HISTORIA
CLINICA
CARDIOLOGIA CLINICA
HISTORIA
CLINICA
HISTORIA CLINICA
DEFINICION
“ La historia clínica es la
narración dinámica, ordenada y
detallada de los acontecimientos
psicofísicos y sociales, pasados y
presentes, referidos a una persona,
que surgen de la anámnesis, examén
físico y de la elaboración intelectual
del médico y que permiten emitir un
diagnóstico de salud o enfermedad”.
Argente y Álvarez. “SEMIOLOGIA MEDICA : FISIOPATOLOGIA,
SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA”. 1RA ED 2006; CAP 6, PP 42-51.
HISTORIA CLINICA
DEFINICION
2.- Conversación con el paciente con un
“ propósito determinado”.
3.- Los objetivos principales en la
entrevista del paciente son : “ escuchar
y mejorar el bienestar del paciente
mediante una relación de confianza y
apoyo “
BATES Y COLS. “GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA CLINICA” CAP 3 11AVA EDICION
EDITORIAL WOLTERS KLUWER
HISTORIA CLINICA
DEFINICION
“ENTREVISTAR AL PACIENTE CONSTITUYE
UN ARTE Y UNA HABILIDAD QUE ADQUIERE
EL MEDICO”
BATES Y COLS. “GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA CLINICA”
CAP 3 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS KLUWER
HISTORIA CLINICA
DEFINICION
“SEGUIR LA PISTA DEL PACIENTE PARA
COMPRENDER LOS PENSAMIENTOS, IDEAS,
PREOCUPACIONES Y DEMANDAS, SIN
AÑADIR INFORMACIÓN ADICIONAL “
BATES Y COLS. “GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA CLINICA”
CAP 3 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS KLUWER
HISTORIA CLINICA
DEFINICION
“ESCUCHA AL PACIENTE”
“EL BUEN MEDICO, TRATA LA
ENFERMEDAD;
EL GRAN MEDICO, TRATA AL
PACIENTE
QUE SUFRE LA ENFERMEDAD
SIR WILLIAM OSLER
COFUNDADOR DEL JOHNS
HOPKINS 1893
BATES Y COLS. “GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA CLINICA”
CAP 3 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS KLUWER
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS (1)
1.- Fue instituida por Hipócrates (hace
25 siglos).
2.- Documento médico :
A.- Descripción de los hallazgos
semiológicos.
B.- Configuración de síndromes clínicos.
C.- Medidas diagnósticas y terapéuticas.
D.- Si es manuscrito: “Buen orden y
letra.” Argente y Álvarez. “SEMIOLOGIA MEDICA : FISIOPATOLOGIA,
SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA”. 1RA ED 2006; CAP 6, PP 42-51.
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS (2)
3.- Documento científico :
A.- Descripción de los hallazgos y las
manifestaciones evolutivas debe servir
para el mejor conocimiento de la
enfermedad.
4.- Documento humano :
A.- Refleja la relación establecida
entre el médico y el paciente.
Argente y Álvarez. “SEMIOLOGIA MEDICA : FISIOPATOLOGIA,
SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA”. 1RA ED 2006; CAP 6, PP 42-51.
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS (3)
5.- Documento administrativo :
A.- Brinda información estadística
sobre los pacientes hospitalizados Ej:
# pacientes hospitalizados, porcentaje
ocupación de camas de
hospitalización
6.- Documento ECONOMICO :
A.- Conjunto de medidas tomadas
tiene un costo , cancelado por
paciente, institución,
Argente obra
y Álvarez. “SEMIOLOGIA social.
MEDICA etc…
: FISIOPATOLOGIA,
SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA”. 1RA ED 2006; CAP 6, PP 42-51
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS (4)
7.- Documento LEGAL :
A.- Todos los datos consignados
pueden emplearse como testimonios
de la enfermedad y de las medidas
diagnósticas y terapeúticas , en el
sentido de su adecuación a las normas
de las buenas prácticas clínicas.
B.- Actitud del médico : “ALERTA”.
