serotoninérgicos 5HT4 (cinitrapida).

Procinéticos Vs. placebo reducen la sintomatología de

forma significativa
 Sugerencias Terapéuticas
Predominio de dolor epigástrico:
 IBP (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
Predominio de plenitud posprandial:
 Procinéticos (evidencia baja, recomendación débil a favor).
No respuesta al Tx de primera línea?
 Combinar IBP (si es necesario a dosis dobles) + procinético
(evidencia muy baja recomendación débil a favor).
Fracaso de IBP + procinético:
 Considerar el uso de antidepresivos