AMENORREA
STEVE PERCY CANCHARI VILLAR
MEDICO GINECÓLOGO OBSTETRA
CONCEPTO
La amenorrea (ausencia de menstruación) puede ser una afección transitoria, intermitente o
permanente que resulta de una disfunción del hipotálamo, la hipófisis, los ovarios, el útero o la
vagina.
se clasifica como :
primaria (ausencia de menarquia a los 15 años o más) secundaria (ausencia de menstruación
durante más de tres meses en niñas o mujeres que previamente tuvieron ciclos menstruales
regulares o seis meses en niñas o mujeres que tuvieron menstruaciones irregulares).
AMENORREA PRIMARIA
La amenorrea primaria se define como la ausencia de menstruación a los 15 años en presencia de
un crecimiento normal y características sexuales secundarias. Sin embargo, a la edad de 13 años,
si no ha ocurrido la menstruación y hay una ausencia completa de características sexuales
secundarias, como el desarrollo de los senos, también debe comenzar la evaluación de
amenorrea primaria.
La amenorrea primaria suele ser el resultado de una anomalía genética o anatómica.
CAUSAS
Disgenesia gonadal, incluido el síndrome de Turner: 43 por ciento.
Agenesia mülleriana (ausencia de vagina, a veces con ausencia de útero) – 15 por ciento.
Retraso fisiológico de la pubertad (retraso constitucional de la pubertad, enfermedad
sistémica crónica, enfermedad aguda) – 14 por ciento.
Síndrome de ovario poliquístico (SOP) – 7 por ciento.
Deficiencia aislada de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH): 5 por ciento.
Tabique vaginal transverso: 3 por ciento.
Pérdida de peso/anorexia nerviosa – 2 por ciento.
Hipopituitarismo – 2 por ciento.
Las etiologías menos comunes (≤1 por ciento cada una) incluyeron:
Himen imperforado.
Síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos, hiperprolactinemia/prolactinoma.
Otros tumores pituitarios.
Hiperplasia suprarrenal congénita.
Hipotiroidismo.
Defectos del Sistema nervioso central, craneofaringioma y enfermedad de Cushing.
ENFOQUE INICIAL :
La amenorrea primaria se evalúa de manera más eficiente al centrarse en la presencia o ausencia
de desarrollo mamario (un marcador de la acción de los estrógenos y, por lo tanto, de la función
del ovario), la presencia o ausencia del útero (según lo determinado por ecografía, o en casos más
complejos). casos por imágenes de resonancia magnética [MRI]), y el nivel de la hormona
estimulante del folículo (FSH).
HISTORIA
Aunque hay varias causas únicas de amenorrea primaria, todas las causas de amenorrea
secundaria también pueden causar enfermedad primaria.
Ha completado otras etapas de la pubertad, incluido un crecimiento acelerado, desarrollo de
vello púbico y axilar, glándulas sudoríparas apocrinas y desarrollo de los senos?
¿Hay antecedentes familiares de pubertad retrasada o ausente ?
¿Cuál es la altura de la mujer en relación con los miembros de la familia? La baja estatura
puede indicar síndrome de Turner o deficiencia de la hormona del crecimiento debido a una
enfermedad hipotálamo-pituitaria.
¿Fue normal la salud neonatal e infantil? La crisis neonatal sugiere hiperplasia suprarrenal
congénita.
¿Hay algún síntoma de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo) o virilización? La presencia de
acné o hirsutismo es compatible con un diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico,
mientras que la virilización sugiere un exceso de andrógenos más grave, debido a un tumor
ovárico o suprarrenal secretor de andrógenos, o deficiencia de 5-alfa-reductasa.
¿Ha habido estrés; cambio de peso, dieta o hábitos de ejercicio; o enfermedad que podría
resultar en amenorrea hipotalámica?
¿Está tomando algún medicamento que pueda causar o estar asociado con la amenorrea? El
medicamento puede tomarse para una enfermedad sistémica que en sí misma puede causar
amenorrea hipotalámica (p. ej., sarcoidosis).