Argente y Álvarez. “SEMIOLOGIA MEDICA : FISIOPATOLOGIA,
SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA”. 1RA ED 2006; CAP 6, PP 42-51
HISTORIAS DE SALUD
1.- Si se trata de un paciente nuevo,
debera realizarse una anamnésis
completa.
2.- Cuando el paciente acude por una
molestia específica, puede realizarse
una historia clínica centrada en el
problema
BATES Y COLS “ GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA
CLINICA “ 3ER CAPITULO, 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS
KLUWER
HISTORIAS DE SALUD
3.- Si el paciente acude con un
problema de salud crónico, la
entrevista se centra el autocuidado del
paciente, la respuesta al tratamiento, su
capacidad funcional y calidad de vida.
BATES Y COLS “ GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA
CLINICA “ 3ER CAPITULO, 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS
KLUWER
HISTORIAS DE SALUD
4.- Médicos de asistencia primaria
programan visitas específicas para los
programas de mantenimiento de la
salud , que sirven para realizar
pruebas de detección , “ la historia
clínica está orientada a detectar problemas
de salud COMUNITARIOS”
BATES Y COLS “ GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA
CLINICA “ 3ER CAPITULO, 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS
KLUWER
HISTORIAS DE SALUD
5.- Un especialista puede requerir una
anámnesis más exhaustiva para evaluar un
problema con numerosas causas posibles.
BATES Y COLS “ GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA
CLINICA “ 3ER CAPITULO, 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS
KLUWER
HISTORIA CLINICA
ESTRUCTURA (1)
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
HISTORIA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
CLINICA
DIAGNOSTICOS
EVOLUCION DIARIA
EPICRISIS
HISTORIA CLINICA
ESTRUCTURA (2)
DATOS PERSONALES
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES
A.- FISIOLOGICOS
B.- PATOLOGICOS
C.- HABITOS Y DEL MEDIO
ANTECEDENTES FAMILIARES
HISTORIA CLINICA
ESTRUCTURA : ANAMNESIS (3)
1.- Indaga por medio de preguntas,
acerca de las características de la
enfermedad y antecedentes del
paciente.
2.- Una buena anamnésis es muy
importante en la historia clínica
(permite hacer el diagnóstico en 50%
de casos).
3. Reinterrogar al paciente y/o
interrogar a los familiares cercanos.
HISTORIA CLINICA
ESTRUCTURA : ANAMNESIS (4)
4.- El contenido de la anámnesis debe
ser útil para el conocimiento de la
enfermedad.
5.- El vocabulario “ médico – técnico”
no debe ser utilizado al interrogar al
paciente
5.- Sin embargo, para la redacción de
la historia clínica debe emplearse el
lenguaje médico.
Argente y Álvarez. “SEMIOLOGIA MEDICA : FISIOPATOLOGIA,
SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA”. 1RA ED 2006; CAP 6, PP 42-51
HISTORIA CLINICA
ESTRUCTURA : ANAMNESIS (5)
RECOMENDACIONES PARA LA
ELABORACION DE LA ANAMNESIS :
A.- SABER ESCUCHAR AL PACIENTE
B.- UTILIZAR EL TIEMPO NECESARIO
C.- MANTENER UN ORDEN Y
CRONOLOGIA : TECNICAS “ ALICIE”
D.- USO CORRECTO TERMINOLOGIA
MEDICA.
E.- “ Más medicina, no es mejor
medicina”
“TECNICAS PARA UNA
HABIL ENTREVISTA”
1.- Escucha atenta
2.- Respuestas empáticas
3.- Interrogatorio dirigido
4.- Comunicación no – verbal
5.- Validación.
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CLINICA “ 3ER CAPITULO, 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS
KLUWER
“TECNICAS PARA UNA
HABIL ENTREVISTA”
6.- Tranquilización.
7.- Colaboración
8.- Resumen
9.- Transiciones
10.- Empoderamiento del
paciente.
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CLINICA “ 3ER CAPITULO, 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS
KLUWER
“ESCUCHA ATENTA”
1.- El hábito de la “ escucha atenta” es
la base de todas las técnicas de
entrevista.
2.- Se presta verdaderamente atención
a lo que dice el paciente.
3.- Se percibe el estado emocional del
paciente, y recurre a claves verbales y
no verbales para ampliar el relato.