¿Tiene galactorrea, lo que sugeriría un exceso de prolactina? Esto podría ser causado por una
enfermedad hipotalámica o pituitaria o por fármacos, como la metoclopramida y los
fármacos antipsicóticos.
¿Hay síntomas de otra enfermedad hipotálamo-hipofisaria, incluidos dolores de cabeza,
defectos del campo visual, fatiga o poliuria y polidipsia?
EXAMEN FÍSICO
El paso más importante en la evaluación es determinar mediante examen físico (o ultrasonografía
o resonancia magnética si es necesario) si hay útero.
Además, la vagina y el cuello uterino deben examinarse en busca de anomalías anatómicas.
Las anomalías anatómicas que pueden causar amenorrea primaria incluyen himen intacto,
tabique vaginal transverso o agenesia vaginal, también conocida como agenesia mülleriana o
síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), que se refiere a la ausencia congénita de
la vagina con desarrollo uterino variable .
Suele acompañarse de agenesia cervical y uterina; sin embargo, del 7 al 10 por ciento de las
mujeres tienen un útero normal pero obstruido o rudimentario con endometrio funcional.
Desarrollo mamario, evaluado por la estadificación de Tanner.
Crecimiento, incluidos la altura, el peso y la extensión de los brazos (la extensión normal de
los brazos para adultos está dentro de los 5 cm de altura) y la tabla de crecimiento.
Hallazgos cutáneos como hirsutismo, acné, estrías, aumento de la pigmentación y vitíligo.
Características físicas del síndrome de Turner, como nacimiento del cabello bajo, cuello
palmeado, tórax en escudo y pezones muy separados. La presión arterial debe medirse en
ambos brazos si se sospecha síndrome de Turner porque se asocia con una mayor incidencia
de coartación de la aorta.
Se debe realizar un examen genital cuidadoso para determinar el tamaño del clítoris, el
desarrollo del vello púbico, la integridad del himen, la longitud vaginal y la presencia de
cuello uterino, útero y ovarios.
Ecografía pélvica
Pruebas de laboratorio iniciales : bhcg, fsh, prolactina , tsh
AMENORREA SECUNDARIA
Ausencia de menstruación durante más de tres meses
en niñas o mujeres que previamente tuvieron ciclos
menstruales regulares o seis meses en niñas o
mujeres que tuvieron menstruaciones irregulares.
ENFOQUE DE LA EVALUACIÓN
Una vez que se ha descartado el embarazo, un enfoque lógico para las mujeres con amenorrea
primaria o secundaria es considerar trastornos basados en los niveles de control del ciclo
menstrual: hipotálamo, hipófisis, ovario y útero.
Determinar el sitio del defecto es importante porque determina el régimen terapéutico
apropiado. Si bien es probable que las causas más comunes de amenorrea secundaria sean la
amenorrea hipotalámica funcional o el síndrome de ovario poliquístico (SOP), se deben descartar
los trastornos con una causa anatómica o patológica.
HISTORIA
¿Ha habido estrés, cambios en el peso, la dieta o los hábitos de ejercicio, o hay un trastorno
alimentario o una enfermedad (que podría provocar una amenorrea hipotalámica funcional)
¿La mujer está tomando algún medicamento que pueda causar o estar asociado con la amenorrea? El
medicamento se puede tomar para una enfermedad sistémica que en sí misma puede causar
amenorrea hipotalámica. Los anticonceptivos orales recién iniciados o descontinuados pueden estar
asociados con varios meses de amenorrea, al igual que los medicamentos androgénicos como el
danazol o una progestina en dosis altas.
¿Hay hirsutismo, acné y antecedentes de menstruaciones irregulares (sugestivas de
hiperandrogenismo)?
¿Hay síntomas de enfermedad hipotálamo-hipofisaria, incluidos dolores de cabeza, defectos del
campo visual, fatiga o poliuria y polidipsia?
¿Hay algún síntoma de deficiencia de estrógeno, incluidos sofocos, sequedad vaginal, falta de sueño
o disminución de la libido? Estos síntomas pueden ser prominentes con insuficiencia ovárica primaria
(POI). Por el contrario, las mujeres con amenorrea hipotalámica no suelen tener estos síntomas, a
pesar de la presencia de concentraciones séricas de estradiol (E2) igualmente bajas.