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CLINICA “ 3ER CAPITULO, 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS
KLUWER
“ESCUCHA ATENTA”
4.- Requiere practica .
5.- Es fácil desviar el pensamiento
hacia la siguiente pregunta o posibles
diagnosticos, seria mas provechoso
que se concentrará en escuchar.
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CLINICA “ 3ER CAPITULO, 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS
KLUWER
“RESPUESTAS
EMPATICAS”
1.- Empatía = Capacidad del médico
para identificarse con el paciente y
sentir su dolor como si fuera propio.
2.- Para expresar empatía primero se
debe identificar los sentimientos del
paciente.
3.- Sacar a la luz el contenido
emocional.
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CLINICA “ 3ER CAPITULO, 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS
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“RESPUESTAS
EMPATICAS”
4.- Utilizar preguntas como :
¿ Cómo se siente con esto ?
¿ Parece que eso le preocupa ?
¿ Puede contarme algo más?
BATES Y COLS “ GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA
CLINICA “ 3ER CAPITULO, 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS
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“INTERROGATORIO
DIRIGIDO”
1.-Facilitar una total comunicación en
términos del paciente, y sin interrupciones.
2.- Puede ser de ayuda a evitar preguntas
que condicionen el flujo de las ideas de los
pacientes o que incluso lo detengan.
3.- Objetivo : Asimilar el relato del paciente.
BATES Y COLS “ GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA
CLINICA “ 3ER CAPITULO, 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS
KLUWER
“TIPOS DE
INTERROGATORIO
DIRIGIDO”
1.- Pasar de preguntas abiertas a otra
dirigidas.
2.- Realizar un interrogatorio que
contenga una respuesta gradual
3.- Formular preguntas en serie, una
cada vez.
BATES Y COLS “ GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA
CLINICA “ 3ER CAPITULO, 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS
KLUWER
“TIPOS DE
INTERROGATORIO
DIRIGIDO”
4.- Ofrecer varias respuestas a una
pregunta.
5.- Aclarar que quiere decir el paciente
6.- Hacer señas de asentimiento.
7.- Repetir las palabras del paciente.
BATES Y COLS “ GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA
CLINICA “ 3ER CAPITULO, 11AVA EDICION EDITORIAL WOLTERS
KLUWER
ANAMNESIS : DATOS GENERALES
Y MOTIVO CONSULTA (1)
1.- Datos de Identificación : Nombre,
edad, sexo, estado civil, lugar de
nacimiento y residencia , ocupación
(Ej Neumoconiosis : Mineros, Agudeza
visual : Bordadoras.) , domicilio.
2.-Motivo de Consulta / Internamiento
A.- Orientación hacia el órgano y/o
aparato afectado y evolutividad.
B.- Seguir una cronología por sintoma
Argente y Álvarez. “SEMIOLOGIA MEDICA : FISIOPATOLOGIA,
SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA”. 1RA ED 2006; CAP 6, PP 42-51
ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL (1)
3.- Recordar : “Los síntomas que el
paciente refiere como queja principal
no siempre coinciden con el motivo de
internamiento “
4.- El enfermo debe “ exponer
libremente los acontecimientos tal
como los ha vivido, luego se
desarrollara un interrogatorio dirigido.
Cuando empezó a sentirse enfermo ? A qué atribuye su enfermedad ?
Cómo empezó la enfermedad ? Qué precedió a la enfermedad ?
Con qué síntomas se presentó ? Tuvo valoraciones médicas previas.
Cómo evolucionaron los síntomas ? Exámenes complementarios previos
Es la primera vez qué se presentan ? Diagnósticos previos.
Tuvo algo parecido antes ? Terapéutica previa recibida.
ANAMNESIS : ANTECEDENTES
PERSONALES FISIOLOGICOS
1.- NACIMIENTO :
A.- Parto normal o patológico.
B.- Peso al nacer.
C.- Valoración : Test Apgar , Test Silverman.