¿El paciente ha tenido galactorrea, lo que sugiere hiperprolactinemia?
¿Hay antecedentes de catástrofe obstétrica, sangrado intenso, dilatación y legrado, o endometritis u
otra infección que podría haber causado cicatrización del revestimiento endometrial (síndrome de
Asherman)?
EXAMEN FÍSICO :
El examen en mujeres con amenorrea secundaria debe incluir medidas de altura y peso.
Se observa un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m 2 en el 50 por ciento o más de las
mujeres con SOP, según la población estudiada.
Las mujeres con un IMC inferior a 18,5 kg/m 2 pueden tener amenorrea hipotalámica funcional
debido a un trastorno alimentario, ejercicio extenuante o una enfermedad sistémica asociada con
la pérdida de peso.
El paciente también debe ser examinado en busca de hirsutismo, acné, estrías, acantosis
nigricans, vitíligo y fácil formación de hematomas.
Deben examinarse las mamas en busca de evidencia de galactorrea, y un examen vulvovaginal
debe buscar signos de deficiencia de estrógeno.
La inflamación de la glándula parótida y/o la erosión del esmalte dental sugerirían un trastorno
alimentario
EXÁMENES DE LABORATORIO
La evaluación de laboratorio inicial (después de descartar el embarazo) para mujeres con
amenorrea secundaria debe incluir:
Hormona estimulante del folículo (FSH) para detectar POI.
PRL sérica.
hormona estimulante de la tiroides (TSH), hiperprolactinemia y enfermedad tiroidea.
TRATAMIENTO
las metas generales del manejo en mujeres con amenorrea secundaria incluyen:
Corregir la patología subyacente, si es posible.
Ayudar a la mujer a lograr la fertilidad, si así lo desea.
Prevención de complicaciones del proceso de la enfermedad (p. ej., reemplazo de estrógenos para
prevenir la osteoporosis)
AMENORREA HIPOTALÁMICA
Cambios en el estilo de vida : para muchas mujeres atléticas, explicar la necesidad de una
ingesta calórica adecuada para igualar el gasto de energía a veces da como resultado un
aumento de la ingesta calórica o una reducción del ejercicio, seguido de la reanudación de la
menstruación. Sin embargo, muchas mujeres son reacias a modificar sus comportamientos.
Las mujeres no atléticas que tienen bajo peso o que parecen tener deficiencias nutricionales
deben recibir asesoramiento nutricional y pueden derivarse a un equipo multidisciplinario
que se especialice en la evaluación y el tratamiento de personas con trastornos alimentarios.
Terapia conductual cognitiva : la terapia conductual cognitiva (TCC) puede ser eficaz para
restaurar los ciclos ovulatorios en algunas mujeres.
Manejo de la baja densidad ósea : el efecto de la terapia con estrógenos en los huesos.
Hiperprolactinemia : el tratamiento de mujeres con amenorrea debida a
hiperprolactinemia depende de la causa de la hiperprolactinemia y de los objetivos de la
paciente.
Insuficiencia ovárica primaria (insuficiencia ovárica prematura) : las mujeres con
insuficiencia ovárica primaria (POI) deben recibir terapia de estrógeno para prevenir la
pérdida ósea.
Adherencias intrauterinas : la terapia del síndrome de Asherman (adherencias
intrauterinas) consiste en la lisis histeroscópica de las adherencias seguida de un ciclo de
tratamiento con estrógenos para estimular la regeneración del tejido endometrial .
Síndrome de ovario poliquístico : el tratamiento del hiperandrogenismo está dirigido a
lograr el objetivo de la mujer (p. ej., alivio del hirsutismo, reanudación de la menstruación,
fertilidad) y prevenir las consecuencias a largo plazo del síndrome de ovario poliquístico
(SOP), como hiperplasia endometrial, obesidad y desordenes metabólicos.
Enfermedad de la tiroides
GRACIAS