2.- CRECIMIENTO Y MADURACION :
A.- Tipo de lactancia, lenguaje, marcha
3.- MUJER : Edad de la menarca, ritmo
menstrual, fecha de la última menstruación,
comienzo relaciones sexuales, embarazo,
partos, lactancia , etc …
ANAMNESIS : ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLOGICOS
1.- ENFERMEDADES DE INFANCIA :
A.- Parotiditis : Daño pancreático y
desarrollo diabetes insulino –dependiente
B.- Sarampión : Bronquiectasias.
C.- Rubéola : Malformaciones congénitas.
D.- Antecedente : Meningitis, convulsión,
fiebre reumática.
Argente y Álvarez. “SEMIOLOGIA MEDICA : FISIOPATOLOGIA,
SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA”. 1RA ED 2006; CAP 6, PP 42-51
ANAMNESIS : ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLOGICOS
2.- ENFERMEDADES.-
A.- Sugiere revisar sintomas y signos
por apáratos y sistemas : Respiratorio,
cardiovascular, gastrointestinal, nefro-
urológico, endocrino – metabólico,
inmuno- hematológico, nervioso,
ginecológico.
3.- ALERGIAS : Asma bronquial,
intolerancia a fármacos.
ANAMNESIS : HABITOS
1.- ALIMENTACIÓN : Tipo, calidad,
cantidad y horario de las comidas.
2.- INTOLERANCIA ALIMENTARIA :
A.-Alimentos “ colecisto - quinéticos” :
Dolor abdominal en patología vesicular.
B.-Alimento “condimentado y/o azucarado
: Mal tolerado enfermedad ácido-péptica.
3.- APETITO : Hiporexia : Neoplasias y/o
infecciones. Hiperorexia : Diabetes
mellitus, hipertiroidismo.
ANAMNESIS : HABITOS
4.- CATARSIS INTESTINAL :
A.- Normal : Deposición de materia
fecal 1 -2 veces/d o 1 vez/2 dias.
B.- Modificación en el ritmo de
evacuaciones : Carcinoma de colón.
C.- Coloración de las evacuaciones .
Melena : “heces negras oscuras”
(STDA) . Acolia : “Heces color blanco”
(sindrome coledociano).
ANAMNESIS : HABITOS
5.- URESIS :
A.- Normal : 1 – 1.5 lts. / día.
B.- Alteración cantidad de la orina :
poliuria > 3 lts / d, oliguria <0.5 lts/ d.
POLAQUIURIA : Mayor frecuencia de
las micciones.
HEMATURIA : Sangre en orina.
DISURIA : Dolor durante la micción.
INCONTINENCIA URINARIA :
Incapacidad para retener orina.
ANAMNESIS : HABITOS
6.- SUEÑO :
A.- Normal: Sueño nocturno de 8 hrs;
varia de acuerdo a edad, ocupación.etc
B.- Hipersomnia : Diabetes, uremia.
7.- INGESTA BEBIDAS ALCOHOLICAS:
A.- Alcoholismo : Toxicidad digestiva y
neurológica. 1 gr alcohol = 7 calorías.
Argente y Álvarez. “SEMIOLOGIA MEDICA : FISIOPATOLOGIA,
SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA”. 1RA ED 2006; CAP 6, PP 42-51
ANAMNESIS : HABITOS
8.- Ingesta de infusiones : Ingesta café :
Taquicardia, gastritis.
9.- Tabaquismo : 17 veces más riesgo
para cáncer de pulmón.
10.-Consumo de drogas : Riesgo alto
para SIDA y hepatitis B.
11.-Uso de medicamentos :
Analgésicos : STDA; Tranquilizantes :
Trastornos de personalidad. Laxantes :
intestinales funcionales y orgánicos.
12.-Actividad sexual.
13.-Actividad física realizada.
EXAMEN FISICO (2)
4.- Exploración física : Inspección,
palpación, percusión y auscultación.
5.- IMPRESIÓN GENERAL :
A.- Estado de Conciencia, orientación
temporo -espacial. Actitud y postura
(“ortopnea”). Decúbito ( dorsal,
ventral, lateral) activo ( movilidad del
paciente) o pasivo (impedimento para
la movilización).
Argente y Álvarez. “SEMIOLOGIA MEDICA : FISIOPATOLOGIA,
SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA”. 1RA ED 2006; CAP 6, PP 42-51
GRACIAS
